Introduction
L'anesthésie péridurale (APD) est une technique d'analgésie locorégionale largement utilisée, notamment en obstétrique pour le soulagement de la douleur pendant le travail. Bien que généralement sûre, elle n'est pas exempte de complications, dont certaines peuvent être graves, voire délétères pour la mère et l'enfant. Parmi ces complications, les brèches durales, les injections sous-durales et les rachianesthésies totales sont particulièrement préoccupantes. Cet article vise à explorer ces complications, leurs mécanismes, leurs manifestations cliniques, leur prise en charge et les stratégies de prévention.
Céphalées Post-Ponction Lombaire : Une Complication Fréquente de la Brèche Durale
Les céphalées post-ponction lombaire, également appelées céphalées post-ponction durale, sont une complication fréquente suite à une brèche durale. Cette brèche, d'origine iatrogène, peut survenir après une ponction lombaire, une rachianesthésie ou une anesthésie péridurale (APD). Ces céphalées peuvent être particulièrement invalidantes, affectant la vie quotidienne des patients et pouvant perturber la période post-partum.
Définition et Diagnostic
Selon la 3e édition de la classification internationale des céphalées (ICHD 3), les céphalées post-ponction lombaire sont définies comme des céphalées positionnelles survenant dans les 5 jours suivant une ponction durale. Habituellement, ces céphalées sont orthostatiques, c’est-à-dire qu’elles sont aggravées par la position assise ou debout, et qu’elles s’améliorent en position allongée. Le diagnostic de ce syndrome est clinique, aucun examen complémentaire n’étant nécessaire en cas de présentation typique.
Analgésie Péridurale et Arrêt Cardio-Respiratoire Chez la Femme Enceinte : Un Événement Rare Mais Grave
L’analgésie péridurale est la première technique d’analgésie obstétricale dont l’utilisation, en France, concerne environ trois patientes sur quatre et plus de neuf sur dix dans les maternités urbaines où le traitement optimal de la douleur obstétricale, demandé par les parturientes, en constitue la principale indication. L’incidence de l’arrêt cardio respiratoire (ACR) chez la femme enceinte est estimée, toutes causes confondues, à 1/20 000 grossesses. Ces ACR surviennent chez des femmes jeunes (31 ans en moyenne) et souvent en bonne santé (ASA 1 ou 2 dans 95 % des cas) dont la survie est estimée à 15 %. Dans 56 % des cas, l’ACR se situe en SDN et les nombreuses anesthésies locorégionales rachidiennes qui y sont pratiquées au quotidien en sont parfois à l’origine.
Analyse d'un Cas Clinique : Analgésie Péridurale Suivie de Complications Sévères
Un cas clinique illustre les risques potentiels de l'analgésie péridurale. Une primigeste de 30 ans, sans antécédents particuliers, a bénéficié d'une APD en début de travail. Suite à l'injection d'un bolus analgésique, la patiente a présenté un malaise maternel associé à des ralentissements du rythme cardiaque fœtal (RCF). L'évolution rapide vers un arrêt cardio-respiratoire (ACR) maternel a nécessité une césarienne en urgence. L'analyse du liquide prélevé sur le cathéter péridural a confirmé une brèche de la dure-mère avec migration du cathéter dans l'espace intra-thécal. La patiente a développé une encéphalopathie post-anoxique sévère.
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Ce cas souligne l'importance d'une surveillance rigoureuse après la pose d'une APD et la nécessité d'une prise en charge rapide en cas de complications.
Extensions Exagérées du Bloc Loco-Régional : Bloc Sous-Dural et Rachianesthésie Totale
Les extensions exagérées du bloc loco-régional, telles que le bloc sous-dural et la rachianesthésie totale, constituent des complications potentiellement graves de l'anesthésie péridurale.
Rachianesthésie Totale
La rachianesthésie totale est un événement brutal, survenant dans les quelques secondes ou minutes après l'injection. Elle se manifeste par un bloc sensitif et moteur complet, une hypotension sévère, une dépression respiratoire et une perte de conscience.
