Introduction
L'asthme est une affection chronique courante chez les enfants, caractérisée par une inflammation des voies respiratoires. Ce guide offre une vue d'ensemble du traitement de fond de l'asthme chez l'enfant, en se basant sur les recommandations actuelles.
Définition de l'Asthme chez l'Enfant
La définition de l'asthme est la même chez l’adulte et chez l’enfant. Il s’agit d’une maladie hétérogène, caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes.
Prévalence de l'Asthme chez l'Enfant
L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l’enfant. En France, la prévalence de l’asthme chez les enfants est d’environ 10 %. Chez le jeune enfant, elle est plus élevée chez les garçons que chez les filles.
Diagnostic de l'Asthme chez l'Enfant
Symptômes
Le diagnostic repose sur l'identification de symptômes caractéristiques et sur des examens fonctionnels. Les symptômes suivants doivent alerter :
- Toux
- Dyspnée expiratoire
- Sifflements
- Sensation d’oppression thoracique
La crise d'asthme est le symptôme principal de la maladie asthmatique. Elle peut associer gêne respiratoire, sensation d'oppression au niveau de la poitrine, toux sèche, respiration sifflante. Spontanément, la crise régresse normalement en quelques quarts d'heure ou quelques heures. Les symptômes sont dits réversibles. Le traitement par bêta-2 agoniste de courte durée d'action (dit traitement de secours) soulage les symptômes en quelques minutes.
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Exploration Fonctionnelle Respiratoire (EFR)
La réalisation d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) est importante dès que l’enfant est capable de coopérer, c’est-à-dire à partir de l’âge de 3 ou 4 ans. Avant cet âge, seuls les arguments cliniques et la réponse au traitement vont permettre d’affirmer le diagnostic d’asthme. Les EFR peuvent apporter des arguments positifs pour le diagnostic d’asthme. À partir de l’âge de 6 ans, l’enfant est capable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées comme l’adulte. Une courbe débit-volume peut donc être effectuée. Entre les âges de 3 et 6 ans, l’enfant est le plus souvent incapable de réaliser des manœuvres respiratoires forcées. Une obstruction des voies aériennes peut néanmoins être recherchée, en situation spontanée ou après provocation, par la mesure des résistances des voies aériennes (techniques de pléthysmographie corporelle, interruption du débit aérien, oscillations forcées). Les EFR sont en faveur du diagnostic d’asthme en cas de mise en évidence d’un syndrome obstructif variable dans le temps. Le test de provocation à la métacholine est rarement utile au diagnostic lorsque les symptômes sont typiques et en l’absence d’argument pour un diagnostic différentiel. Il peut être utile pour aider au diagnostic d’asthme lorsque celui-ci est douteux.
Radiographie Thoracique
Une radiographie de thorax est effectuée chez tout enfant asthmatique. Elle doit être normale en période intercritique. La normalité de la radiographie pulmonaire permet d'éliminer de nombreux diagnostics différentiels.
Suivi du Diagnostic
Elle repose sur une évaluation clinique et fonctionnelle (EFR). Au cours du suivi, les EFR sont répétées 3 à 6 mois après la mise en route ou la modification d’un traitement, puis au moins une à deux fois par an selon la sévérité de l’asthme. La mesure du VEMS est faite à l'initiation du traitement et au bout de 3 à 6 mois (valeur de référence), puis régulièrement pour déterminer le risque futur.
Gestion de la Crise d'Asthme (Exacerbation)
Définition et Évaluation Initiale
La crise d’asthme (ou exacerbation) représente une aggravation des symptômes et de la fonction respiratoire par rapport à l’état habituel du patient, suffisamment importante pour nécessiter une modification du traitement habituel. Les crises sont caractérisées par une augmentation plus ou moins brutale ou progressive des symptômes (toux, dyspnée, sifflements, oppression thoracique). La dyspnée est expiratoire, avec sibilants, récidivante, variable dans le temps, et partiellement ou totalement réversible sous bronchodilatateur.
L’évaluation initiale permet de définir la gravité de la crise. Les éléments à évaluer sont : les symptômes et leur sévérité, leur moment d’apparition, leur cinétique d’aggravation, les facteurs déclenchants, la réponse aux bronchodilatateurs.
