Introduction
La grossesse extra-utérine (GEU) est une complication de la grossesse où l'œuf fécondé s'implante en dehors de la cavité utérine. Dans plus de 90% des cas, elle se localise dans les trompes de Fallope, on parle alors de GEU tubaire. Bien que représentant un faible pourcentage de l'ensemble des grossesses (1 à 3%), elle constitue une urgence médicale nécessitant une prise en charge rapide. Cet article se propose d'examiner en détail les aspects liés à la GEU, en s'appuyant sur des données issues de la littérature médicale et des analyses de cas.
Localisations et particularités des GEU
Dans la majorité des cas, l'implantation ectopique se produit dans les trompes de Fallope. Cependant, il existe des localisations plus rares, telles que :
- Le col de l'utérus : une implantation à ce niveau est extrêmement rare et peut entraîner des complications hémorragiques sévères.
- L'ovaire : la GEU ovarienne est également rare et peut être difficile à diagnostiquer.
- La jonction entre le muscle utérin et la trompe de Fallope (GEU interstitielles) : ces grossesses peuvent évoluer plus tardivement et se rompre de façon catastrophique.
- Une cicatrice utérine de césarienne : l'augmentation du nombre de césariennes a entraîné une hausse de ce type de GEU.
- L'abdomen : la GEU abdominale est la plus rare et la plus difficile à diagnostiquer, souvent découverte tardivement lors d'une intervention chirurgicale.
Diagnostic de la GEU
Le diagnostic de GEU repose sur un ensemble d'éléments cliniques et paracliniques :
- Signes cliniques : le tableau clinique peut être variable, allant de l'absence de symptômes à des douleurs abdominales, des saignements vaginaux (métrorragies) et des signes de choc hémorragique en cas de rupture tubaire. On retrouve parfois au spéculum des traces de sang marron d’origine endo-utérine. La torsion d’annexe est un diagnostic à évoquer en priorité car c’est une urgence.
- Dosage des hCG (hormone chorionique gonadotrope) : un dosage sériel des hCG est essentiel pour évaluer l'évolution de la grossesse. Une augmentation anormalement lente ou une diminution du taux peut évoquer une GEU. Contre-indication des microprogestatifs dans les GEU.
- Échographie pelvienne : elle permet de visualiser ou non un sac gestationnel intra-utérin. L'absence de sac gestationnel intra-utérin avec un taux de hCG élevé est très évocateur d'une GEU. La figure 3, mesure une masse arrondie d’environ 2 cm.
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de GEU :
- Antécédents de GEU : le risque de récidive est augmenté après une première GEU.
- Pathologies tubaires : les infections pelviennes (salpingites), les antécédents de chirurgie tubaire ou de ligature des trompes peuvent altérer la fonction tubaire et favoriser l'implantation ectopique.
- Tabagisme : le tabac est un facteur de risque indépendant de GEU.
- Techniques de procréation médicalement assistée (PMA) : les fécondations in vitro (FIV) augmentent le risque de GEU, notamment en cas d'atteinte tubaire préexistante.
- Dispositifs intra-utérins (DIU) : Par rapport aux femmes sans contraception, le risque absolu de grossesse extra-utérine (GEU) est plus faible chez les femmes porteuses d'un dispositif intra-utérin (DIU) ; mais quand, rarement, une grossesse survient, elle est plus souvent extra-utérine (1,2). Selon les résumés des caractéristiques (RCP) français, dans les essais cliniques, environ la moitié des grossesses qui surviennent malgré le port d'un DIU au lévonorgestrel sont extra-utérines (2).
Traitement de la GEU
Le traitement de la GEU dépend de plusieurs facteurs, notamment la localisation, la taille de la GEU, l'état hémodynamique de la patiente et son désir de grossesse future. Les options thérapeutiques sont :
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- Traitement médical par méthotrexate : le méthotrexate est un médicament cytotoxique qui inhibe la croissance du trophoblaste. Il est indiqué dans les GEU non rompues, de petite taille et en l'absence de contre-indications. Une alternative à la chirurgie mais avec les risques d'un cytotoxique, tératogène en cas de grossesse rapprochée.
