Introduction
Cet article examine les dynamiques complexes à l'œuvre dans les interventions d'éducation pour la santé périnatale (EPSP) destinées aux femmes étrangères en France. Il s'appuie sur une enquête sociologique menée au sein de ces dispositifs pour analyser comment les discours éducatifs des professionnelles de santé peuvent reproduire des rapports de domination de genre, de race et de classe. L'article explore comment les soignantes, en éduquant les participantes aux "bonnes pratiques" maternelles, mobilisent un registre d'altérisation culturelle, renvoyant les femmes étrangères à une culture d'origine perçue comme doublement archaïque : du point de vue médical et de l'égalité des sexes.
Contexte Historique et Évolution de l'Éducation Sanitaire
Dès la fin du XIXe siècle, avec la naissance de l'éducation sanitaire, les professionnels de santé français ont joué un rôle dans la lutte contre les "mauvaises" pratiques des mères, en les éduquant aux "bonnes" pratiques de puériculture légitimées par le savoir médical occidental. Ces interventions éducatives ciblaient en premier lieu les femmes de classe populaire en métropole et les femmes indigènes dans les colonies. Les médecins français les considéraient particulièrement « inaptes à faire de bonnes mères » car « engluées dans leurs croyances ».
L'éducation sanitaire, poursuivant un objectif hygiéniste, s'est déployée comme dispositif biopolitique de promotion de la modernité médicale française, stigmatisant au passage les pratiques des populations dominées du fait de leur position sociale de genre, de classe et/ou de race. Depuis les années 1970, le caractère prescriptif et normatif de l'éducation sanitaire a été fortement critiqué, et de nouveaux modèles éducatifs sont apparus, laissant plus de place à la liberté de choix et à l'autonomie des personnes.
A l’heure actuelle, dans le champ de la santé périnatale la désormais nommée “éducation pour la santé en périnatalité (EPSP)” prend la forme de séances collectives de préparation à la naissance et à la parentalité intégrées aux parcours de soins des femmes enceintes.
Dispositifs d'EPSP dédiés aux Femmes Étrangères
Si la plupart des dispositifs d’EPSP s’adressent à l’ensemble des femmes enceintes, certaines professionnelles de santé ont mis en place ces dernières années des interventions éducatives ciblées destinées aux femmes étrangères afin d’atteindre un public dont elles constatent la sous-représentation en séance d’EPSP. Ces séances collectives dédiées aux femmes étrangères ont lieu au sein de structures de soin (maternités, centres de protection maternelle et infantile, centres de planification et d’éducation familiale…), tandis que d’autres sortent du système de santé pour se rendre dans des espaces qui accueillent des femmes étrangères ; en hôtel social et en accueil de jour pour les femmes sans-domicile, ou dans des associations d’aide aux migrant·e·s.
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Au regard de l’histoire particulière de l’éducation sanitaire des futures mères de classe populaire et racisées, ces dispositifs d’EPSP dédiés posent question. Les conseils et mises en garde donnés par les soignantes-éducatrices auprès des futures mères révèlent « l’expression d’un système de valeurs sociales ». Loin de transmettre un savoir neutre, les soignantes diffusent un “savoir situé” ancré dans un contexte socio-culturel spécifique. En France, les professionnel·le·s de la périnatalité sont imprégnées de représentations ethno-raciales qui influent sur leur manière d’interagir avec leurs patientes. Au nom de la différence culturelle présumée de patientes identifiées comme “Africaines”, “Magrébines” ou “Roms”, certain·e·s soignant·e·s opèrent des “traitements différentiels”, dégradant la qualité du soin offerte à ces patientes.
Cet « argumentaire de la différence culturelle » se décline en consultation obstétrique ou lors de l’accouchement, il est aussi présent dans les discours des professionnelles de santé lors des séances d’EPSP dédiées aux femmes étrangères, pour la plupart provenant de pays anciennement colonisés par la France. L’altérisation culturelle à l’œuvre dans ces interventions éducatives participe à (re)produire des frontières symboliques entre les sujets inclus et les sujets exclus de la “modernité nationale”.
