L'augmentation de la prévalence du placenta accreta au cours des dernières décennies a conduit à une morbidité maternelle significative, principalement en raison du risque élevé d'hémorragie massive, de transfusions sanguines, de lésions urologiques et de recours fréquent à l'hystérectomie. La prise en charge du placenta accreta nécessite une approche multidisciplinaire impliquant des obstétriciens, des anesthésistes, des radiologues, des chirurgiens et des réanimateurs. Bien que la stratégie de prise en charge recommandée à l'échelle internationale soit la césarienne-hystérectomie, des alternatives peuvent être envisagées pour préserver la fertilité de la femme, en tenant compte de la gravité de l'invasion placentaire.
Définition et classification du placenta accreta
Le placenta accreta, également appelé placenta anormalement invasif (PAI), est défini comme une invasion anormalement profonde du placenta au niveau du site d'implantation. On distingue différents degrés d'invasion :
- Placenta accreta : Le placenta est fermement attaché à la paroi utérine, mais n'envahit pas le muscle utérin.
- Placenta increta : Le placenta envahit profondément le muscle utérin (myomètre).
- Placenta percreta : Le placenta traverse la paroi utérine (séreuse) et peut atteindre les organes adjacents, le plus souvent la vessie.
Le terme "accreta" est souvent utilisé pour regrouper ces trois définitions.
Importance du diagnostic prénatal
L'identification du placenta accreta avant l'accouchement est primordiale pour définir les modalités d'une prise en charge multidisciplinaire anticipée, afin de réduire les complications maternelles. Le diagnostic anténatal permet d'orienter la patiente vers une équipe entraînée et disposant d'un plateau technique performant. Seulement 50% des cas sont diagnostiqués avant la naissance, ce qui souligne l'importance de sensibiliser les professionnels de santé aux facteurs de risque et aux signes échographiques évocateurs.
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés comme étant associés à un risque accru de placenta accreta :
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- Antécédents de césarienne(s)
- Placenta praevia (placenta bas inséré ou recouvrant le col de l'utérus)
- Antécédents de chirurgie utérine (curetage, FIV)
- Âge maternel supérieur à 35 ans
- Tabagisme actif
La prévalence des placenta accreta augmente, en partie à cause de l'augmentation du nombre de césariennes.
Diagnostic
La suspicion de placenta accreta repose essentiellement sur l'échographie, qui peut révéler la présence de lacunes placentaires. L'IRM peut être réalisée en complément pour préciser le degré d'invasion placentaire. Si vous présentez des facteurs de risque, parlez-en à votre sage-femme, médecin, gynécologue ou échographe afin d'être réorientée vers un centre de référence (CHU le plus proche). Il est en effet très difficile de détecter l'accretion à l'échographie et les femmes présentant des facteurs de risques doivent bénéficier d'une équipe multidisciplinaire spécialisée dans ce domaine.
Prise en charge multidisciplinaire
Lorsque le diagnostic de placenta accreta est établi, la patiente est prise en charge dans un centre spécialisé (en général un CHU) par une équipe multidisciplinaire comprenant des radiologues, des anesthésistes, des obstétricien(ne)s, des urologues, un psychiatre, des sages-femmes et des pédiatres. L'équipe médicale utilisera les échographies ainsi que l’IRM pour planifier la naissance et la mise en place d'un traitement chirurgical ou conservateur. Cette équipe assure le suivi de la fin de la grossesse et décide du protocole à mettre en place.
Traitement conservateur : une alternative à l'hystérectomie
Bien que l'hystérectomie (ablation de l'utérus) soit souvent recommandée en cas de placenta accreta pour prévenir les hémorragies massives, un traitement conservateur peut être envisagé dans certains cas, en particulier lorsque la patiente souhaite préserver sa fertilité.
Le traitement conservateur consiste à laisser le placenta en place dans l'utérus après la naissance du bébé par césarienne. Une embolisation des vaisseaux placentaires est réalisée à la suite de la césarienne afin que le placenta se résorbe de lui-même dans les mois qui suivent.
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Avantages du traitement conservateur
- Préservation de la fertilité
- Réduction des pertes sanguines et de la morbidité de l'hystérectomie péripartum
Inconvénients et risques du traitement conservateur
- Risque d'hémorragies secondaires
- Risque d'infection
- Pertes vaginales chroniques
- Suivi prolongé et contraignant
Fertilité après traitement conservateur
La fertilité après un traitement conservateur est encore peu décrite dans la littérature, mais les données disponibles sont encourageantes, avec des cas de grossesses ultérieures et une récidive non systématique d'accreta.
Traitement chirurgical : Césarienne-hystérectomie
Dans la plupart des cas de Placenta Accréta, une césarienne est prévue quelques semaines avant la fin du terme, en général entre 34 et 36 semaines de grossesse afin d'éviter une intervention en urgence. Tenter de détacher le placenta présente un risque élevé d'hémorragie. Pour réduire ce risque, et selon le degré d’accrétion, votre équipe médicale peut recommander une ablation de l'utérus. Pour une hystérectomie totale, le col de l'utérus ainsi que les trompes sont aussi enlevés. Les ovaires sont conservés.
Rôle de l'embolisation des artères utérines
L'embolisation des artères utérines a démontré un intérêt dans les hémorragies de la délivrance en cas d'accreta, que ce soit en complément d'un traitement conservateur ou lors d'une hystérectomie.
Complications
Les complications liées au Placenta Accreta sont multiples : risques d'hémorragie et de transfusion, hystérectomie, endommagement des organes environnants (vessie, uretères, rectum), infection de l'utérus en cas de traitement conservateur. Si le placenta accreta ne présente aucun danger en tant que tel pour le bebe, dans la majorité des cas la naissance a lieu prématurément.
Expérience du CHU de Rennes
Une étude rétrospective monocentrique menée au CHU de Rennes sur une période de 11 ans (2010-2021) a analysé les pratiques de prise en charge du placenta accreta. Les résultats de cette étude ont montré que la prise en charge conservatrice était choisie dans 85% des cas, avec un taux d'hystérectomie d'hémostase de 40%. Les complications les plus fréquentes étaient l'infection (25%) et la reprise chirurgicale (25%). La durée moyenne du placenta laissé en place était de 70,1 ± 34,8 jours. Le terme moyen à la naissance était de 36,5 ± 2,5 semaines d’aménorrhée.
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Association Placenta Accréta France
L'association Placenta Accréta France, créée par Pauline et Stéphanie, deux femmes touchées par un placenta accreta, vise à sensibiliser les futures mères, à améliorer le diagnostic précoce du placenta accreta et à apporter un soutien psychologique aux mamans. L'association travaille en étroite collaboration avec une équipe d'obstétriciennes spécialistes de l'Accréta dans le but d'améliorer le diagnostic, car seulement 50% des cas sont diagnostiqués avant la naissance. L'objectif à plus long terme est qu'un maximum de cas (tous les cas) d'Accréta soient décelés et ce le plus tôt possible au cours de la grossesse pour une meilleure prise en charge médicale et psychologique des futurs mamans, de leur bébé et de leur famille.
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