Introduction
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV), incluant la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP), représente une complication potentiellement grave en obstétrique. La grossesse et la période post-partum sont associées à un risque accru de MTEV. Cet article détaille les recommandations actuelles pour la prévention de la MTEV post-partum, en tenant compte des facteurs de risque et des stratégies prophylactiques disponibles.
Incidence de la MTEV en Obstétrique
L'incidence de la MTEV en obstétrique est de 5 à 10 décès maternels par an (6 à 12/1 000 000 naissances) liés à une embolie pulmonaire. L'incidence globale de la MTEV en obstétrique semble avoir diminué au cours des dernières décennies, avec des études récentes suggérant une incidence inférieure ou égale à 1/1 000. Les TVP surviennent plutôt en pré-partum, tandis que la période du post-partum est plutôt associée à la survenue d’embolie pulmonaire.
Facteurs de Risque de MTEV Post-Partum
Facteurs Individuels Antérieurs à la Grossesse
Plusieurs facteurs de risque cliniques ou biologiques peuvent aggraver le risque de MTEV.
- Antécédents personnels de MTEV: augmentent le risque de récidive.
- Antécédents familiaux de MTEV: augmenteraient le risque.
- Thrombophilie constitutionnelle ou acquise:
- Syndrome des anticorps antiphospholipides (SAPL) : risque relatif élevé de MTEV maternelle.
- Déficit en antithrombine.
Facteurs Liés à la Grossesse et à l'Accouchement
- Césarienne: multiplie le risque de survenue de MTEV par un facteur de 2 à 5.
- Grossesses multiples.
- Pré-éclampsie.
- Hémorragie/anémie et transfusion.
Évaluation du Risque Thromboembolique
L'évaluation du risque thromboembolique est essentielle pour déterminer la nécessité d'une prophylaxie. La stratification du risque est basée sur les facteurs de risque individuels et liés à la grossesse.
Catégories de Risque
- Risque faible: Pas de facteurs de risque majeurs.
- Risque modéré: Présence de facteurs de risque mineurs ou d'antécédents familiaux de MTEV.
- Risque élevé: Antécédents personnels de MTEV, thrombophilie sévère (déficit en antithrombine, SAPL).
Stratégies de Prévention de la MTEV Post-Partum
Moyens Mécaniques
- Bas de contention: peuvent être employés seuls dans les groupes à risque faible et en association en cas de risque plus élevé.
Traitement Anticoagulant
- Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM): sont le traitement de choix pour la prophylaxie et le traitement de la MTEV en obstétrique.
- Posologie: doit être adaptée au poids et/ou à l’activité anti-Xa.
- Durée: variable en fonction du niveau de risque.
- Anti-vitamine K (AVK): passent la barrière placentaire et produisent une embryopathie typique lorsqu’ils sont administrés entre 6 et 12 semaines d’aménorrhée.
- Fondaparinux et ximélagatran: il n’existe aucune étude clinique ayant documenté l’emploi de ces molécules en obstétrique.
Recommandations Prophylactiques
Les recommandations prophylactiques varient en fonction du niveau de risque :
Lire aussi: Soulager les coliques de bébé
- Risque faible: Pas de traitement anticoagulant systématique en post-partum.
- Risque modéré: Traitement préventif par HBPM à dose forte (énoxaparine 4 000 UI/j ou daltéparine 5 000 UI/j) pendant 6 à 8 semaines.
- Risque élevé: HBPM à dose prophylactique forte (enoxaparine 4000 UI/j ou dalteparine 5000 UI/J) pendant 6 à 8 semaines.
Diagnostic de la Thrombose Veineuse Post-Partum
Suspicion Clinique
Une thrombose veineuse profonde sera suspectée devant un tableau clinique évocateur incluant gonflement, rougeur et température accrue d’un membre inférieur. L’embolie pulmonaire sera suspectée devant un tableau de dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, hémoptysie et tachycardie.
Examens Diagnostiques
- Échodoppler veineux: examen de première intention pour confirmer ou infirmer le diagnostic de TVP.
- D-dimères: L’apport des D- Dimères est peu contributif en péripartum vu leur élévation physiologique dans ce contexte.
- Angioscanner pulmonaire: examen le plus performant pour le diagnostic d’EP.
- Scintigraphie ventilation-perfusion: possible chez la femme enceinte et chez la femme qui allaite.
- ETT (échocardiographie transthoracique): peut montrer des signes indirects de surcharge des cavités droites ou signes de « cœur pulmonaire aigu ».
Thrombophlébite Ovarienne
La thrombophlébite des veines ovariennes est une complication des accouchements par voie basse ou des césariennes. Son diagnostic doit être évoqué en cas de douleur pelvienne et/ou de fièvre récurrente rebelle au traitement antibiotique. Le scanner abdominal (ou l’IRM) permet de confirmer le diagnostic et identifie éventuellement le caractère flottant du caillot dans la veine cave inférieure. Le traitement doit être débuté en urgence pour éviter les complications graves que sont l’extension à la veine cave, aux veines rénales et aux veines iliofémorales, l’infarctus ovarien, l’embolie pulmonaire et le choc toxi-infectieux avec défaillance multiviscérale.
Lire aussi: Accompagnement FIV
Lire aussi: Informations essentielles sur le zona chez les bébés
tags: #mtev #post #partum #traitement #preventif #recommandations