L'implantation d'une prothèse totale de hanche (PTH) est une intervention chirurgicale courante qui vise à remplacer une articulation de la hanche endommagée. Cette procédure offre de nombreux avantages, notamment la réduction de la douleur et l'amélioration de la mobilité, mais elle comporte également des inconvénients et des risques potentiels. Cet article explore en détail les avantages et les inconvénients de la PTH, en tenant compte des différentes techniques chirurgicales, des matériaux utilisés, de la période de convalescence et des complications possibles.
Anatomie de la Hanche et Indications de la PTH
L’articulation de la hanche est formée de la tête du fémur et du cotyle (partie du bassin, recouverte de cartilage, qui lui fait face). Lorsque le cartilage de l’articulation a totalement disparu, en raison de l’arthrose, d’une arthrite inflammatoire, après un traumatisme, ou à la suite d’un défaut congénital, la hanche a tendance à s’enraidir de manière douloureuse et handicapante. La prothèse totale de hanche remplace à la fois le cartilage du bassin et celui de la tête du fémur.
La prothèse de hanche a pour objectif d’ôter la douleur et de rendre le mouvement. Dans ces conditions, vous vous sentirez apte à reprendre un certain nombre d’activités sportives. Votre chirurgien saura vous conseiller et vous guider dans ce sens.
Les deux principales indications d’une telle intervention sont la fracture déplacée du col fémoral, et l’arthrose de la hanche (coxarthrose) qui survient généralement après 60 ans. Chez les patients plus jeunes, plusieurs autres pathologies peuvent être à l’origine d’une telle intervention: dysplasie, polyarthrite rhumatoïde, nécrose avasculaire, conflit fémoroacétabulaire dépassé, etc.
Objectifs et Composants d'une Prothèse de Hanche
L’opération de prothèse totale de hanche a pour objectif de remplacer les deux surfaces qui ont perdu leur cartilage, à savoir la tête du fémur et le cotyle. Il s’agit donc de mettre en place une articulation artificielle qui présente les mêmes caractéristiques : une tête ronde et une cupule contenant une surface (insert) pour la recevoir. La tête et l’insert doivent être à la fois très résistants (pour résister à l’usure) et très glissants (pour permettre un mouvement souple et naturel). La tête est fixée sur une « tige » qui est positionnée dans le fémur et la cupule remplace le cotyle.
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Les matériaux utilisés pour la tige et la cupule sont généralement dérivés des métaux (titane par exemple) et ceux utilisés pour la tête et l’insert peuvent être des dérivés de la céramique, du polyéthylène ou du métal. Ainsi, la prothèse de hanche présente à la fois des caractéristiques de longévité, de résistance et de glissement.
Les prothèses de hanche sont fabriquées avec des matériaux inertes biocompatibles si bien que les risques d’allergie ou de rejet sont exceptionnels. Les parties métalliques des implants prothétiques sont des alliages qui sont le plus souvent faits de chrome-cobalt ou de titane. Les implants non cimentés sont généralement recouverts de matériaux ostéoconducteurs pour faciliter la réhabitation osseuse au contact de l’implant. Quant au couple de frottement de la prothèse c’est à dire les surfaces de contact entre les implants du cotyle et du fémur, ils peuvent être en céramique, en métal, ou en polyéthylène (plastique). La tendance actuelle est de privilégier les couples de frottement à faible usure et en particulier la céramique (Alumine).
Il existe 2 types de fixations de la prothèse dans l’os. Soit la prothèse est cimentée dans l’os c’est à dire que l’on coule un ciment liquide dans l’os dans lequel les implants sont positionnés et ainsi solidarisés à l’os. Soit la prothèse est impactée (fixation dite « sans ciment ») et s’appuie directement sur l’os qui va repousser au contact immédiat de la prothèse pour l’empêcher de bouger. Le choix du type de fixation dépend de la qualité osseuse, de certains facteurs anatomiques et du couple de frottement choisi par le chirurgien.
Il existe évidemment différentes tailles d’implants pour correspondre le plus possible à l’anatomie du patient opéré. Une planification de la taille de la prothèse est effectuée avant l’opération à partir de radiographies ou d’un scanner. Elle est fondamentale car elle permet de limiter ce risque d’inégalité de longueur des membres inférieurs à l’issue de l’opération.
