La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) proposée aux personnes confrontées à des problèmes de fertilité. Une étape cruciale de ce processus est la stimulation ovarienne, qui nécessite des injections régulières. Cet article détaille les différents protocoles d'injections utilisés en FIV, leur déroulement, et l'importance d'un suivi médical adapté.
Stimulation Ovarienne : Le Rôle des Injections
Lors d’une stimulation ovarienne, des injections sont prescrites par un médecin ou un gynécologue afin de préparer la patiente à une FIV. Ces injections ont pour objectif de stimuler la période d’ovulation. Elles peuvent être réalisées en intramusculaire ou en sous-cutanée, selon la prescription. Les injections sous-cutanées se font souvent via des stylos injecteurs.
Bien que les stylos injecteurs facilitent l'administration, cela reste une piqûre et il n’est pas toujours évident de se l’administrer soi-même. De plus, peu importe la manière utilisée pour les injections, le déclenchement se fera obligatoirement en intra musculaire, nécessitant l’intervention d’un personnel de santé.
L'Accompagnement par une Infirmière Libérale
Une infirmière libérale peut réaliser ces injections à domicile, ce qui engendre moins d’anxiété. Faire appel à une infirmière permet d'éviter les questionnements sur la dose ou la technique d'injection. De plus, le fait que cela soit réalisé par un professionnel de santé donne lieu à un réel suivi de cette étape qui est cruciale dans la réussite de la F.I.V.
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Les Différents Protocoles d'Injections en FIV
Il existe trois principaux types de protocoles de stimulation ovarienne : le protocole court, le protocole long et le protocole antagoniste. Suivant le protocole suivi, la durée de la période d’injection avant le déclenchement peut aller d’environ quatre jours à un mois.
Protocole Long (Agoniste)
Ce protocole implique un blocage de la fonction ovarienne réalisé au 20ème jour du cycle par SYNAREL (spray nasal) ou DECAPEPTYL (injection sous cutanée). Ces traitements doivent être poursuivis jusqu’au déclenchement. Lorsque les règles surviennent sous SYNAREL ou DECAPEPTYL, il est impératif de prévenir le médecin afin de programmer le premier monitorage.
Les injections de Gonadotrophines (GONAL, PUREGON, MENOPUR, FERTISTART, FOSTIMON, REKOVELLE) ne doivent jamais débuter avant ce premier monitorage et le feu vert du médecin.
En résumé, les protocoles « longs » ou agonistes impliquent la mise au repos des ovaires par injections quotidiennes sous-cutanées à partir de J20 du cycle précédent. Après contrôle échographique et dosages hormonaux, débutent les injections quotidiennes d’hormones pour la stimulation de l’ovulation, aboutissant au déclenchement avant le prélèvement d’ovocytes.
Protocole Court
Un prétraitement par PROVAMES est administré au 20ème jour du cycle. Un jour de premier contrôle est communiqué à la patiente. Le médecin indique alors quand débuter les Gonadotrophines (GONAL, PUREGON, MENOPUR, FERTISTART, FOSTIMON, REKOVELLE). Au bout de 5-6 jours de Gonadotrophines seules, une deuxième injection est nécessaire pour bloquer l’ovulation : Antagoniste (ORGALUTRAN, FYREMADEL ou CETROTIDE).
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Protocole Antagoniste
Les protocoles « courts » ou antagonistes débutent la stimulation à J2 du cycle, suivi de la réponse ovarienne par échographies et dosages hormonaux. Une deuxième injection quotidienne est introduite en cours de traitement pour empêcher l’ovulation spontanée.
Suivi Médical et Adaptation du Traitement
Un premier bilan ainsi qu’une échographie sont réalisés afin de déterminer le nombre de follicules de base. Ainsi, la dose administrée sera compatible au besoin de la patiente. Dans un second temps, vous pouvez commencer les injections type FSH ou HMG pour stimuler la création de follicules et d’ovocytes.
Le traitement se traduit par plusieurs bilans sanguins ainsi que des échographies pelviennes pour surveiller l’évolution des follicules et des ovocytes. Le traitement est continuellement adapté à mesure des injections suivant les résultats des bilans et des échographies.
Lorsque le suivi est effectué à l'IMR, il est demandé de prendre rendez-vous au secrétariat pour une échographie, suivie d'une consultation avec un médecin de garde qui demandera éventuellement un bilan biologique effectué sur place. Il est possible de faire réaliser ce suivi par le médecin traitant, en cas d’éloignement ou de préférences personnelles.
Déroulement Général d'une FIV
Ces techniques sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme. Le processus complet dure environ 14 jours et comprend plusieurs étapes :
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- Blocage de l’ovulation : Par analogues de la LHRH pendant 12 jours sous forme d’injections journalières dès le premier jour des règles.
- Stimulation : Ajout au 3ème jour d’analogues, de la stimulation par FSH ou HMG.
- Ponction Ovarienne : Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique sous anesthésie générale ou locale. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation.
- Préparation du Sperme : Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés.
- Fécondation In Vitro (FIV) ou Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes (ICSI) :
- FIV Classique : Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placés dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
- ICSI : Il s’agit de l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37°C pour les étapes suivantes.
- Culture Embryonnaire : Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
- Transfert Embryonnaire : Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation. Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Largement abordé avec le médecin au préalable, ce choix est validé avec la patiente au moment du transfert.
- Congélation des Embryons Surnuméraires : Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés. Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables.
Informations Complémentaires et Précautions
Il est très important de respecter scrupuleusement les modalités de stockage et d'utilisation des médicaments prescrits. En cas de doute ou de question, des vidéos tutoriels peuvent être consultées pour une présentation claire de l'utilisation des médicaments.
Avant la première fécondation in vitro (et avant remise de toute ordonnance de traitement), il est nécessaire d'avoir envoyé au centre de fertilité la « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation » et d'avoir reçu en retour un courrier de bonne réception de la demande. Il est également impératif de prendre RENDEZ-VOUS en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation.
Objectifs du Traitement et Surveillance
Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée).
La stimulation des ovaires se fait par des injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière, par une infirmière à domicile ou par la patiente elle-même. Une injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) peut également être utilisée un mardi soir. La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments du dossier médical. La surveillance de la stimulation ovarienne permet d'adapter le traitement la semaine qui suit par échographies et prises de sang.
Prévention de l'Ovulation Prématurée
Pour empêcher l’ovulation prématurée, plusieurs types de traitements sont réalisables :
- Protocole « long agoniste » : Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles du mois d'inscription et début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection.
- Protocole « court agoniste » : Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent le mois d'inscription et début de la stimulation.
- Protocole « antagoniste » : Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Ponction et Transfert
La patiente est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement.
Le transfert embryonnaire a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste. Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons. Un repos de 10 minutes est préconisé après le transfert.
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