Introduction
Le dépistage des anomalies chromosomiques fœtales, notamment la trisomie 21, est une préoccupation majeure en médecine prénatale. En France, ce dépistage est proposé systématiquement à toutes les femmes enceintes, quel que soit leur âge, et repose initialement sur le dosage des marqueurs sériques maternels. Cependant, le parcours de dépistage peut mener à des procédures invasives comme l'amniocentèse ou la biopsie de trophoblaste, suscitant des interrogations quant aux risques associés et à la pertinence des stratégies actuelles. Cet article vise à explorer en détail ces aspects, en mettant en lumière les risques, les alternatives et l'évolution des pratiques de dépistage.
Dépistage de la Trisomie 21 : Un Aperçu Général
En France, le dépistage des aneuploïdies fœtales repose réglementairement sur la proposition systématique d’un dosage des marqueurs sériques maternels entre la 15e et la 18e semaine d’aménorrhée. Ce dépistage ne correspond pas au diagnostic d’une maladie à un stade précoce, mais consiste à identifier dans la population générale un groupe de femmes enceintes dont le fœtus est à plus haut risque. Ce groupe à haut risque se verra proposer un test diagnostique seulement dans un second temps.
Le Tri-test : Évaluation du Risque au Premier Trimestre
Le tri-test correspond au principal examen médical utilisé dans le cadre du dépistage individuel de la trisomie 21. Proposé systématiquement à toutes les femmes enceintes à la fin du premier trimestre de la grossesse, il s’appuie sur des analyses sanguines et sur les résultats de la première échographie obstétricale. Le tri-test est un test permettant d’évaluer le risque qu’un fœtus soit porteur de la trisomie 21. Le tri-test est systématiquement proposé à toutes les femmes enceintes, au cours du premier trimestre de la grossesse.
Le tri-test doit être effectué entre 11 et 13 semaines de grossesse plus 6 jours, soit entre 13 et 15 semaines d’aménorrhée plus 6 jours. Il combine :
- La mesure de la clarté nucale lors de l’échographie obstétricale du premier trimestre (aux environs de la 12ème semaine d’aménorrhée). La clarté nucale est l’épaisseur du liquide contenu entre la colonne vertébrale et la peau représentant la nuque du fœtus. Plus la clarté nucale est épaisse, plus le risque de trisomie 21 est élevé.
- Le dosage de marqueurs sériques maternels dans le sang de la mère, notamment la PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) produite par le trophoblaste puis par le placenta.
Les résultats de ces examens, combinés à l'âge maternel, permettent de calculer un risque statistique, exprimé sous forme de fraction (1/10, 1/20, 1/10000…). Il est important de noter qu'en aucun cas, les résultats du tri-test ne permettent d’indiquer avec certitude si un enfant à naître est ou non porteur d’une trisomie 21. Le tri-test fournit uniquement un facteur de risque de trisomie 21 sous forme d’une probabilité.
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Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI)
Le dépistage prénatal non invasif est l’examen de dépistage de la trisomie 21 le plus récent. Il permet également de dépister d’autres anomalies chromosomiques, comme les autres trisomies. Il repose sur une simple prise de sang effectuée chez la femme enceinte, à partir de la onzième semaine d’aménorrhée. Dès la 5ème semaine de grossesse des petits fragments de matériel génétique d’origine fœtale sont libérés dans la circulation maternelle. Ce matériel génétique fœtal est libéré de manière continue à partir du placenta pour passer dans la circulation maternelle. Il est devenu possible de détecter la présence d’ADN fœtal qui circule dans le sang maternel, dès la 11 semaines d'aménorrhées et, par analyse, de quantifier des marqueurs spécifiques des chromosomes 21, 13, 18, X et Y, ainsi que le rhésus. Les résultats sont rendus en 3 semaines.
Si le DPNI est négatif, on considère qu’il n’y a pas de trisomie 21 car c’est un test assez fiable. Si le DPNI est positif, c’est-à-dire qu’il y a une très forte suspicion de trisomie 21, on va confirmer ce DPNI en faisant une amniocentèse.
Les Limites du Dépistage Séquentiel
Le dépistage échographique et biochimique de la trisomie 21 fœtale s’est développé de façon contemporaine et indépendante. La conséquence est trop souvent un dépistage séquentiel et cumulatif ignorant les résultats rassurants de tests précé- dents lorsque le test suivant indique un risque élevé. Le résultat n’est pas une augmentation de la sensibilité globale mais une augmentation considérable du nombre de gestes invasifs [amniocentèses] dont la morbidité et le coût économique sont devenus inacceptables.
