La trisomie, en particulier la trisomie 21 (syndrome de Down), est une préoccupation majeure pour de nombreux futurs parents. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète du dépistage et du diagnostic de la trisomie, en mettant l'accent sur les différentes méthodes disponibles, leurs implications et l'importance du soutien aux familles.
Dépistage prénatal : évaluer le risque
Le dépistage prénatal est un ensemble d'examens proposés à toutes les femmes enceintes pour évaluer la probabilité que leur bébé soit porteur d'une anomalie chromosomique, notamment la trisomie 21, 18 et 13. Il est important de noter que le dépistage n'est pas un diagnostic, mais plutôt une évaluation du risque.
Dépistage combiné du premier trimestre
Réalisé entre la 11e et la 14e semaine de grossesse, ce dépistage associe :
- Une échographie mesurant la clarté nucale (CN), qui est l'épaisseur de la nuque du fœtus. Une CN <3.5 mm et l'absence d’anomalie morphologique fœtale sont des critères importants.
- Une prise de sang analysant les marqueurs sériques maternels, tels que la PAPP-A et l'hCG.
- La prise en compte de l'âge maternel.
Le résultat est exprimé sous forme de risque statistique (par exemple, 1/100, 1/1000). Pour comparaison : le dépistage de la trisomie 21 par les marqueurs sériques maternels ne détecte que 85 % des fœtus porteur de trisomie 21 avec un taux de faux-positif d’environ 3%.
Dépistage non invasif par prise de sang (DPNI)
Si le dépistage combiné révèle un risque intermédiaire (entre 1/51 et 1/1000), un test ADN libre circulant (ADNlc) est proposé. Ce test consiste en une simple prise de sang analysant l'ADN fœtal présent dans le sang maternel. Il offre une fiabilité supérieure à 99% pour la détection de la trisomie 21 et est remboursé si le risque est intermédiaire.
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Le test de dépistage des trisomies 13, 18 et 21 par analyse de l'ADN fœtal circulant (cell free DNA ou cfDNA) consiste à analyser les fragments d'ADN provenant du/ ou des fœtus et présents dans le sang maternel au cours de la grossesse. Ce test permet d'évaluer la proportion relative de chacun des chromosomes 13, 18, et 21 afin de mettre en évidence l'excès de matériel chromosomique observé lorsque le fœtus est porteur d'une trisomie 13, 18 ou 21. Le test de dépistage des trisomies par analyse de l'ADN fœtal circulant ne permet pas de détecter des maladies génétiques (exemple : mucoviscidose), ni les anomalies de non fermeture du tube neural (spina bifida, méningocèle, myéloméningocèle, exencéphalie, anencéphalie…).
En 2017, la HAS recommande de proposer le dépistage par NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing) de la trisomie 21 aux femmes dont le niveau de risque estimé est compris entre 1 sur 1 000 et 1 sur 51 par le dépistage classique.
L'échographie 3D
L'échographie 3D est une technique d'imagerie médicale permettant d'examiner le développement du bébé dans l'utérus et notamment de diagnostiquer certains troubles génétiques, tels que la trisomie 21, plus communément appelée syndrome de Down. L'échographie 3D est une méthode d'imagerie qui permet d'obtenir des images tridimensionnelles du fœtus en temps réel. Elle est réalisée à partir de la même sonde que celle utilisée pour les échographies 2D habituelles, mais un logiciel spécifique transforme les données recueillies en images 3D.
L'échographie 3D est un outil précieux pour la détection de la trisomie 21 chez le bébé et constitue un excellent moyen pour les futurs parents de se rapprocher de leur enfant à naître tout au long de la grossesse.
Diagnostic prénatal : confirmer ou infirmer
Le diagnostic prénatal permet de confirmer ou d'infirmer avec certitude la présence d'une anomalie génétique chez le fœtus. Il repose sur des examens invasifs donnant accès aux cellules fœtales.
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Prélèvements invasifs
- Amniocentèse : Prélèvement de liquide amniotique, réalisée entre 15 et 18 semaines. Le plasma contient de l’ADN libre circulant (ALC), constitué de très petits fragments, provenant principalement de la dégradation des cellules endothéliales. Durant la grossesse, dès la 7e semaine, la destruction des cellules placentaires fœtales au contact de la circulation maternelle constitue une deuxième source d’ALC (5 à 10 % du total). Sa demi-vie ne dépasse pas 2 jours.
- Choriocentèse : Prélèvement de villosités choriales, effectuée plus précocement, entre 11 et 14 semaines.
Ces gestes comportent un léger risque de fausse couche (0,3 à 1% selon les études récentes) et ne sont proposés qu'en cas de risque élevé ou suspicion forte d'anomalies chromosomiques.