Préparation Préopératoire
Avant l’intervention, une évaluation complète est réalisée : examens sanguins, radiographies, bilan cardiaque, consultation anesthésique. La mise en place d’une prothèse totale de hanche se réalise au cours d’une intervention chirurgicale. Celle-ci a été planifiée au préalable en consultation afin de choisir le type de prothèse le plus adapté au cas du patient. L’intervention a également été précédée d’une consultation d’anesthésie et d’un bilan préopératoire visant à vérifier que le patient est physiquement apte à se faire opérer et à minimiser le risque de complications postopératoires, notamment infectieuses.
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Une préparation de l’état médical général est indispensable avant l’intervention, comprenant notamment:
- Un bilan cardiologique: Votre cardiologue doit évaluer votre état cardiaque et certifier de l’absence de contre-indication à la chirurgie.
- Un bilan dentaire: Votre dentiste doit certifier de l’absence de foyer infectieux dentaire, Si vous êtes diabétique, votre diabète doit être bien équilibré. Un diabète mal contrôlé augmente le risque d’infection et les problèmes de cicatrisation.
- Vérification de l’absence d’infection latente dans votre corps, notamment une infection urinaire
- Un bilan sanguin général
Suivra une consultation avec l’anesthésiste, qui analysera l’ensemble de ces éléments, et vous proposera le type d’anesthésie en fonction: Anesthésie générale (vous dormez complètement tout au long de l’intervention) ou sous rachianesthésie (injection dans le dos comme une péridurale, seul le bas du corps est anesthésié). Chaque modalité d’anesthésie a ses avantages. Si vous avez envie de ne rien voir, entendre ou sentir, l’anesthésie générale est idéale pour vous.
À l’IML à Marseille, cette préparation est faite par spécialiste de la prothèse de hanche à Marseille à partir de l’étude d’un scanner. Cet examen présente l’avantage d’être beaucoup plus précis pour les mesures de votre fémur qui sont faites en trois dimensions (hauteur, largeur et circonférence). Grâce à l’outil informatique et à la puissance des ordinateurs, votre chirurgien spécialiste de la prothèse de hanche à Marseille pourra réaliser virtuellement votre intervention dans les trois plans de l’espace. La précision obtenue est telle que votre prothèse se trouvera en salle d’opération avant même que vous n’y entriez ! Il est loin le temps où le choix définitif de la taille de votre prothèse se faisait pendant l’opération elle-même à partir d’essais successifs. Cette planification en 3D de votre intervention représente une protection accrue vis-à-vis des inégalités de longueur des membres que l’on rencontrait autrefois après l’opération de prothèse de hanche. C’est aussi grâce à elle que votre chirurgien spécialiste de la prothèse de hanche à Marseille pourra, si votre fémur présente une morphologie vraiment différente, décider d’opter pour le choix d’une prothèse réalisée sur mesure.
Techniques Chirurgicales et Voies d'Abord
Plusieurs voies d’abord chirurgicales existent pour poser une PTH. Statistiquement, la voie d’abord la plus utilisée en France reste la voie postérieure (de Moore), qui nécessite la section du muscle grand fessier et de certains muscles pelvitrochantériens pour arriver à l’articulation. Elle donne un accès facile à l’articulation et permet une extension à la diaphyse fémorale si besoin, mais connait un taux de luxation légèrement plus élevé et une récupération fonctionnelle légèrement plus prolongée que d’autres voies d’abord.
La voie d’abord antérieure mini-invasive de Hueter présente de nombreux avantages. Préserver l’environnement musculaire paraît essentiel car c’est le gage d’une récupération plus rapide et d’un risque diminué de luxation (déboitement) de la prothèse. Cette technique permet également de limiter la taille de l’incision cutanée qui est souvent inférieure à 8 centimètres. La voie d’abord antérieure mini-invasive est une technique utilisable pour la quasi-totalité des patients lors de la pose d’une première prothèse totale de hanche.
