Introduction
La périnatalité, période cruciale englobant la grossesse, l'accouchement et les premiers mois de la vie de l'enfant, est un enjeu majeur de santé publique. En France, malgré un système de santé développé, des défis persistent en termes de mortalité infantile, de disparités territoriales et d'accès aux soins. Cet article vise à dresser un état des lieux de la périnatalité en France, en s'appuyant sur des données récentes et des analyses d'experts, afin de mieux comprendre les enjeux et les pistes d'amélioration. La référence de l'exercice médical, rédigée par des spécialistes à l'intention d'une Communauté pluridisciplinaire, le Bulletin de l'Académie nationale de médecine est au service de toutes les professions médicales, médecins et pharmaciens, biologistes, vétérinaires ainsi que de l'Administration et des institutions intervenant dans le domaine de la santé. Les mémoires originaux et les mises au point sur des thèmes d'actualité sont associés au compte rendu des discussions qui ont suivi leur présentation.
I. État des lieux de la mortalité périnatale en France
A. Une mortalité infantile plus élevée que dans les pays du Nord de l'Europe
La France se distingue par une mortalité infantile plus élevée que dans les pays du nord de l'Europe. Une vigilance accrue est donc nécessaire. Le taux de mortalité infantile, indicateur clé de la santé périnatale, est fixé par l'Organisation mondiale de la santé (OMS). En France, ce taux se situe entre 3,5 et 4 %o, un niveau stable mais dans la fourchette haute des pays européens. Si l'on compare avec d'autres pays européens, la France (3,3) se situe au-dessus de la moyenne, derrière des pays comme la Slovénie (2,2), la Finlande (2,0), l'Italie (2,3) ou l'Espagne (2,6). Cette situation place la France parmi les mauvais élèves européens.
B. Analyse des causes de décès
Il est essentiel d'analyser les causes de ces décès pour mettre en place des actions de prévention ciblées. Parmi les facteurs identifiés, on retrouve la prématurité, les infections néonatales, les malformations congénitales sévères et la mort subite du nourrisson. Le défaut d'organisation des soins est également pointé du doigt comme une circonstance de décès.
La prévention de la mort subite du nourrisson reste un enjeu majeur, notamment en sensibilisant les parents aux recommandations sanitaires ou de sociétés savantes concernant le couchage des nourrissons.
C. Évolution des indicateurs
Certains indicateurs montrent une évolution préoccupante. Par exemple, le taux de césariennes a augmenté, passant de 19 % des naissances en 1995 à 7 % en 2016, et même à 10 % dans les Drom en 2022. L'augmentation des interruptions médicales de grossesse (IMG) pour des raisons culturelles ou religieuses, ou en raison de la découverte de nouveau-nés avec des malformations graves, est également à noter. Le nombre d'IMG a ainsi augmenté, passant de 1 189 en 2014 à 1 903 en 2020. Cette augmentation peut être liée à une meilleure détection des anomalies grâce au diagnostic prénatal, mais elle interroge sur l'accompagnement des familles confrontées à ces situations difficiles.
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II. Disparités territoriales et vulnérabilités spécifiques
A. Des inégalités territoriales marquées
Des disparités importantes existent entre les départements en matière de santé périnatale. Par exemple, le taux de mortalité infantile varie du simple au double selon les régions, avec des taux plus élevés en Île-de-France et dans les Drom. En Île-de-France, on observe une mortalité infantile allant de 7,6%o dans les Yvelines à 9,4%o en Seine-Saint-Denis. De même, le taux de mortalité néonatale précoce varie de 1,6 %o à 1,9 %o en France hexagonale, avec des disparités notables entre territoires.
Ces disparités territoriales confirment à l'échelle départementale les inégalités d'accès aux soins et aux services de santé périnatale. La territorialisation de l'offre de soins est indispensable pour réduire ces inégalités.
B. Situations spécifiques dans les Drom
Les départements et régions d'outre-mer (Drom) présentent des indicateurs de santé périnatale moins favorables que dans l'Hexagone. Le taux de mortalité infantile y est plus élevé, avec des spécificités liées au contexte socio-économique et culturel de ces territoires. Par exemple, en Guyane, le taux de mortalité infantile est de 12,74 pour 100 000 naissances vivantes, contre 8,5 %o dans le reste du territoire. En Guadeloupe et à Mayotte, les taux de mortalité infantile sont respectivement de 14,3 %o contre 8,5 %o dans l'Hexagone. La situation est particulièrement préoccupante à Mayotte, où le système de santé est au bord de la rupture.