La prise en charge comprend une posture adéquate, une oxygénation au masque puis éventuellement le contrôle des voies aériennes par l'intubation en urgence, le remplissage vasculaire et l'administration de vasopresseurs (éphédrine/néosynéphrine) selon les résultats et souvent, la césarienne. La levée de la rachianesthésie totale prend généralement 1 à 3 heures.
Bloc Sous-Dural
Le bloc sous-dural possède des caractéristiques différentes et évocatrices : bloc sensitif très étendu, volontiers inhomogène ou en damier, contrastant avec une hypotension modérée, un bloc moteur et une dépression respiratoire moins marqués qu'en cas de rachianesthésie totale. L'apparition du phénomène est différée par rapport à l'injection (de 5 à 45 voire 90 minutes) et la levée du bloc est très lente (2 à 6 heures). Un cathéter dont le positionnement en sous-dural est évoqué, suspecté ou certain, ne devrait pas être maintenu pour d’éventuelles réinjections potentiellement à haut risque. Devant un tableau évocateur d’injection sous-durale, il peut être intéressant de faire la preuve radiologique du diagnostic avant l'ablation du cathéter (image de colonne "bambou" après opacification).
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Conséquences des Blocs Étendus
Les conséquences de ces blocs étendus sont une chute importante de la pression artérielle, une anesthésie très étendue, un bloc moteur qui concerne les membres inférieurs mais notamment les muscles respiratoires y compris le diaphragme avec arrêt ventilatoire, une perte de conscience et finalement l'arrêt cardiaque. Rapidement diagnostiqué et traité, un bloc étendu devrait guérir sans séquelle. Les accidents les plus graves compliquent les anesthésies péridurales "complétées" pour césarienne, lorsque des doses importantes d'anesthésiques locaux sont injectées. Les doses faibles utilisées actuellement en analgésie du travail, notamment en injection continue en mode PCEA ou PIEB, sont moins susceptibles d’entraîner des rachianesthésies totales à la condition que la surveillance de la patiente soit attentive.
Prévention des Rachianesthésies Totales
La prévention des rachianesthésies totales passe traditionnellement par l'évaluation des effets d'une dose-test contenant 30 à 45 mg de lidocaïne adrénalinée, à la recherche de signes de rachianesthésie (installation d'un bloc sensitif et moteur en 3 à 5 min avec incapacité à soulever les membres inférieurs). Ces petites doses injectées sous un faible volume ne sont a priori pas suffisantes pour provoquer une rachianesthésie totale, quoique le contraire ait été rapporté. En cas de doute sur la nature d'un reflux de petit volume par l'aiguille ou le cathéter, les tests chimiques (bandelettes) ne sont pas absolus. La non-détection de glucose ne permet pas d'exclure une brèche (dilution du LCR par le SSI injecté). Il faut également garder à l'esprit la possibilité de localisation sous-durale d'un cathéter, détectée tardivement en raison de l’absence de reflux et de l'installation plus lente du bloc. Des doses-tests plus faibles (20 mg de lidocaïne) ne sont pas assez sensibles, la proposition de dose-test hyperbare ayant été proposée, sans grand succès, en obstétrique. Malgré ses limites, la dose-test reste intéressante dans la grande majorité des cas, et elle est encore pratiquée par l’immense majorité des anesthésistes en obstétrique.
Toute nouvelle administration ou réinjection d'anesthésique local devrait être fractionnée et donc constituer en elle-même une dose-test suivie d'une période d'observation de trois à cinq minutes ce qui devrait permettre de se prémunir de toute complication de ce type.
