Introduction
Les infections pendant la grossesse représentent un enjeu majeur, pouvant entraîner des complications tant pour la mère que pour l'enfant. Parmi les agents infectieux à surveiller, le Streptococcus pyogenes, ou streptocoque du groupe A (SGA), occupe une place particulière. Bien que souvent responsable d'infections bénignes, il peut, dans certains cas, provoquer des infections invasives graves. Cet article vise à informer sur les risques associés au streptocoque A pendant la grossesse, les symptômes à reconnaître et les mesures de prévention à adopter.
Infections et grossesse : un risque à surveiller
La grossesse peut rendre les femmes plus vulnérables à certaines infections, entraînant des manifestations cliniques plus fréquentes ou plus sévères. Ces infections peuvent être transmises de la mère à l'enfant, soit pendant la grossesse (infections congénitales), soit au moment de l'accouchement (infections néonatales). Les conséquences sur l'enfant peuvent varier en fonction de l'âge gestationnel et de l'issue de la grossesse (fausse couche, naissance prématurée).
Parmi les agents infectieux impliqués, on retrouve :
- Streptococcus agalactiae (streptocoque bêta-hémolytique du groupe B)
- Escherichia coli
- Listeria monocytogenes
- Treponema pallidum
- Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae
- Herpès simplex virus (HSV)
- Virus de l'immunodéficience humaine (HIV)
- Virus de l'hépatite B (HBV)
- Papillomavirus (HPV)
- Virus de la rubéole
- Cytomégalovirus (CMV)
D'autres infections, bien que ne faisant pas partie des programmes d'enseignement standard, peuvent avoir des conséquences importantes pendant la grossesse, telles que la varicelle (varicelle néonatale), le parvovirus B19 (anasarque fœtale, mort fœtale in utero) et le virus Zika (microcéphalie).
La contamination de l'enfant peut se faire par deux voies principales :
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- Voie hématogène ou transplacentaire : transmission in utero ou par échanges sanguins, conduisant à des infections de l'embryon ou du fœtus.
- Voie vaginale : contamination lors du passage dans la filière génitale maternelle pendant l'accouchement, ou ascendante lors de la rupture prématurée des membranes (RPM).
Le streptocoque A (Streptococcus pyogenes)
Le Streptococcus pyogenes, communément appelé streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA), est une bactérie strictement humaine. Il est le plus souvent responsable d'infections bénignes de la sphère ORL ou cutanées, telles que l'angine, la pharyngite, la scarlatine, l'érysipèle et l'impétigo.
Dans certains cas, le streptocoque A peut provoquer des infections graves, dites invasives (IISGA), lorsque la bactérie se propage dans un site normalement stérile, comme le sang (bactériémie ou septicémie), le liquide cérébro-spinal (méningites) ou une articulation (arthrite). Ces infections peuvent inclure des atteintes cutanées ou sous-cutanées, des infections de l'endomètre (endométrites) après l'accouchement, ou des pleuro-pneumopathies.
Ces infections invasives peuvent être associées à un syndrome de choc toxique streptococcique (SCTS), lié à des exotoxines super antigéniques, se manifestant par des signes de choc, une défaillance de plusieurs organes, une éruption cutanée et/ou des lésions muqueuses. Bien que rares, ces infections sont graves et nécessitent une hospitalisation. La létalité des infections invasives à streptocoque A est estimée à 10-15%, et peut atteindre 30 à 45% en cas de SCTS associé.
Enfin, des complications aseptiques post-streptococciques peuvent survenir 1 à 6 semaines après une infection initiale, symptomatique ou non, se manifestant par un syndrome inflammatoire (par exemple, le rhumatisme articulaire aigu).
Symptômes des infections à streptocoque A
Les symptômes d'une infection à streptocoque du groupe A non invasive comprennent :
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- Fièvre
- Mal de gorge (pharyngite)
- Infections cutanées :
- Impétigo (plaies avec cloques et croûtes couleur miel)
- Érysipèle (infection cutanée rouge vif)
- Scarlatine (éruption cutanée rugueuse, pire dans les plis cutanés, avec desquamation)
Les infections à streptocoques invasifs du groupe A (SGAi) sont rares, mais peuvent provoquer des symptômes graves, tels que :
- Fièvre et essoufflement (pneumonie)
- Fièvre, douleur intense et rougeur (fasciite nécrosante)
- Fièvre, frissons, douleurs musculaires, nausées et vomissements
Le syndrome de choc toxique streptococcique (SCTS) peut se développer rapidement, avec les symptômes suivants :
- Tachycardie (rythme cardiaque rapide)
- Tachypnée (respiration rapide)
- Hypotension artérielle
- Défaillance des organes
Transmission du streptocoque A
Le streptocoque du groupe A est principalement hébergé dans le pharynx. La transmission se fait de personne à personne, par contact rapproché avec un malade ou un porteur asymptomatique, par voie aérienne (gouttelettes oropharyngées), par contact direct (plaie infectée) ou indirect (objets, surfaces). Des épidémies d'origine alimentaire ont également été décrites.