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La prothèse de hanche est une opération de la hanche nécessitant une cicatrice sur le devant de la hanche à peu près en regard du pli de couture du pantalon. Cette nouvelle technique qui permettrait de diminuer la durée de convalescence après chirurgie de la hanche existe finalement depuis des décennies. Cette cicatrice peut-être classée dans les voies d'abord antérieures dites "mini invasives" dans le sens ou elle ne coupe aucun muscle. Il s'agit d'une voie d'abord que nous pratiquons de manière identique depuis plus de 25 ans et dont la taille a pu être diminuée de manière progressive grâce en particulier au progrès des outils nécessaires à cette intervention et qui peut à ce titre être considérée comme une nouvelle technique.
Déroulement de l'Intervention
L’intervention se déroule dans un bloc opératoire conforme à des normes strictes de propreté et de sécurité. Le patient est installé sur une table d’opération sur le dos. La durée de l’intervention est d’environ 1 heure. Il faut y ajouter le temps nécessaire à la réalisation de l’anesthésie et à l’installation du patient sur la table d’opération. Cette intervention peut se dérouler sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie qui est une anesthésie loco-régionale où seul le bas du corps est endormi (comme pour l’anesthésie péridurale).
Nous réalisons au préalable une planification digitale ou sur calques de la prothèse.
Avantages de la PTH
- Soulagement de la douleur: La PTH élimine ou réduit considérablement la douleur chronique associée à l'arthrose et à d'autres affections de la hanche.
- Amélioration de la mobilité: La PTH restaure l'amplitude des mouvements de la hanche, permettant aux patients de marcher, de s'asseoir et de monter les escaliers plus facilement.
- Amélioration de la qualité de vie: En réduisant la douleur et en améliorant la mobilité, la PTH permet aux patients de reprendre leurs activités quotidiennes et de profiter d'une vie plus active et épanouissante.
- Durabilité: Les prothèses de hanche modernes ont une durée de vie de 15 à 25 ans, voire plus, ce qui en fait une solution à long terme pour les problèmes de hanche.
- Récupération rapide avec les techniques mini-invasives: La voie d’abord antérieure mini-invasive permet souvent une récupération plus rapide qu’avec les autres techniques et procure souvent une meilleure stabilité à la marche du fait de la préservation de l’environnement musculaire.
Inconvénients et Risques de la PTH
- Risques chirurgicaux: Comme toute intervention chirurgicale, la PTH comporte des risques tels que l'infection, la formation de caillots sanguins, la luxation de la prothèse et les lésions nerveuses.
- Période de convalescence: La récupération après une PTH peut prendre plusieurs semaines ou mois, nécessitant une thérapie physique et des restrictions d'activité.
- Usure de la prothèse: Bien que les prothèses de hanche soient durables, elles peuvent s'user avec le temps, nécessitant une révision chirurgicale.
- Restrictions d'activité: Après une PTH, certains sports et activités à fort impact peuvent être déconseillés pour éviter d'endommager la prothèse.
- Inégalité de longueur des membres: Il arrive également que les deux jambes ne soient pas exactement à la même longueur après l’opération. Cette inégalité de longueur est souvent bien tolérée et passe inaperçue.
Récupération Postopératoire
Après l’opération vous serez dirigé(e) vers la salle de réveil pour y être surveillé(e) pendant 2 heures environ jusqu’à ce que votre état soit stabilisé. Entre le moment où vous quitterez votre chambre et le moment où vous y retournerez, il se sera écoulé entre 5 et 6 heures.
La rééducation est débutée le jour même ou dès le lendemain de l’intervention aidée par des kinésithérapeutes. Sauf cas particulier, l’appui sur le membre opéré est autorisé d’emblée. Au début la marche se fait à l’aide de béquilles qui vont être progressivement abandonnées.
Afin de contrôler les douleurs opératoires, des antalgiques sont prescrits et le médecin anesthésiste pratique régulièrement en salle de réveil un bloc nerveux destiné à insensibiliser le membre inférieur pour les 12 premières heures. On laisse la perfusion en place quelques heures pour passer différentes molécules dont les antibiotiques, les antalgiques, ainsi que le sang qui a été prélevé avant ou pendant l'intervention, mais vous devriez ne pas avoir de perfusion en remontant dans votre chambre. Le lendemain de l'intervention, voire le jour même, vous serez mis(e) au fauteuil quelques heures et ferez éventuellement quelques pas. L'appui sera autorisé à l'aide d'un déambulateur puis rapidement de deux cannes anglaises. Le kinésithérapeute sera là pour vous guider dans vos premiers pas.