Cadre Théorique et Méthodologie de l'Enquête
En accord avec Colette Guillaumin et d’autres théoricien·ne·s critiques de la “race”, l’article soutient que le renvoi systématique à l’altérité culturelle des immigré·e·s et de leurs descendant·e·s est le signe d’une nouvelle forme de “racisme sans races”. L’article s’appuie dès lors sur le cadre théorique développé par la sociologie des rapports sociaux pour analyser l’imbrication dynamique des rapports de domination de genre, de classe et de race au sein de ces espaces frontières. Il vise à éclairer comment ces rapports de domination influent sur le contenu du savoir véhiculé ainsi que sur la posture éducative des animatrices. À l’aide d’une perspective socio-historique, il interroge les discours éducatifs et les postures éducatives des soignantes d’aujourd’hui face aux patientes étrangères à l’aune des rapports de domination structurels aux fondements de ces dispositifs biopolitiques.
Cet article s’appuie sur les données issues d’une enquête ethnographique multi-située menée entre 2013 et 2015 auprès de huit interventions d’éducation pour la santé périnatale à destination de femmes étrangères à Paris, en Seine-Saint-Denis et en Gironde. L’enquête ethnographique est composée d’observations participantes de séances collectives et d’entretiens semi-directifs avec les animatrices.
A l’occasion d’une enquête en 2013 au sein d’une maternité parisienne, l'auteur découvre l’existence d’un groupe de préparation à la naissance dédié aux femmes “africaines” animé par une gynécologue-obstétricienne et une sage-femme. Une observation participante de trois séances d’affilée est menée et les animatrices sont interrogées en entretien pour comprendre les raisons qui les ont poussé à créer et animer ce groupe depuis une dizaine d’années. Intriguée par ce dispositif dédié et les enjeux qu’il suscite, l'auteur s’attèle à rechercher d’autres interventions éducatives destinées aux femmes enceintes étrangères en France. Un groupe de parole en PMI à destination des femmes enceintes “sans-papiers” qui a existé en Seine-Saint-Denis pendant six années animé par une médecin PMI et une sage-femme PMI, mais s’est arrêté en 2008. L'ancienne animatrice de ce groupe est rencontrée, qui a mis à disposition le film d’une des séances du groupe datant de novembre 2005, vidéo qui sera retranscrite afin d’analyser les échanges. Les recherches mènent en Gironde, où est réalisée en 2014 une observation de deux séances de groupes : l’un dans une association à destination des femmes “migrantes” animée par une puéricultrice et une sage-femme PMI et le second dans un centre d’hébergement animé par une psychologue et une sage-femme. De retour en Ile-de-France, est observée une séance de groupe mené par une sage-femme dans un accueil de jour à destination des femmes sans-domicile en Seine-Saint-Denis. Est observé à trois reprises un groupe de parole animé par une sage-femme dans les locaux d’une association d’immigré·e·s chinois·e·s dans l’Est de Paris. En 2015, est observé un groupe animé par une gynécologue-obstétricienne dans le sous-sol d’un planning familial parisien.
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Le nombre de participantes aux groupes observés pouvait varier d’une personne à trente personnes en fonction des séances. Certains groupes avaient lieu toutes les semaines, tous les mois, d’autres n’ont eu lieu qu’une fois. La moitié de ces groupes était destinée explicitement aux femmes “migrantes”, les autres groupes étaient destinés aux femmes “isolées” ou “sans-domicile”. Au-delà de leur ciblage officiel, l’observation de ces groupes montre qu’ils étaient composés majoritairement voire exclusivement de femmes étrangères enceintes ou mères de jeunes enfants. Les participantes des groupes étaient originaires essentiellement de pays d’Afrique subsaharienne francophone. D’autres origines nationales étaient représentées bien qu’en plus faible proportion : Algérie, Roumanie, Chine, ainsi qu’une participante originaire d’Afrique subsaharienne anglophone dont le nom du pays origine n’a pas été mentionné lors de la séance. Cinq entretiens avec des participantes ont été menés. Toutefois, cet article se focalisant sur les discours éducatifs diffusés par les animatrices, les entretiens avec les participantes ne seront pas mobilisés ici.