Amniocentèse et Biopsie de Trophoblaste : Procédures et Risques
Lorsque le risque de trisomie 21 est jugé élevé à l'issue des tests de dépistage, des examens diagnostiques invasifs peuvent être proposés pour confirmer ou infirmer la présence de l'anomalie chromosomique. Les deux principales procédures sont l'amniocentèse et la biopsie de trophoblaste (ou choriocentèse).
Amniocentèse
L’amniocentèse consiste à prélever du liquide amniotique au niveau de la poche des eaux. C’est un prélèvement de liquide amniotique dans lequel flotte le bébé, qui peut être réalisé à partir de 16 SA et jusqu’à 34 SA. Il est réalisé sans anesthésie, après désinfection de la peau et mise en place d’un drap stérile. Il dure moins de 3 minutes. A partir de ce prélèvement, le matériel génétique (ADN) du fœtus est isolé et analysé pour rechercher d’éventuelles anomalies chromosomiques comme les trisomies.
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Risques associés :
Le risque principal est une rupture prématurée de la poche des eaux, pouvant se compliquer d’une fausse couche (jusqu’à 24 SA), ou d’un accouchement prématuré (après 24-25 SA). Cette complication rare (risque théorique inférieur à 0.5%) peut survenir dans les deux semaines qui suivent le prélèvement.
Biopsie de Trophoblaste (Choriocentèse)
Une choriocentèse est une biopsie choriale, ou biopsie de trophoblaste, et correspond au prélèvement de villosités du placenta. Elle consiste à prélever des fragments de placenta appelés villosités choriales. Elle permet d’effectuer un caryotype afin de rechercher une anomalie chromosomique comme par exemple la trisomie 21 (T21). C’est un micro prélèvement de placenta à l’aiguille fine, à travers la paroi abdominale maternelle, réalisable de 11 SA et 14 SA. Cette ponction est guidée par échographie, ce qui permet de choisir l’endroit le plus favorable au prélèvement. Le geste est réalisé après désinfection de la peau et mise en place d’un drap stérile, et sous anesthésie locale.
La biopsie est réalisée dans un local spécifique fonctionnant comme un bloc opératoire, avec des mesures d’asepsie strictes (désinfection cutanée, lavage des mains, gants stériles). Le médecin effectue une anesthésie locale puis prélève à l’aide d’une micro-pince chirurgicale des fragments placentaires, sous contrôle échographique.
Risques associés :
Même pratiquée dans des conditions optimales, la biopsie de villosités choriales comporte un risque de fausse-couche de l’ordre de 0,5%. Certains risques peuvent être favorisés par votre état, vos antécédents ou par un traitement pris avant le prélèvement. L’immunisation sanguine fœto-maternelle : c’est un risque rare, qui concerne essentiellement les femmes de rhésus négatif.
Il peut arriver, par ailleurs, qu’on ne puisse pas faire le prélèvement du fait de difficultés techniques (notamment position du placenta).
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Risque de Fausse Couche : Une Préoccupation Majeure
Il faut savoir que pour 100 amniocentèses ou biopsies de trophoblaste, une fausse couche surviendra en relation avec ce geste. L’amniocentèse provoque 0,5 à 1% de fausse couche.
Il est donc crucial de peser les bénéfices potentiels de ces examens diagnostiques par rapport aux risques de complications, notamment la fausse couche. Dans tous les cas, même si le résultat du tri-test aboutit à un risque élevé de trisomie 21, les femmes enceintes ne sont pas obligées de réaliser une amniocentèse ou une choriocentèse. A l’inverse, il est possible de demander une amniocentèse, même si le risque de trisomie 21 est faible.
Délais d'obtention des résultats
Les résultats sont obtenus en deux temps. Un premier résultat du caryotype fœtal est obtenu en 3 à 5 jours. Un résultat définitif est obtenu en 15 jours. Les premiers résultats « rapides » (FISH) sur les chromosomes 13, 18, 21 et les chromosomes sexuels, sont généralement disponibles en 48 à 72 heures (parfois un peu plus en cas de difficultés techniques du laboratoire). Ces examens sont fiables à plus de 99%. Il peut arriver, dans de rares cas, qu’on ne puisse pas obtenir de résultat, par difficulté technique liée au laboratoire ou en raison d’une trop faible quantité de cellules disponibles.