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Conduite à Tenir
La présence de signes de crise grave nécessite une évaluation médicale, hospitalière, avec surveillance de plusieurs heures pour juger de l’évolution. Une hospitalisation est nécessaire lorsqu’une amélioration franche n’est pas observée après une prise en charge thérapeutique aux urgences pédiatriques.
Traitements Médicamenteux lors d'une Crise
- Bronchodilatateurs : L’administration est répétée toutes les 20 minutes pendant 1 heure. Il est nécessaire que l'enfant apprenne parfaitement à utiliser le système d'inhalation. Si la crise ne cède pas sous ce traitement, elle devient une exacerbation. Les paramètres respiratoires (FR) et cardiaques (FC) doivent être analysés en fonction de l'âge. de 6 à 8 ans : < 30/minutes. de 2 à 8 ans : < 110 battements/minutes.
- Corticothérapie générale : Les indications de la corticothérapie générale sont la persistance de la crise depuis 2 ou 3 jours ou la mauvaise réponse aux bronchodilatateurs, la cinétique d’aggravation rapide, les antécédents de crise brutales (GINA 2022). La voie préférentielle est la voie orale. La voie parentérale est utilisée chez les enfants incapables d’ingérer ce traitement (vomissements, troubles de la conscience). Les principales molécules utilisées sont : la bétaméthasone chez les nourrissons, la prednisolone chez les enfants plus âgés. L'exacerbation d'asthme s'accompagne d'une inflammation bronchique et des symptômes peuvent persister pendant 15 jours. Il est conseillé de poursuivre les bronchodilatateurs inhalés d'action courte à la posologie de 200 à 400 µg/prise de salbutamol 3 à 4 fois par jour pendant 7 à 15 joursAE.
- Autres : La kinésithérapie respiratoire n’est pas indiquée dans la crise d’asthme. Les agents mucolytiques ne sont pas recommandés, et même contre-indiqués chez le nourrisson. Les sédatifs sont contre-indiqués. L’antibiothérapie est rarement indiquée, même si la crise d’asthme est sévère ou fébrile.
Éducation Thérapeutique
Éducation thérapeutique indispensable. Un plan d'action est écrit et remis aux familles, notamment en cas de survenue d'exacerbation. Il se doit d'être personnalisé et expliqué dans une démarche d'éducation thérapeutique. Son but est l'autogestion de la crise. la conduite à tenir face à une exacerbation d'asthme : traitement médicamenteux, appel au médecin, recours aux services d'urgence.
Traitement de Fond de l'Asthme
Principes Généraux
Principes (fig. Fig. 57.2). La dose minimale efficace doit toujours être recherchée. Celle-ci dépend de l’âge de l’enfant et de la molécule utilisée. Les doses faibles à modérées permettent d’obtenir un bon contrôle de l’asthme chez l’immense majorité des enfants.
Médicaments de Contrôle
- Corticothérapie Inhalée (CSI) : Les effets secondaires locaux de la corticothérapie inhalée sont : la candidose (prévenue par le rinçage de la bouche après administration) et la dermite péri-orale. Les effets secondaires systémiques sont plus rares, en particulier aux doses faibles et modérées, en raison de la faible absorption systémique des corticoïdes inhalés. Chez le nourrisson, il convient d'identifier les situations dans lesquelles la prescription de corticoïdes inhalés est justifiée : l'asthme persistant léger à modéré et l'asthme persistant sévère, comme chez l'enfant plus âgé, ainsi que l'asthme intermittent sévère, défini par la survenue d'exacerbations fréquentes, viro-induites, sans symptôme intercritique. Les modalités d'utilisation des corticoïdes inhalés chez les nourrissons sont décrites ci-après (HAS, 2009). L'objectif du traitement par corticoïdes inhalés est d'obtenir un contrôle total (absence de symptôme et de recours aux soins) avec une dose minimale de corticoïdes inhalés. Seuls les corticoïdes par inhalation et le montélukast peuvent être utilisés avant 2 ans, et ce traitement doit être poursuivi au moins 3 mois. la béclométasone en nébulisation. La HAS propose toutefois (hors AMM) l'utilisation de la béclométasone en aérosol doseur et du budésonide en aérosol doseur. Avant 3 ans, une chambre d'inhalation avec masque est nécessaire pour l'utilisation des aérosols doseurs ; à partir de 3 ans, l'utilisation d'une chambre d'inhalation sans masque adapté à un aérosol doseur est possible. L'administration de corticoïdes inhalés à l'aide d'un appareil pour nébulisation doit être réservée aux situations dans lesquelles les autres modes d'administration sont impossibles. (1) AD : aérosol doseur toujours utilisé avec chambre d'inhalation. (2) Les nébulisations de corticoïdes sont réservées aux cas d'asthme grave, avec impossibilité d'utiliser une chambre d'inhalation ou en cas de mauvaise réponse à un traitement bien conduit.