Ces territoires présentent des spécificités qu'il convient d'appréhender dans leur globalité. Des facteurs tels que l'obésité, le diabète gestationnel, la précarité et les difficultés d'accès aux soins contribuent à ces inégalités. Par exemple, plus de 22 % des femmes enceintes en Guyane sont en situation d'obésité, contre 7,5 % dans l'Hexagone.
C. Vulnérabilités spécifiques
Certaines populations sont plus vulnérables que d'autres en matière de santé périnatale. Les femmes enceintes migrantes, les femmes vivant dans la précarité, les femmes souffrant de troubles psychiques ou de violences conjugales sont particulièrement à risque. Il est essentiel de renforcer le suivi de ces femmes et de leur proposer un accompagnement adapté à leurs besoins spécifiques.
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Les femmes nées à l'étranger présentent un risque de mortalité infantile plus élevé que les femmes nées en France. De même, les femmes de 25 à 49 ans sont plus susceptibles de présenter des facteurs de risque défavorables pendant la grossesse.
III. Qualité des soins et événements indésirables graves
A. Améliorer la qualité des soins
L'amélioration de la qualité des soins est un enjeu majeur pour réduire la mortalité périnatale et les événements indésirables graves (EIGS). Il est essentiel de renforcer la formation des professionnels de santé, d'améliorer la coordination des équipes et de mettre en place des protocoles de prise en charge standardisés.
Les événements indésirables graves (EIGS) sont relativement rares, mais ils peuvent avoir des conséquences dramatiques pour la mère et l'enfant. Parmi les EIGS les plus fréquents, on retrouve les hémorragies du post-partum, les infections néonatales, les complications liées à l'anesthésie et les erreurs médicamenteuses. 60 % des EIGS analysés surviennent en post-partum.
B. Mieux identifier et prévenir les EIGS
Il est essentiel de mieux identifier et prévenir les EIGS en mettant en place des systèmes de signalement et d'analyse des risques. La déclaration des EIGS doit être encouragée pour permettre d'identifier les facteurs de risque et de mettre en place des actions correctrices.
La culture du signalement des EIGS, selon le terme anglais utilisé, doit être encouragée. La transparence est primordiale pour améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients.
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C. Renforcer le rôle de la PMI
La protection maternelle et infantile (PMI) joue un rôle essentiel dans la prévention et le suivi de la santé périnatale. Il est important de renforcer les moyens et les compétences des équipes de PMI pour leur permettre d'assurer au mieux leur mission de prévention, de dépistage et d'accompagnement des familles.
Les services de PMI sont très variables sur tout le territoire. Il est donc nécessaire d'harmoniser les pratiques et de renforcer la coordination entre les différents acteurs de la santé périnatale.
IV. Parcours de soins et accès à l'information
A. Un parcours de soins parfois lacunaire
Le parcours de soins en périnatalité peut être complexe et parfois lacunaire. Il est essentiel d'améliorer l'information des femmes enceintes et des jeunes parents sur les différentes étapes du parcours, les professionnels de santé à consulter et les droits et les aides auxquels ils peuvent prétendre.
Une étude commandée par la mission révèle que les femmes enceintes s'informent principalement auprès des professionnels de santé (58 %), suivi par l'entourage (48 %). La télévision et les médias spécialisés représentent des parts réduites, alors qu'ils pourraient jouer un rôle crucial dans la diffusion d'informations fiables et accessibles à tous.
B. Améliorer l'accès à l'information
Il est important d'améliorer l'accès à l'information en utilisant des supports variés et adaptés aux différents publics. Les réseaux sociaux, les applications mobiles et les sites internet peuvent être des outils efficaces pour diffuser des informations claires et personnalisées aux femmes enceintes et aux jeunes parents.
Des initiatives comme le programme "1000 premiers jours" visent à améliorer l'accompagnement des parents et à leur fournir des informations personnalisées sur l'allaitement, l'environnement et les démarches du parcours naissance.