Recrudescence des infections à streptocoque A
Depuis septembre 2022, une recrudescence des infections à Streptococcus pyogenes a été observée, notamment chez les enfants, dans un contexte de forte circulation des virus respiratoires (grippe, COVID-19, bronchiolite). Cette situation n'est pas liée à l'émergence d'une nouvelle souche, mais possiblement à l'augmentation de la fréquence du génotype emm-1. Cette recrudescence pourrait être liée à un rebond post-mesures barrières, chez des enfants dont le système immunitaire n'a pas été exposé aux souches habituelles de SGA.
Comme en France, une augmentation des infections à SGA non invasives et invasives a été observée dans plusieurs pays européens.
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Recommandations et prévention
Face à cette recrudescence, le Haut Conseil de la Santé publique a émis des recommandations en juillet 2023 concernant la conduite à tenir autour d'un cas ou de plusieurs cas d'infection à Streptococcus pyogenes.
En cas de symptômes évocateurs d'une infection à SGA (angine, scarlatine), il est important de consulter rapidement pour un diagnostic et un traitement adaptés.
Sujets contacts et antibioprophylaxie
Les sujets contacts sont définis comme les personnes ayant rencontré le cas index dans les 7 jours précédant le début des signes cliniques et jusqu'à 24 heures après le début d'une antibiothérapie efficace, dans des contextes tels que :
- Partage du même domicile, chambre ou lieu de nuitée
- Contacts intimes avec face à face
- Contacts rapprochés de façon prolongée ou répétée
Les sujets contacts à risque de forme grave sont :
- Femmes enceintes de plus de 37 semaines d'aménorrhée
- Nouveau-nés (jusqu'à 28 jours de vie)
- Femmes ayant accouché dans les 28 jours précédents
- Personnes âgées de plus de 65 ans
- Personnes ayant une varicelle
- Personnes en situation de précarité
Pour ces sujets contacts à risque, une antibioprophylaxie est recommandée le plus tôt possible après le diagnostic chez le cas index.
Dépistage et traitement
Chez la femme enceinte, il est recommandé d'effectuer un dépistage systématique du portage de S. agalactiae. Les antibiotiques, notamment les ß-lactamines (amoxicilline), constituent le traitement de référence des infections streptococciques. Une antibioprophylaxie intra-partum peut être mise en place, reposant sur une ß-lactamine (pénicilline ou amoxicilline) ou, en cas d'allergie, sur un macrolide.
Tableau clinique et diagnostic
Formes non invasives
- Angine : Diagnostic par TROD (Test Rapide d'Orientation Diagnostique) sur écouvillon pharyngé (systématique chez l'enfant ≥ 3 ans, indiqué chez l'adulte en cas de score de Mac Isaac ≥ 2)
- Scarlatine : Exanthème diffus typique évoluant vers la desquamation, associé à une glossite. Diagnostic par TROD. Si TROD négatif, prélèvement de gorge pour culture bactériologique.
Formes invasives
Leur létalité, toutes formes confondues, est de 20%. Les manifestations les plus fréquentes sont les suivantes :
- Infection de la peau et des tissus mous (atteintes les plus fréquentes chez les adultes) : dermohypodermite éventuellement nécrosante, myosite
- Infections respiratoires basses (atteintes plus fréquentes chez les enfants) : pneumonie et pleurésie
- Syndrome de choc toxique streptococcique : Association d'une hypotension et d'au moins deux manifestations parmi les suivantes : insuffisance rénale, coagulopathie, hépatite, SDRA, exanthème généralisé évoluant vers la desquamation, atteinte nécrosante des parties molles.
Le diagnostic repose sur l'isolement de Streptococcus pyogenes dans un prélèvement habituellement stérile (liquide articulaire, …).
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