- Traitement chirurgical : la chirurgie peut être réalisée par cœlioscopie ou par laparotomie. Elle consiste en l'ablation de la trompe (salpingectomie) ou, dans certains cas, en une salpingotomie (ouverture de la trompe pour retirer la GEU).
Impact sur la fertilité future
Le pronostic sur la fertilité future de la patiente dépend essentiellement de l’aspect de l’annexe controlatérale. L'ablation d'une trompe peut diminuer les chances de grossesse future, mais de nombreuses femmes parviennent à concevoir après une GEU. Il est important de prendre en charge les facteurs de risque et de proposer un suivi adapté aux patientes ayant des antécédents de GEU.
Contraception et GEU
La contraception par stérilet reste l'une des méthodes contraceptives les plus fiables. L'étude, réalisée par le groupement d’intérêt scientifique EPI-PHARE et publiée dans la revue scientifique New England Journal of Medicine Evidence, a analysé les données de santé de femmes ayant reçu leur premier stérilet entre 2018 et 2022. Les données démontrent clairement que plus le dosage en lévonorgestrel est élevé, plus le risque de grossesse ectopique diminue. Même avec le stérilet le moins protecteur (Jaydess), le taux de grossesse extra-utérine demeure très faible : 0,18 % par an. Tous les dispositifs intra-utérins demeurent parmi les méthodes contraceptives les plus efficaces, avec un taux d'échec inférieur à 1 %. Cette étude ne remet pas en cause l'utilisation des stérilets hormonaux faiblement dosés, mais permet d'informer les femmes sur les nuances entre les différentes options. Le stérilet hormonal Jaydess présente un risque légèrement accru de grossesse ectopique comparé aux stérilets plus fortement dosés ou au stérilet au cuivre. Le choix du stérilet optimal dépend de multiples facteurs personnels.
Analyse de cas et responsabilités médicales
L'expert, professeur des universités chef de service de gynéco-obstétrique, divisait son rapport en trois parties : 1) les soins prodigués à la patiente ; 2) l’information qu’elle avait reçue ; 3) les dommages qu’elle avait subis.
Les soins prodigués
- La maladie abortive, c’est à dire les fausses couches spontanées à répétition, commençait à partir de trois fausses couches spontanées. La patiente qui n’en avait présenté que deux n’entrait pas dans le cadre de la maladie abortive. Dans ces conditions, il n’y avait pas d’indication de bilan complémentaire.
- L’indication d’une stimulation ovarienne ne pouvait pas être reprochée au gynéco-obstétricien traitant. En effet, dans la situation de la patiente, il n’y avait pas actuellement de consensus sur la conduite à tenir. La stimulation ovarienne était l’une des attitudes admises en se fondant sur l’hypothèse que les fausses couches à répétition étaient liées à un défaut de l’ovulation qui pouvait être corrigé par la stimulation ovarienne
- Le diagnostic de grossesse arrêtée était plausible. En effet, d’une part le dosage de la bêta HCG plasmatique était redescendu et d’autre part, l’échographie montrait une image de sac ovulaire intra-utérin renfermant un embryon sans activité cardiaque. La pratique d’une évacuation utérine par curetage une fois le diagnostic de grossesse arrêtée posé, était licite.