Étude Régionale sur le Dépistage au Premier Trimestre
Une étude clinique menée à l’échelle régionale visait à évaluer l’efficacité et l’acceptabilité par la population du dépistage des anomalies chromosomiques fœtales entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée, basé sur un calcul de risque intégrant l’âge maternel, la mesure de la clarté nucale fœtale et des marqueurs sériques au premier trimestre.
Cette étude prospective et interventionnelle a été menée dans le département des Yvelines pendant deux ans entre 2001 et 2003 sur 14 909 patientes âgées de 30,7 (18-46) ans. L’issue de 93 % des grossesses a été rapportée. L’incidence de la trisomie 21 dans cette population a été de 1/292 (51/14909).
En utilisant un seuil de risque de 1/250 pour le calcul de risque combiné au premier trimestre, le taux de détection a été de 40/51 (78.4 %). Quatre cent vingt deux (2.9 %) femmes avaient un risque ≥ 1/250. Il a donc fallu réaliser 10,6 gestes invasifs pour diagnostiquer une trisomie 21. Si l’on fixe le taux de faux positifs à 5 %, la sensibilité augmente alors à 85 %.
Onze trisomies n’ont pas été détectées au premier trimestre, mais parmi elles cinq l’ont été lors de l’échographie de routine réalisée à 20-24 semaines. Pendant cette période, cinquante femmes ont fait une fausse couche, dont cinq (1 %) après une biopsie de trophoblaste ou une amniocentèse.
Les résultats de cette étude confirment tous ceux publiés depuis 12 ans qui ont utilisé la même méthodologie et surtout la même démarche qualité dans le calcul du risque.
Importance de la Qualité de la Mesure de la Clarté Nucale
La clarté nucale est l’apparence échographique normale et anéchogène de l’espace liquidien situé sous la nuque du fœtus. La clarté nucale augmente physiologiquement avec le terme de la grossesse et peut être mesurée avec fiabilité lors de l’examen échographique réalisé entre 11 et 14 semaines d’aménorrhée. Pour un âge gestationnel donné, l’augmentation de la clarté (hyperclarté) nucale est maintenant bien identifiée comme étant un marqueur d’aneuploidie fœtale et particulièrement de trisomie 21.
Il est bien démontré que pour effectuer correctement une mesure de la clarté nucale il faut avoir reçu une formation théorique et pratique préalable et que seuls des opérateurs entraînés obtiennent des mesures adéquates et reproductibles. Afin d’obtenir la meilleure reproductibilité de la mesure de la clarté nucale, il est nécessaire d’appliquer par tous les opérateurs une technique standardisée. Le contrôle de qualité de la mesure de la clarté nucale est un élément essentiel de la fiabilité du dépistage au premier trimestre.
Évolution des Stratégies de Dépistage
L’utilisation des marqueurs sériques maternels au premier trimestre (PAPP-A et fraction libre de la béta-hCG) est scientifiquement établie comme équivalente à celle des marqueur du second trimestre (alpha-fœtoprotéine, béta-hCG et éventuellement estriol).
Les résultats de l'étude régionale, ainsi que de nombreuses autres études, suggèrent que le dépistage du premier trimestre est une alternative efficace et acceptable au dépistage du deuxième trimestre.
Le Dépistage de la Trisomie 21 : Un Choix Personnel
Le dépistage prénatal de la trisomie 21 n’est pas obligatoire. Si vous êtes enceinte, vous serez donc obligée de vous interroger sur la réalisation d’un tel processus. Aujourd’hui plus de 80% des femmes enceintes font le dépistage de la trisomie 21, mais les trois quart d’entre elles ne savent pas à quoi il correspond.
Il est essentiel que les femmes enceintes soient pleinement informées des avantages et des inconvénients de chaque option de dépistage, ainsi que des risques associés aux procédures invasives comme l'amniocentèse et la biopsie de trophoblaste. La décision de se soumettre ou non à un dépistage de la trisomie 21 est un choix personnel qui doit être pris en toute connaissance de cause, en tenant compte de ses valeurs, de ses convictions et de sa situation personnelle.
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