Ces observations ont été complétées par dix entretiens semi-directifs avec les animatrices : deux gynécologues-obstétriciennes, un médecin PMI, cinq sages-femmes, une psychologue et une puéricultrice. Les animatrices étaient des femmes françaises et blanches. Au moment de l’enquête, cinq avaient entre 50 et 62 ans, trois entre 40 et 50 ans, deux entre 25 et 35 ans. Certains groupes étaient co-animés par une interprète et/ou d’une médiatrice : en langue arabe et en chinois.
Altérisation Culturelle et "Bonnes" Pratiques Maternelles
Un des objectifs de l’EPSP est d’accompagner les usagères à faire les “bons choix” concernant leur santé. Lors des interventions éducatives dédiées aux femmes enceintes étrangères, les professionnelles de santé transmettent un ensemble de normes médicales ; elles leur conseillent des “bonnes” pratiques et les mettent en garde contre les “mauvaises” pratiques à éviter en matière de comportement alimentaire, au moment de l’accouchement ou de l’allaitement. Si les professionnelles de l’EPSP disposent d’un certain nombre d’outils pédagogiques pour convaincre leur auditoire, l’observation de ces séances dédiées révèle qu’un des procédés mobilisés par les animatrices pour convaincre les usagères est de se référer à leur différence culturelle présumée. Les soignantes établissent un lien de causalité entre les “mauvaises” pratiques des participantes et leur culture d’origine doublement archaïque : tant sur le plan médical qu’en matière de droit des femmes.
En séance, les animatrices soulignent que les “mauvaises” pratiques des femmes étrangères lors de leur grossesse et suite à leur accouchement seraient liées à leur culture d’origine, pétrie de « fausses croyances ». Dans plusieurs des groupes observés, les animatrices dévalorisent les pratiques maternelles des participantes ; elles sont renvoyées au registre de l’irrationnel, à des croyances sans fondement scientifique. Lors d’une séance dans un accueil de jour animé par Adeline, celle-ci choisit de focaliser son intervention éducative sur les comportements vis-à-vis de l’alcool pendant la grossesse et lors de l’allaitement. Elle pose la question aux participantes et Sophie, qui vient d’accoucher, répond qu’elle n’a « pas osé » boire pendant la grossesse, mais qu’elle a bu de la bière pendant qu’elle allaitait. À ce moment, une autre participante, Samia, prend la parole pour souligner que boire de la bière peut faire « marcher » l’allaitement. L’animatrice intervient pour dire que malgré « ce qu’on nous dit », « ce n’est pas vrai ». À l’encontre de ce que « l’on entend », la sage-femme entreprend alors d’expliquer aux participantes, en mobilisant un registre médical, comment la « bière passe dans le lait maternel » et peut s’avérer dangereuse pour la santé du nourrisson allaité. Lors de cet échange, la professionnelle de santé identifie à la fois les “mauvaises” pratiques tout en promouvant une “bonne” pratique : l’arrêt de l’alcool pendant la grossesse et l’allaitement. Samia souligne le décalage entre ce qu’« on lui a dit » et le discours médical, sans préciser qui lui a transmis ce savoir.
Remise en Cause des Pratiques Médicales et Droits des Usagers
La revue de médecine périnatale a publié une série d'articles écrits par un membre du CIANE (Collectif Interassociatif Autour de la Naissance) sur la remise en cause collective des pratiques professionnelles par les usagers de la périnatalité. Ces articles soulignent l'importance de la parole collective des femmes, des parents et des associations dans le domaine de la santé périnatale.
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Dans le domaine de la santé en général, les rapports entre patients et soignants évoluent grâce à des associations de patients (malades du cancer, du sida, maladies rares) qui organisent leur prise de parole collective: le processus aboutit aux lois de 2002 sur les droits individuels et collectifs des usagers de la santé. Les associations de périnatalité sont peu visibles dans ces mouvements de patients, mais certaines tentent de leur emboîter le pas aux alentours de l’année 2000.
Le CIANE participe activement aux travaux de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur l'élaboration de recommandations pour la pratique clinique (RPC) concernant le suivi et l'orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risques identifiées. Le CIANE intervient également dans les débats concernant des sujets sensibles tels que les maisons de naissance et l'expression abdominale durant la 2e phase de l'accouchement.
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