- Ensuite, il y avait eu un retard au diagnostic de la GEU. Ce retard était la conséquence d’un défaut d’organisation avec difficulté pour la patiente de voir en consultation son gynéco-obstétricien traitant, la communication se faisant le plus souvent par téléphone et par l’intermédiaire de la secrétaire. Pour sa défense, ce praticien rappelait que plusieurs fois sa secrétaire avait recommandé à la patiente de consulter le gynéco-obstétricien de garde de la Polyclinique. Il soulignait que, dans l’organisation médicale de la Polyclinique, ce dernier n’assurait que les urgences, son poste ayant été créé précisément pour décharger ses confrères pendant la journée et permettre aux patientes de toujours trouver un médecin disponible.L’autre origine du retard de diagnostic était liée au fait que le résultat anatomo-pathologique du produit de curetage adressé au gynéco-obstétricien (de garde) était arrivé au 6 rue X… alors que son cabinet de consultation était situé dans une autre partie de la clinique au 7 rue X… et qu’il n’en avait pas eu connaissance. Or, l’existence d’une simple caduque en dissociation hémorragique était en faveur d’une GEU, d’autant que la patiente se plaignait de douleurs et de métrorragies. Compte tenu du temps nécessaire pour que le prélèvement parvienne au laboratoire, qu’il soit analysé, que le résultat soit tapé par le secrétariat et qu’il parvienne à la clinique, un délai d’une semaine pouvait raisonnablement être retenu Si, lors de la consultation du 7octobre (soit 9 jours après le curetage), le gynéco-obstétricien (de garde) avait eu connaissance de ce résultat, il aurait pu, sinon faire le diagnostic de GEU ce jour-là, tout au moins prescrire les examens complémentaires nécessaires, échographie pelvienne et dosage de la bêta HCG plasmatique.
L’information reçue
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- Le gynéco-obstétricien traitant disait avoir informé la patiente des risques de la stimulation ovarienne (grossesse multiple, échec du traitement avec possibilité ultérieure de fausse couche spontanée), mais reconnaissait ne pas avoir évoqué l’éventualité d’une GEU.La patiente niait avoir reçu ce type d’information dont il n’existait, d’ailleurs, aucune preuve écrite dans son dossier. Toutefois, elle déclarait que, même si elle avait été informée de la possibilité d’une GEU, elle aurait malgré tout tenté la stimulation ovarienne.
Les dommages subis
- Les seuls dommages retenus sont ceux liés au retard de diagnostic. Ils sont représentés par la persistance de la douleur et des métrorragies pendant une huitaine de jours et le stress lié aux circonstances du diagnostic de la GEU fait par téléphone alors que la patiente était en déplacement professionnel, à distance de chez elle avec l’obligation pour elle de revenir rapidement dans sa ville de résidence en abandonnant de façon précipitée la séance de formation à laquelle elle participait. Ce retard de diagnostic n’avait pas eu de conséquences médicales graves puisque l’obstétricien de garde du CHU n’avait pas opéré la patiente en urgence mais avait programmé l’intervention pour le lendemain précisément devant l’absence de symptômes de gravité.Par ailleurs, il n’était pas possible d’affirmer que, si le diagnostic de GEU avait été fait plus tôt, la patiente aurait obligatoirement conservé sa trompe droite. En effet, en dehors de la rupture de la trompe où l’ablation de celle-ci était obligatoire, il n’y avait pas de consensus sur l’attitude à adopter en cas de GEU non rompue. Certaines équipes pratiquaient systématiquement l’ablation de la trompe arguant du fait que la GEU était souvent liée à une pathologie tubaire et qu’il valait mieux enlever la trompe pour éviter une récidive, d’autres conseillaient la conservation de la trompe. De toute façon, l’ablation de la trompe n’avait entraîné aucune conséquence puisque, ensuite la patiente avait pu avoir deux enfantsEn conclusion, l’expert retenait à l’égard du gynéco-obstétricien traitant, un défaut d’information sur le risque de GEU en notant cependant que, si la patiente avait eu cette information, elle n’aurait pas renoncé à la stimulation ovarienne.
Responsabilités et Préjudices
Le retard de diagnostic de la GEU-- dont la durée pouvait être estimée mais, de façon imprécise à 7 jours-- était imputable aux deux gynéco-obstétriciens avec un partage à égalité de responsabilité. Il avait été source de dommages propres à justifier une indemnisation au titre de la douleur, côtés à 2/ 7. La GEU -qui est un risque inhérent à toute fécondation qu’elle soit naturelle ou liée à une stimulation ovarienne- et ses conséquences (intervention chirurgicale, cicatrices abdominales, ITT) n’étaient pas retenues comme dommages puisque la GEU n’était pas secondaire à une faute.