Traitement d'un Bloc Rachidien Trop Étendu
Quel que soit son origine, le traitement d'un bloc rachidien trop étendu est parfaitement codifié et associe un support ventilatoire adapté au degré de la dépression constatée, la lutte contre l'hypotension, la prévention de l'inhalation et le réconfort de la patiente. L'intubation n'est pas toujours indispensable, mais est indiquée lorsque la SpO2 demeure inférieure à 95 sous 100 % d'oxygène au masque et lorsqu'il faut protéger les voies aériennes de l'inhalation, si la patiente ne peut plus déglutir ou ne parvient plus qu'à chuchoter. Les blocs sensitifs de niveau thoracique haut peuvent s'accompagner d'une sensation de dyspnée résultant du blocage des afférences provenant de l'étirement des mécanorécepteurs intercostaux, sans qu'il n'y ait de bloc moteur étendu.
Particularités de l’Arrêt Circulatoire Chez la Femme Enceinte
Qu’il soit consécutif à une injection intravasculaire accidentelle, à un bloc étendu ou à une hypotension négligée, l'arrêt circulatoire est difficile à traiter chez la femme enceinte. Indépendamment du problème de la toxicité cardiaque spécifique de la bupivacaïne (anesthésique local de moins en moins utilisé pour cette raison) l'utérus gravide compromet les chances de sauvetage pour la mère et pour l'enfant. Il exerce, par compression cave, un obstacle au retour veineux et rend le massage cardiaque difficile. La circulation utéroplacentaire représente un lit vasculaire à grand débit et faibles résistances qui obère la restauration d'une post-charge efficace et d'un débit coronarien adéquat. Le fœtus reçoit peu d'oxygène et est exposé à de nombreux médicaments. L'ensemble de ces éléments justifie, si l'épisode ne répond pas rapidement au traitement (réanimation indirecte "in utéro" par oxygénation et correction hémodynamique maternelle), le recours à une césarienne immédiate.
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En 2016 en France, la SFAR a émis des recommandations qui font "obligation" d’un MCE immédiat en DLG et de la réalisation d'une césarienne de "sauvetage" dont l’objectif est : "incision à 4 minutes de réanimation et extraction à 5 minutes". Ces recommandations, si elles ont le mérite d’indiquer l’extrême urgence de la situation, sont souvent prises en défaut car plusieurs facteurs peu maîtrisables jouent un rôle majeur dans leur faisabilité au quotidien.
Analyse Médico-Légale et Problématique
L'analyse médico-légale du cas clinique présenté a soulevé plusieurs questions concernant la responsabilité des intervenants. La problématique médico-légale qui se posait dans ce dossier, et pouvant engager la responsabilité des divers intervenants, concernait :
- L'Information Préanesthésique: Lors de la CPA, la patiente a reçu une feuille d’information écrite (type SFAR, ancien modèle) où ce type de complication est évoqué et sur laquelle elle a apposé un consentement signé. On note que c'est la patiente, a priori informée du risque et ne présentant aucune contre-indication à cette technique, qui a elle-même demandé, comme le font toutes les parturientes, "sa" péridurale…
- La Pertinence de la Dose Test: La pertinence de la dose test de 2 cc de lidocaïne à 1 %, dont on connait les faibles VPN et VPP mais surtout en matière de dépistage des injections intravasculaires accidentelles, a été prise en défaut et a "autorisé" l’injection du premier bolus. On note que le test d’aspiration sur le cathéter (qui doit être douce et prolongée car le cathéter mesure 100 cm) a également été pris en défaut.
- L'Administration du Bolus Analgésique: L’administration d’un bolus unique et non fractionné de 12 ml de ropivacaïne à 0,2% qui n’était pas strictement conforme aux recommandations, du moins les plus récentes, y compris en matière de concentration de l’AL.
- L'Hypothèse de la Rachianesthésie Totale: L’hypothèse la plus probable de cette rachianesthésie totale était une insertion sous-durale accidentelle initiale (expliquant une dose test aux AL et un test d’aspiration non contributifs) suivie d’une brèche secondaire de l’arachnoïde, créée par l’hyperpression appliquée lors de l’administration du bolus initial de plus grand volume (12 ml).
