L'article suivant est rédigé par I.Thomassin-Naggara, L.Maitrot-Mantelet, C. Bordonné, A.E Millischer-Bellaiche, relu par E.Darai, M Bazot et E Kermarrec.
Introduction
Le pseudo-kyste péritonéal est une complication rare mais possible après une césarienne. Il se manifeste par une collection liquidienne dans la cavité péritonéale, simulant un kyste. Cet article vise à informer sur les causes, les symptômes et les options de traitement de cette condition.
Causes possibles
Les causes exactes du pseudo-kyste péritonéal après césarienne ne sont pas toujours claires, mais plusieurs facteurs peuvent contribuer à son développement :
- Réaction inflammatoire: La chirurgie de césarienne peut provoquer une réaction inflammatoire dans le péritoine, entraînant une accumulation de liquide.
- Hématome: Un hématome post-opératoire peut se liquéfier et former un pseudo-kyste.
- Fuite de liquide amniotique: Dans de rares cas, une fuite de liquide amniotique pendant la césarienne peut provoquer une réaction péritonéale et la formation d'un pseudo-kyste.
- Infection: Une infection post-opératoire, bien que rare, peut également entraîner la formation d'un pseudo-kyste.
Symptômes
Les symptômes d'un pseudo-kyste péritonéal après césarienne peuvent varier en fonction de sa taille et de sa localisation. Certaines femmes peuvent être asymptomatiques, tandis que d'autres peuvent présenter les symptômes suivants :
- Douleurs abdominales: Des douleurs sus-pubiennes, souvent unilatérales dans l'une des deux fosses iliaques, peuvent être présentes. Ces douleurs peuvent être permanentes ou accompagnées de paroxysmes.
- Métrorragie: Saignements génitaux survenant en dehors des règles.
- Sensibilité au toucher vaginal: Une sensibilité d'un cul-de-sac vaginal au niveau du cul-de-sac de Douglas peut être notée lors de l'examen.
- Douleurs scapulaires: Dans certains cas, des douleurs scapulaires peuvent témoigner de l'existence d'un hémopéritoine (épanchement de sang dans la cavité péritonéale).
- Lipothymie: Malaise sans perte de connaissance, progressif.
Il est important de noter que ces symptômes peuvent également être associés à d'autres complications post-césariennes, il est donc essentiel de consulter un médecin pour un diagnostic précis.
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Diagnostic
Le diagnostic d'un pseudo-kyste péritonéal après césarienne repose généralement sur les éléments suivants :
- Examen clinique: Le médecin effectuera un examen physique pour évaluer les symptômes et rechercher des signes de complications.
- Échographie pelvienne: L'échographie est un examen d'imagerie de première ligne qui peut aider à visualiser la collection liquidienne dans la cavité péritonéale.
- IRM pelvienne: L'IRM pelvienne peut être utilisée pour confirmer le diagnostic et évaluer la taille, la localisation et le contenu du pseudo-kyste.
- Dosage des β-hCG: En cas de doute sur une éventuelle grossesse extra-utérine, un dosage quantitatif des β-hCG plasmatiques peut être effectué.
Traitement
Le traitement d'un pseudo-kyste péritonéal après césarienne dépend de sa taille, de ses symptômes et de la présence de complications. Les options de traitement peuvent inclure :
- Surveillance: Si le pseudo-kyste est petit et asymptomatique, une simple surveillance peut être suffisante. Dans de nombreux cas, le pseudo-kyste se résorbe spontanément avec le temps.
- Drainage: Si le pseudo-kyste est volumineux et provoque des symptômes, un drainage peut être nécessaire. Le drainage peut être effectué par ponction à l'aiguille sous guidage échographique ou par voie chirurgicale.
- Traitement médical: Dans certains cas, un traitement médical peut être prescrit pour réduire l'inflammation et favoriser la résorption du pseudo-kyste.
- Chirurgie: Dans de rares cas, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour retirer le pseudo-kyste. La chirurgie peut être effectuée par laparoscopie ou par laparotomie.
Techniques d'imagerie pour le diagnostic de l'endométriose
Bien que cet article se concentre sur les pseudo-kystes péritonéaux après césarienne, il est important de mentionner le rôle des techniques d'imagerie dans le diagnostic de l'endométriose, une condition qui peut parfois être confondue avec un pseudo-kyste.
Échographie pelvienne
L'échographie pelvienne, en particulier l'échographie endovaginale avec Doppler, est une technique performante pour diagnostiquer les endométriomes (kystes endométriosiques ovariens). La sensibilité de l'échographie endovaginale avec Doppler pour le diagnostic des endométriomes est comprise entre 81 et 84 %, et sa spécificité est comprise entre 90 et 97 %. L'échographie pelvienne réalisée par un échographiste expérimenté dans l'endométriose est également un examen sensible pour diagnostiquer les atteintes endométriosiques des ligaments utérosacrés (LUS) et digestives.
IRM pelvienne
L'IRM pelvienne est une technique diagnostique équivalente à la chirurgie pour le diagnostic d'endométriome ovarien, avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 90 %. Concernant l'atteinte endométriosique profonde, l'IRM pelvienne est plus sensible (Se= 95%) et moins spécifique que l'échographie pelvienne. Ainsi, une IRM pelvienne négative permet d'exclure des lésions d'endométriose pelvienne profonde avec une performance proche de la chirurgie (sensibilité supérieure à 90 %).
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Protocole d'examen et compte rendu standardisé
Pour optimiser le diagnostic d'endométriose, il est important de suivre un protocole d'examen standardisé et de rédiger un compte rendu détaillé.