Le magistrat critiquait les conclusions du rapport d’expertise : « (…) Au delà des dommages liés au retard de diagnostic,…il n’était pas sérieusement contestable que la patiente avait subi un préjudice anatomique correspondant à la perte d’une trompe et à trois cicatrices d’1, 5 cm au niveau ombilical et iliaque droit et gauche. Si elle avait pu, ensuite, mener à bien deux grossesses, l’expert ne pouvait sans légèreté psychologique conclure à l’absence de conséquence de l’ablation d’une trompe pour une femme de 28 ans .D’autant, comme le soulignait un rapport établi, à la demande de la patiente par un autre expert spécialiste, le fait de ne plus disposer que d’une trompe constituait un facteur de moindre fécondité qui pouvait imposer le recours à une fécondation in vitro…qui n’était pas dénuée de contraintes et de risques iatrogènes (…) » Si on ne pouvait affirmer qu’un diagnostic plus précoce aurait, de façon certaine, évité l’ablation de la trompe, l’expert estimait qu’il en aurait cependant limité le risque , « de sorte que la tardiveté du diagnostic a incontestablement fait perdre à la patiente une chance de conserver sa trompe droite, en particulier parce que l’intervention chirurgicale avait constitué une réelle mise en danger de la patiente et induit la nécessité d’une salpingectomie sans essai préalable d’un traitement conservateur. »
Concernant la responsabilité du gynéco-obstétricien traitant, le magistrat estimait que sa responsabilité était incontestablement engagée dans les dommages subis par la patiente « (…) La gestion des appels téléphoniques de la patiente, la difficulté de le joindre malgré le caractère anormal des symptômes présentés et ce à plusieurs reprises démontraient, à tout le moins, un défaut grave d’organisation. Il existait également une défaillance dans le suivi de la patiente puisque le gynéco-obstétricien traitant n’avait pas estimé utile de vérifier, lui-même, le compte-rendu anatomo-pathologique réalisé sur le produit de curetage (daté du 1er octobre), ni de faire un examen complet utérus, trompes, ovaires contrairement à ce qui était défini dans la "cotation échographie gynécologique", ce qui aurait permis de visualiser la GEU … Au-delà de ces négligences graves, il était étonnant de constater que ce praticien ait pu estimer que sa patients pouvait se rendre seule, avec sa voiture personnelle, à la maternité du CHU sans prendre de dispositions particulières. Cette attitude n’était pas celle que la patiente pouvait attendre du médecin obstétricien qu’elle avait choisi et à qui elle faisait confiance pour assurer sa sécurité et l’assister psychologiquement (…) »
Statuant sur la responsabilité du gynéco-obstétricien de garde, le magistrat était d’avis qu’elle était également incontestablement engagée du fait de l’absence de contrôle visuel du produit d’aspiration avant envoi en anatomo-pathologie. Par la suite, « (…) Si le résultat de l’examen avait été adressé dans une autre partie de la Polyclinique, il lui appartenait de prendre toutes dispositions pour en être destinataire sans délai et en tirer toutes conséquences médicales. Il devait ensuite l’adresser au gynéco-obstétricien en charge de la patiente et faire rappeler celle-ci devant la forte suspicion de GEU. Telle n’avait pas été son attitude ni lors du curetage, ni dans la semaine qui avait suivi, ni le 7 octobre lorsqu’il avait réexaminé la patiente en urgence pour des douleurs et des métrorragies, en l’absence du gynéco-obstétricien traitant injoignable. Il avait alors considéré ces signes uniquement comme étant la conséquence du curetage sans les confronter aux données de l’examen anatomo-pathologique (…) »
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Compte-tenu du rôle respectif des deux praticiens dans la Polyclinique comme à l’égard de la patiente, le magistrat décidait que la part de responsabilité incombant au gynéco-obstétricien traitant serait des 2/ 3 et celle du gynéco-obstétricien de garde d’1/ 3.
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