Analyse du caryotype
L'analyse des cellules fœtales permet d'établir un caryotype qui révèle :
- La présence éventuelle d'un chromosome 21 surnuméraire (diagnostic de la trisomie 21).
- D'autres anomalies chromosomiques potentielles (trisomies 13 ou 18, ainsi que les autres anomalies de nombre ou de structure des chromosomes).
Le caryotype offre un diagnostic de certitude, particulièrement précieux en cas de résultat positif au test ADN libre circulant ou de signes échographiques évocateurs d'anomalies. Tout dépistage par NIPT anormal doit être confirmé par caryotype fœtal qui seul permet de poser un diagnostic de certitude.
Trisomies : définitions et caractéristiques
Les anomalies chromosomiques constitutionnelles constituent une cause fréquente d'anomalie du développement embryo-fœtal.
Deux grands types d'anomalies chromosomiques peuvent être diagnostiqués : les anomalies de nombre des chromosomes et les anomalies de structure des chromosomes.
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L'on parle de trisomie en présence d'un chromosome supplémentaire. Les trisomies les plus fréquentes à la naissance sont les trisomies 21, 18 et 13 et la trisomie 8 en mosaïque.
Trisomie 21 (Syndrome de Down)
La trisomie 21, ou syndrome de Down, est une maladie génétique fréquente, qui touche un fœtus sur 700. La trisomie 21 associe des anomalies développementales (dysmorphie faciale et malformations viscérales) à une déficience intellectuelle de sévérité variable. Elle est la première cause génétique de déficience intellectuelle. De nombreuses complications somatiques peuvent survenir au cours du temps.
Le diagnostic de certitude requiert un caryotype sanguin. Le conseil génétique s’adresse aux couples ayant un risque accru d’avoir un fœtus atteint de trisomie 21 et aux couples ayant eu un fœtus ou un enfant atteint de trisomie 21 ou des antécédents familiaux de trisomie 21.
Trisomie 18 (Syndrome d'Edwards)
La trisomie 18 est une anomalie chromosomique due à la présence d'un chromosome 18 supplémentaire. Elle est caractérisée par un retard de croissance, de malformations viscérales touchant tous les organes dont le cœur dans plus de 90 %, les membres (pieds bots, mains et doigts repliés et fixés), le tube neural (anencéphalie, spina bifida) le tube digestif, les reins, la face (fente labio-palatine). Plus de 95 % des fœtus atteints décèdent in utero. Un retard psychomoteur sévère est constant.
Trisomie 13 (Syndrome de Patau)
La trisomie 13 est une anomalie chromosomique due à la présence d'un chromosome 13 supplémentaire. Elle est caractérisée par l'association de malformations cérébrales (holoprosencéphalie notamment), de dysmorphie faciale avec fréquence des fentes labio-palatines, d'anomalies oculaire (microphtalmie)s, de malformations des mains (polydactylie), de malformations viscérales (cardiopathie) et d'un retard psychomoteur très sévère. Plus de 95 % des fœtus atteints décèdent in utero.
Importance du conseil génétique
Le conseil génétique est essentiel pour les couples ayant un risque accru d'avoir un fœtus atteint de trisomie 21, ainsi que pour ceux ayant déjà eu un enfant atteint de cette condition ou ayant des antécédents familiaux. Il permet d'évaluer le risque de récurrence et de prendre des décisions éclairées.
Accompagnement et soutien
L’annonce d’un diagnostic de trisomie 21 est toujours délicate, car c’est une affection que « tout le monde connaît », ce qui signifie beaucoup de préjugés et de figurations erronées. Il est inutile d’inonder les parents d’informations médicales complexes à ce stade et il faut éviter les affirmations péremptoires sur le pronostic ou le devenir : l’avenir d’un enfant atteint de trisomie 21 est aussi imprévisible que celui de tout enfant. Une présentation positive de la prise en charge est indispensable. En période anténatale, l’IMG doit être envisagée et discutée au cours de la consultation. Il faut tenir compte de la culture et des positions éthiques, philosophiques ou des convictions religieuses des parents.
La naissance d’un enfant atteint de trisomie 21 est source d’un bouleversement au sein des fa-milles. L’accompagnement d’un enfant trisomique et de sa famille doit être assuré dès le diagnostic (anténatal ou postnatal), ainsi qu’à l’occasion du conseil génétique. L’aide des associations de parents peut être utile pour ces familles. La guidance parentale est indispensable tout au long de l’enfance, pour investir les potentialités des enfants sans nier le handicap, pour accompagner les familles dans l’autonomisation de leur enfant.
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