C. Renforcer la coordination des acteurs
La coordination des différents acteurs du parcours de soins (médecins, sages-femmes, infirmières, psychologues, travailleurs sociaux, etc.) est essentielle pour assurer une prise en charge globale et cohérente des femmes enceintes et des jeunes parents. Il est important de favoriser les échanges et la collaboration entre les professionnels de santé, les structures de soins et les associations.
La multiplication des acteurs du suivi peut parfois entraîner une perte d'informations et une rupture dans la continuité des soins. Il est donc nécessaire de mettre en place des outils et des procédures pour faciliter la communication et la coordination entre les différents intervenants.
V. Formation des professionnels de santé
A. Une formation initiale et continue à renforcer
La formation initiale et continue des professionnels de santé est un élément clé pour améliorer la qualité des soins en périnatalité. Il est essentiel de renforcer les compétences des médecins, des sages-femmes, des infirmières et des autres professionnels de santé dans les domaines de la grossesse, de l'accouchement, du post-partum et de la prise en charge des nouveau-nés.
Certaines spécialités, comme la pédiatrie, connaissent une pénurie de professionnels, ce qui peut avoir un impact sur la qualité des soins. Il est donc important de rendre ces spécialités plus attractives et de former davantage de professionnels.
B. Développer les compétences psychosociales
Il est également important de développer les compétences psychosociales des professionnels de santé, afin de leur permettre de mieux accompagner les femmes enceintes et les jeunes parents sur le plan émotionnel et psychologique. La prise en charge de la santé mentale des femmes pendant la grossesse et le post-partum est un enjeu majeur.
Des formations spécifiques sur la relation parents-bébé et sur la prévention des troubles psychiques périnataux sont nécessaires pour améliorer la prise en charge globale des familles.
C. Favoriser le travail en équipe
Le travail en équipe est essentiel pour assurer une prise en charge coordonnée et efficace des femmes enceintes et des jeunes parents. Il est important de favoriser les échanges et la collaboration entre les différents professionnels de santé, en mettant en place des outils et des procédures pour faciliter la communication et la coordination.
Des formations communes pour les différents professionnels de santé peuvent contribuer à améliorer le travail en équipe et à favoriser une meilleure compréhension des rôles et des compétences de chacun.
VI. Gouvernance et pilotage de la politique de santé périnatale
A. Une politique nationale de santé périnatale à renforcer
Il est essentiel de renforcer la politique nationale de santé périnatale en définissant des objectifs clairs, en mettant en place des indicateurs de suivi et en évaluant régulièrement les actions mises en œuvre. La coordination entre les différents acteurs (État, régions, agences régionales de santé, professionnels de santé, associations, etc.) doit être améliorée pour assurer une mise en œuvre cohérente et efficace de la politique de santé périnatale.
La création d'une agence nationale de santé périnatale pourrait permettre de renforcer le pilotage de la politique de santé périnatale et d'assurer une meilleure coordination entre les différents acteurs.
B. Améliorer la collecte et l'analyse des données
La collecte et l'analyse des données sont essentielles pour évaluer l'efficacité des actions mises en œuvre et pour identifier lesPriorités d'intervention. Il est important d'améliorer la qualité des données et de renforcer les systèmes d'information pour permettre un suivi précis de la santé périnatale et une évaluation rigoureuse des politiques publiques.
Les données du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information) et de l'Insee (Institut National de la Statistique et des Études Économiques) sont complémentaires, mais elles présentent des limites et des difficultés d'exploitation. Il est donc nécessaire de mettre en place un système d'information plus complet et consolidé pour suivre l'évolution de la santé périnatale en France.
C. Renforcer le rôle des ARS
Les agences régionales de santé (ARS) jouent un rôle clé dans la mise en œuvre de la politique de santé périnatale au niveau régional. Il est important de renforcer les moyens et les compétences des ARS pour leur permettre d'assurer au mieux leur mission de pilotage, de coordination et d'évaluation des actions mises en œuvre.
L'amélioration des relations entre les ARS et les Directions de la Sécurité Sociale Régionales et Provinciales (DSRP) est essentielle pour assurer une mise en œuvre cohérente et efficace de la politique de santé périnatale au niveau régional.
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