- Bronchodilatateurs à Longue Durée d'Action (BDLA) : Les bronchodilatateurs à longue durée d’action (BDLA) sont préférés. Ce sont des médicaments inhalés, avec une AMM à partir de l’âge de 4 ans. Les principaux BLDA sont le salmétérol et le formotérol.
- Antagonistes des Récepteurs aux Leucotriènes (ALT) : Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes (ou antileucotriènes, ALT) peuvent être utilisés comme alternative aux BLDA. Les ALT sont disponibles sous forme orale.
- Association Corticoïde Inhalé-Formotérol : À partir de l’âge de 12 ans, la stratégie « fond et demande », reposant sur l’association corticoïde inhalé-formotérol, peut être utilisée comme chez l’adulte. Elle est recommandée comme la stratégie préférentielle par le GINA 2022.
Dispositifs d'Inhalation
Les médicaments de l’asthme sont contenus dans des dispositifs de type aérosol-doseurs pressurisés ou inhalateurs de poudre sèche. Le choix de la méthode d’inhalation est fonction de la molécule, de l’âge et des préférences de l’enfant. Les techniques d'inhalation doivent être maîtrisées par l'enfant et sa famille, et adaptées à l'âge de l'enfant, à ses compétences et à l'intensité des signes respiratoires.
- Chambres d'inhalation avec masque facial : Les chambres d’inhalation avec masque facial sont adaptées aux enfants de la naissance à l’âge de 3 ou 4 ans. Avec ce type de chambre, le dépôt nasal des médicaments est important, le dépôt bronchique limité.
- Chambres d'inhalation avec embout buccal : Les chambres d’inhalation avec embout buccal sont généralement utilisables à partir de 3 ou 4 ans.
Facteurs Environnementaux et Comorbidités
La persistance d’expositions à des allergènes ou à des polluants/irritants augmente le risque de crise d’asthme. Une démarche systématique doit être respectée devant un asthme qui reste symptomatique : évaluation de l’observance et de la technique d’inhalation, contrôle de l’environnement et des comorbidités.
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Évaluation de la Sévérité de l'Asthme
Le niveau de sévérité de l’asthme est évalué rétrospectivement à chaque consultation par le niveau de traitement médicamenteux nécessaire à l’obtention d’un bon contrôle. Un asthme est qualifié de léger s’il est bien contrôlé au palier 1 ou au palier 2 de l’escalade thérapeutique (voir fig. 57.2). Il est qualifié de modéré s’il est bien contrôlé aux paliers 3 ou 4. Un avis spécialisé doit aussi être demandé en cas d’asthme sévère. La fréquence des consultations est fonction de la sévérité de l’asthme et de son contrôle.
Facteurs de Risque et Suivi
L'existence d'une exacerbation est prise en compte dans les facteurs de risque ou « risque futur » tel qu'il est défini par le groupe GINA. L'évaluation des facteurs de risque doit être faite lors du diagnostic et aux visites de suivi. les effets indésirables des traitements. obésité, hyperéosinophilie sanguine. hyperéosinophilie sanguine. prise d'inhibiteurs du cytochrome P450. allergie alimentaire chez un enfant asthmatique. La notion d'un asthme antérieurement mal équilibré et/ou la survenue d'une crise sévère doivent faire instaurer ou intensifier un traitement de fond pendant au minimum 3 mois avec évaluation spécialisée dès que possible. Lire Asthme de l'enfant : traitement de fond. Elle repose sur les éléments du tableau ci-dessous. Symptômes diurnes > 2 fois par semaine ? Réveils nocturnes dus à l'asthme ? Nécessité de bêta-2 agonistes d'action courte pour des symptômes > 2 fois par semaine ? Limitation de l'activité due à l'asthme ?
Asthme du Nourrisson
La survenue de bronchites sifflantes à répétition doit faire évoquer le diagnostic d'asthme chez le nourrisson. L'évaluation de l'asthme du nourrisson est essentiellement clinique.
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