La durée d’hospitalisation est comprise entre 1 et 3 jours, l’opération pouvant parfois être effectuée en ambulatoire. A la sortie de la clinique, le patient opéré peut directement regagner son domicile et la rééducation est poursuivie avec un kinésithérapeute de ville à raison de 2 à 3 séances par semaine pendant environ 1 mois. Lorsque les conditions d’accès au domicile sont trop compliquées ou si le patient est âgé et ne peut être aidé dans la réalisation des tâches quotidiennes (courses, repas…) un séjour en centre de rééducation peut être envisagé pour une durée généralement inférieure à 3 semaines.
Une consultation avec radiographies de contrôle de la prothèse est programmée avec le chirurgien dès la sortie du patient de la clinique. Elle a en général lieu 4 à 6 semaines après l’intervention et son but est de vérifier la bonne récupération de la marche et des mobilités de la hanche. Une seconde consultation de contrôle est en général souhaitable environ 3 mois après l’opération.
La récupération est souvent rapide. La marche est immédiatement reprise. Par précaution, il est recommandé de garder au moins une canne pendant les 2 premières semaines, davantage si nécessaire. Des douleurs inguinales modérées sont souvent présentes pendant le premier mois puis elles s’estompent rapidement. La conduite automobile peut être reprise 2 à 4 semaines après l’opération en fonction de l’aisance du patient.
Au bout d'une durée de 4 à 6 semaines de convalescence après la chirurgie de prothèse de hanche, les activités domestiques, telles que la marche sur des courts trajets intérieurs comme à l'extérieur de votre domicile, la conduite automobile et certaines activités professionnelles peuvent être reprises. À partir de 6 semaines de convalescence environ après votre chirurgie de la prothèse de hanche pratiquée à l'IML à Marseille par votre chirurgien spécialiste de la prothèse de hanche, vous vous déplacerez sans support, et certaines activités sportives douces telles que la marche prolongée, les sports avec votre prothèse de la hanche tel que le cyclisme ou la natation pourront aussi être réintroduites. Quoiqu’il en soit, il est essentiel de mener une vie calme pendant les trois mois qui suivent votre opération pour respecter votre convalescence après la chirurgie de la prothèse de la hanche.
Pendant le premier mois après la chirurgie de la prothèse de hanche, la cicatrisation des tissus n’est pas acquise et la prothèse de la hanche présente le risque de se déboiter en empruntant le chemin qui a été fait pour la mettre en place. Pour cette raison, il peut vous être conseillé de dormir sur le dos à plat en maintenant les jambes écartées par un coussin. Il faudra éviter durant votre convalescence après chirurgie de la prothèse de hanche, lorsque vous serez couché(e), de croiser les jambes en passant la jambe opérée par-dessus l’autre.
Complications Possibles
Le risque nul n’existe malheureusement pas en chirurgie. Toute intervention comporte des risques et a ses limites. Il faut les accepter ou sinon ne pas se faire opérer. Certains risques sont communs à tous les types de chirurgie. C’est le cas de l’infection où des microbes viennent envahir la zone opérée. C’est une complication heureusement rare mais qui, lorsqu’elle survient, nécessite un lavage de la prothèse au cours d’une nouvelle intervention et la prise d’antibiotiques. Plus rarement, certaines infections peuvent nécessiter le changement de la prothèse. Un hématome peut également survenir au niveau de la zone opérée. Il est habituellement évité ou limité par la mise en place d’un drain aspiratif en fin d’intervention qui sera retiré dans les jours suivant l’opération. Parfois, en cas de saignement important une transfusion sanguine peut être nécessaire. Exceptionnellement, il faut recourir à une intervention pour évacuer un volumineux hématome sous tension.