Échographie pelvienne
La préparation de la patiente pour l'échographie pelvienne n'exige pas de moment précis du cycle menstruel ni de jeûne particulier. Une préparation digestive peut être proposée pour optimiser la détection des lésions endométriosiques profondes, en particulier digestives. Une vessie vide est recommandée lors de l'évaluation de l'endométriose.
Le compte rendu de l'examen doit comprendre une analyse minutieuse des organes et des compartiments pouvant être le siège d'une endométriose et d'une adénomyose :
- Utérus: Recherche de signes d'adénomyose interne, selon les critères MUSA (Asymétrie antéro-postérieure, kystes sous-endométriaux, halo hyperéchogène du myomètre, aspect strié du myomètre, vascularisation peignée au Doppler énergie, épaisseur de la zone jonctionnelle, adénomyose externe).
- Annexes: Recherche de kyste endométriosique ovarien (endométriome), analyse des trompes (endométriose tubaire, hématosalpinx, hydrosalpinx).
- Localisations extra utérines et extra annexielles: Recherche de signes d'endométriose profonde sous péritonéale postérieure (nodule ou épaississement du torus, des ligaments utérosacrés proximaux, de la cloison recto-vaginale, nodule ou épaississement vaginal, symphyse partielle ou complète du Douglas, atteinte digestive rectosigmoïdienne ou autre). Recherche d'endométriose péritonéale et profonde sous péritonéale antérieure (implants superficiels du cul-de-sac vésico-utérin, atteinte de la paroi vésicale, atteinte des ligaments ronds).
IRM pelvienne
La préparation de la patiente pour l'IRM pelvienne peut inclure un jeûne de 3 à 6 heures et une préparation digestive (lavement, sulfate de magnésium et réhydratation liquide la veille de l'examen, lavement digestif par des suppositoires ou de l'eau 1 à 2 heures avant l'examen). Une vessie moyennement pleine est recommandée lors de l'évaluation de l'endométriose. L'utilisation d'un agent antipéristaltique (par exemple, le glucagon, la butyl-scopolamine) est recommandée pour limiter l'artéfact du péristaltisme intestinal.
Le compte rendu de l'examen doit comprendre la description d'une éventuelle endométriose annexielle et des 3 compartiments pouvant être le siège d'une endométriose sous péritonéale :
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- Endométriose annexielle: Identification d'endométriome ovarien, d'implant endométriosique ovarien, d'endométriose tubaire.
- Endométriose profonde sous péritonéale postérieure: Atteinte du torus, des ligaments utérosacrés, de la cloison recto-vaginale, atteinte vaginale, symphyse partielle ou complète du CDS Douglas, atteinte digestive de la charnière rectosigmoïdienne ou autre, adénomyose externe.
- Endométriose profonde sous péritonéale latérale: Atteinte d'un ou des lames sacro-recto-génitales, atteinte des paramètres (avec engainement des uretères et/ou des artères utérines), atteinte de la paroi pelvienne.
Malformations vasculaires cérébrales et grossesse
Bien que ce sujet soit distinct des pseudo-kystes péritonéaux, il est important de noter que la grossesse peut influencer la prise en charge des malformations vasculaires cérébrales.
Malformations artério-veineuses (MAV)
Les MAV sont des shunts anormaux entre artères et veines cérébrales. Bien que certains aient suggéré que les modifications hémodynamiques et hormonales de la grossesse pourraient augmenter le risque hémorragique d'une MAV cérébrale, la plupart des études n'ont pas retrouvé de différence statistiquement significative en termes de risque hémorragique pendant la grossesse et/ou la période de reproductivité.
Anévrismes intracrâniens (AI)
Les AI sont des dilatations anormales de la paroi d'une artère cérébrale intracrânienne. Certains ont évoqué la possibilité d'une augmentation du risque de rupture des AI pendant la grossesse en raison des modifications hormonales ou hémodynamiques. Cependant, une large étude n'a pas retrouvé la grossesse comme facteur de risque significatif d'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA).
Cavernomes cérébraux (CC)
Les CC sont des malformations vasculaires de nature veineuse. Aucune étude n'a documenté de sur-risque hémorragique pendant la grossesse ou le per-partum.
En conclusion, la grossesse n'est contre-indiquée pour aucune des malformations vasculaires cérébrales non rompues.
Grossesse extra-utérine (GEU)
Il est important de différencier un pseudo-kyste péritonéal d'une grossesse extra-utérine (GEU), car les deux conditions peuvent présenter des symptômes similaires. La GEU se définit comme l'implantation et le développement de l'œuf en dehors de la cavité utérine.
Symptômes de la GEU
Les symptômes de la GEU sont variables et aspécifiques. Les douleurs sont en général sus-pubiennes, le plus souvent unilatérales dans une des deux fosses iliaques. Ces douleurs peuvent être permanentes, mais parfois accompagnées de paroxysmes. Dans certains cas, il peut s'agir de douleurs scapulaires témoignant de l'existence d'un hémopéritoine avec lipothymie, des métrorragies.
Diagnostic de la GEU
En cas de suspicion de GEU, deux examens de première intention doivent être pratiqués : le dosage quantitatif des β-hCG plasmatiques et une échographie pelvienne. La constatation d'une vacuité utérine pour un taux de β-hCG > à 1500 UI/l doit fortement faire évoquer l'existence d'une GEU.
Traitement de la GEU
Les options de traitement de la GEU comprennent le méthotrexate (1mg/Kg), la cœliochirurgie avec chirurgie radicale (salpingectomie) ou chirurgie conservatrice (salpingotomie), et l'abstention thérapeutique (réservée aux GEU asymptomatiques avec un taux de β-hCG initial < 1 000 UI/l et avec absence échographique d'hémopéritoine et de sac ovulaire).
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