- La Surveillance Post-Induction: La surveillance post-induction de l'analgésie péridurale avait été serrée dans la première demi-heure, la patiente étant idéalement installée "préventivement" en DLG modéré. Cette surveillance avait été assurée conjointement par la sage-femme (dans son domaine de compétence) et par l’anesthésiste. Cette surveillance paraissait avoir été globalement adaptée.
- La Prise en Charge de l'ACR Maternel: La prise en charge de l'ACR maternel, pour laquelle il existe des recommandations internationales et nationales publiées par la SFAR en 2016 (qui font obligation d’un MCE immédiat en DLG et de la réalisation d'une césarienne de "sauvetage" et dont l’objectif est : "incision à 4 minutes de réanimation et extraction à 5 minutes") paraissait discutable. Si l’apport d’oxygène au masque avait été rapide (mais la patiente était en apnée) le MCE, initié par les sages-femmes puis repris en charge par les médecins, sembla…
Autres Complications et Effets Indésirables de l'Anesthésie Péridurale
Outre les complications majeures décrites ci-dessus, d'autres effets indésirables et complications peuvent survenir après une anesthésie péridurale.
- Hypotension artérielle: Une baisse de la tension artérielle peut survenir dans les minutes qui suivent la pose de la péridurale.
- Efficacité Insuffisante: Une absence ou plus souvent une insuffisance d’efficacité. Dans ce cas, faites-le savoir à votre anesthésiste ou votre sage-femme pour agir en conséquence.
- Bloc Moteur Excessif: Un effet trop important qui peut rendre impossible la mobilité des jambes après plusieurs injections notamment.
- Maux de Tête: Des maux de tête peuvent survenir dans les heures ou jours qui suivent l’accouchement. Parfois, ils sont en lien avec une brèche des méninges lors de la pose du cathéter péridural ; cet événement survient dans notre maternité dans environ 0,5% des cas. En cas de maux de tête, il faut le signaler et l’anesthésiste évaluera si ces symptômes sont en lien avec une brèche méningée.
- Douleurs Dorsales: Des douleurs au niveau du dos peuvent apparaître après votre accouchement. Sachez qu’il n’y en a pas plus après un accouchement avec ou sans péridurale.
- Neuropathies: Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
- Nausées et Vomissements: Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne.
- Crises Convulsives: Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux.
- Arrêt Cardiaque: Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes.
- Paralysie: La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible.
Conduite à Tenir en Cas de Brèche Durale
La perforation de la dure-mère, connue sous le nom de brèche durale, constitue l’un des risques de l’administration d’une rachianesthésie ou d’une péridurale. Cette situation se produit lorsque l’aiguille d’anesthésie pénètre trop profondément et perfore la membrane entourant la moelle épinière.
Symptômes
Le principal symptôme d’une dure mère perçée va être l’apparition de céphalées (maux de tête) dans 50 à 70 % des cas. Les maux de tête qui surviennent après une brèche durale sont liés à une réduction de la pression du liquide céphalorachidien à l’intérieur du crâne.
Traitement
Dans la grande majorité des cas, la brèche se résolve d’elle-même et aucune intervention n’est nécessaire. Pour soulager l’inconfort, on conseille aux patientes de privilégier la position allongée, de bien s’hydrater et si besoin, de prendre un antalgique (doliprane ou ibuprofène). À l’heure actuelle, le seul moyen de traitement efficace en cas de brèche péridurale est le blood patch (pansement de sang). Il est généralement recommandé d’attendre une période de 48 heures après l’administration de l’anesthésie péridurale avant d’envisager la réalisation d’un blood patch. Il n’a pas été établi de délai maximal pour effectuer un blood patch. Si vos symptômes persistent plusieurs semaines ou mois après l’accouchement, n’attendez pas davantage pour en avertir un professionnel de santé. Lorsqu’il y a une perforation de la dure-mère, certains praticiens réalisent un blood patch préventif en utilisant le cathéter mis en place pour la péridurale. Toutefois, cette technique est peu courante car elle a un fort taux d’échec. Ainsi, il est impératif de ne pas laisser une brèche méningée ouverte et réaliser un blood patch.
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