La chirurgie de la hanche augmente également le risque de survenue d’une phlébite pouvant se compliquer d’embolie pulmonaire. Il existe également des risques spécifiques à la chirurgie de la prothèse de hanche. Tout d’abord, la prothèse peut se déboiter (luxation). La luxation survient le plus souvent dans les premières semaines qui suivent la pose de la prothèse alors que tout n’est pas encore cicatrisé autour de celle-ci. Lorsqu’elle est déboitée, une courte anesthésie est nécessaire pour la ré-emboiter.
Informez vos médecins (traitant, dentiste, gynécologue, urologue, autres) que vous êtes porteur d’une prothèse totale de hanche. Lors de chaque intervention ou au moindre soupçon de foyer infectieux, votre médecin devra vous donner des antibiotiques pour ne pas risquer une contamination microbienne de la prothèse par voie sanguine. Cette complication est rare, mais peut survenir même très longtemps après la mise en place de la prothèse.
Anesthésie et Saignement Périopératoire
Avant l'intervention, un examen cardiovasculaire est pratiqué. Le type d'anesthésie est choisi par l'anesthésiste en fonction de ce bilan et des habitudes de l'équipe chirurgien-anesthésiste. Une transfusion n'est nécessaire dans notre expérience que dans moins de 6% des cas (voire « anesthésie »). Pour éviter de transfuser du sang d'une autre personne, on peut recourir à une auto-transfusion avec du sang qui vous sera prélevé dans les semaines précédant votre intervention, ou à un recueil pendant l'opération des pertes sanguines que l'on retraite et vous ré-injecte dans les heures ou jours qui suivent.
Les pertes hémorragiques peropératoires dépendent de la durée de l'intervention et des techniques chirurgicales : voie d'abord, prothèse cimentée… Lors de mise en place de PTH, elles ont été estimées à 30 % de la masse sanguine globale, et à 43 % après reprise de PTH. La prothèse totale de genou (PTG) entraîne un saignement estimé entre 900 et 1 400 mL. Les pertes per- et postopératoires ont une répartition de deux tiers-un tiers, sauf pour les PTG réalisées sous garrot où le saignement est presque exclusivement postopératoire.
Durée de Vie de la Prothèse
La durée de vie moyenne d'une prothèse moderne dépasse aujourd’hui les 10 ou 15 ans que nous observions autrefois, car les matériaux utilisés sont plus résistants et mieux usinés. De plus, les prothèses actuelles ont des résultats plus satisfaisants et durables que les prothèses datant de 20 ans.
La durée de vie d’une prothèse de hanche de première intention varie en fonction du type de prothèse, des matériaux du couple de frottement de l’articulation prothétique, mais aussi de l’activité du patient (très dynamique ou sédentaire). Toutefois, on peut raisonnablement dire aujourd’hui que la durée de vie d’une prothèse est d’environ 20 ans et probablement davantage avec les couples de frottement à faible usure comme la céramique dont les résultats sont très prometteurs.
Activités et Mouvements à Éviter
C’est là le grand avantage de la voie d’abord antérieure mini-invasive par rapport aux autre techniques d’implantation des prothèses de hanche. En effet, avec cette technique, même s’il n’est pas nul, le risque de luxation (déboitement) de la prothèse est très nettement diminué du fait de la préservation de l’environnement tendineux et musculaire. De plus, les mouvements susceptibles d’entraîner une luxation de la prothèse sont peu habituels dans la vie de tous les jours (extension de la hanche combinée à une rotation externe). Par conséquent, même s’il faut rester prudent dans les 2 premiers mois suivant l’intervention, cette technique au contraire des autres n’impose pas de dormir avec un oreiller entre les jambes et n’interdit pas de se pencher en avant.
Après une PTH, certains sports et activités à fort impact peuvent être déconseillés pour éviter d'endommager la prothèse. Les sports à impact (course, tennis) sont déconseillés.
Adaptation du Domicile
Non cela n’est pas nécessaire. Cependant, certains accessoires qui ne sont pas considérés comme indispensables, peuvent néanmoins faciliter le confort lors des premières semaines suivant l’intervention. C’est notamment le cas du réhausseur en cas de toilettes basses.
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