Introduction
La grossesse extra-utérine (GEU) est une complication potentiellement grave de la grossesse où l'œuf fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Cette condition représente une urgence médicale car elle peut entraîner une hémorragie interne sévère et mettre la vie de la femme en danger. En France, environ 2% des grossesses sont des grossesses extra-utérines, ce qui représente environ 15 000 femmes par an. Cet article explore la prévalence de la GEU, ses facteurs de risque, les options de traitement et leur impact sur la fertilité future.
Prévalence de la Grossesse Extra-Utérine
La fréquence des GEU a connu une évolution notable au fil des décennies. Entre 1970 et 1990, on a observé une forte augmentation de l'incidence des GEU. Cependant, au cours des dix années suivantes, cette incidence a diminué. Actuellement, on constate une évolution différenciée : une décroissance des GEU survenant chez les femmes utilisant une contraception et une augmentation des GEU chez les femmes n'ayant pas de contraception. Il est important de distinguer ces deux types de GEU, car ils diffèrent sur de nombreux aspects. Selon les données disponibles, environ trois quarts des GEU sont ampullaires, tandis que 4,5 % sont extra-tubaires.
Selon la HAS, en France hexagonale en 2016, la prévalence des GEU était de 2 grossesses sur 100. Selon un rapport de la DREES, en 2008, ce ratio était supérieur à 2.5% dans les régions Guadeloupe et Martinique. En 2023, environ 1,4 % des grossesses dans le monde ont été diagnostiquées comme étant des grossesses extra-utérines, avec une incidence particulièrement élevée dans les pays à faible revenu où l'accès aux soins prénatals est limité.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque sont associés à la survenue d'une GEU. Il est important de les identifier afin de mieux prévenir et gérer cette condition. Les deux principaux facteurs de risque de GEU sans contraception sont les antécédents d'infection génitale ou de chirurgie tubaire et le tabac. Sur le plan quantitatif, leur rôle sur le risque de GEU sont semblables.
Parmi les autres facteurs de risque, on retrouve :
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- Âge de la femme : L'âge maternel avancé est associé à un risque accru de GEU.
- Antécédents de fausse couche spontanée ou d'interruption volontaire de grossesse (IVG) : Les femmes ayant déjà vécu une fausse couche ou une IVG présentent un risque plus élevé de GEU.
- Contraception par stérilet (DIU) : Bien que les DIU soient des contraceptifs efficaces, leur utilisation est associée à un risque légèrement plus élevé de GEU par rapport à d'autres méthodes contraceptives. Une étude de cohorte à l’échelle nationale à partir des données du Système national de données de santé (SNDS) et ont identifié les premières prescriptions de DIU entre 2018 et 2022. Entre 2018 et 2022, 45 450 femmes ont reçu un DIU au lévonorgestrel 13,5 mg, 212 301 ont reçu un DIU au lévonorgestrel 19,5 mg, 244 871 ont reçu un DIU au lévonorgestrel 52 mg et 1 033 505 ont reçu un DIU au cuivre. Au bout d’un an, une grossesse extra-utérine est survenue chez 71 utilisatrices du DIU au lévonorgestrel 13,5 mg (taux d’incidence de 0,18 pour 100 personnes-années ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,14 à 0,23), 182 utilisatrices d’un DIU au lévonorgestrel 19,5 mg (taux d’incidence de 0,10 pour 100 personnes-années ; IC à 95 %, 0,08 à 0,11), 88 utilisatrices de DIU au lévonorgestrel 52 mg (taux d’incidence, 0,04 pour 100 personnes-années ; IC à 95 %, 0,03 à 0,05) et 682 utilisatrices de DIU au cuivre (taux d’incidence, 0,07 pour 100 personnes-années ; IC à 95 %, 0,07 à 0,08). Les dispositifs intra-utérins protègent contre le risque de grossesse extra-utérine par rapport à l’absence de contraception, mais lorsqu’une grossesse extra-utérine survient avec un DIU en place, son risque dépend du type de DIU utilisé.
- Antécédents d'infertilité : Les femmes ayant des difficultés à concevoir ont un risque accru de GEU.
- Infections Sexuellement Transmissibles (IST) : Les IST, en recrudescence, augmentent le risque de GEU.
- Antécédents d’infection des trompes (salpingite) : Une infection antérieure des trompes de Fallope peut augmenter le risque de GEU.
- Curetages (interruptions volontaires de grossesse ou IVG) : Les curetages peuvent endommager les trompes et augmenter le risque de GEU.
- Traitements destinés à induire l’ovulation (procréation médicalement assistée ou PMA) : Les traitements de fertilité peuvent augmenter le risque de GEU.
- Infections de la sphère uro-génitale : Les infections dans cette zone peuvent augmenter le risque de GEU.
- Prise de certains médicaments in utero par les mères des femmes concernées (les filles dites du Distilbène ou DES) : L'exposition au DES in utero est un facteur de risque connu.
- Facteurs de risques prédominants aux Antilles-Guyane : infections génitales hautes (IGH); les antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne; et les autres causes d’altération de la paroi tubaire: endométriose, tuberculose, malformation utérine ou tubaire, et l’âge maternel élevé.
Il est important de noter que l'ensemble de ces facteurs de risque explique environ 76 % des GEU.
Diagnostic et Symptômes
Un retard de règles associé à des pertes de sang brunâtre et à des douleurs plus ou moins intenses dans le bas-ventre, doit faire suspecter une GEU en cas de test de grossesse positif. Ces symptômes doivent conduire sans délai à une consultation médicale. L’examen, qui comporte généralement deux touchers, vaginal et rectal, une échographie et éventuellement une cœlioscopie, permet d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic de GEU.
Les médecins se basent sur l’échographie pour établir le diagnostic et déterminer l’emplacement du foetus.
Traitements de la Grossesse Extra-Utérine
Le traitement de la GEU vise à interrompre la grossesse et à éliminer l'œuf tout en préservant la santé et la fertilité de la femme. Les options de traitement comprennent :
- Traitement Médical : Le traitement médical, utilisant du méthotrexate, est privilégié en cas de grossesse extra-utérine peu active. Cependant, il nécessite une surveillance prolongée pendant plusieurs semaines, ce qui peut être un inconvénient pour certaines patientes.
- Chirurgie Conservatrice : La chirurgie conservatrice, réalisée le plus souvent par cœlioscopie, vise à enlever uniquement le "produit" de la grossesse tout en préservant la trompe de Fallope.
- Chirurgie Radicale : Dans certains cas, il est nécessaire de procéder à l'ablation de la trompe (salpingectomie).
Une étude a comparé, pour la première fois dans un même essai thérapeutique, la fertilité des femmes deux ans après les différents traitements. Dans le premier groupe, les courbes de fertilité cumulatives qui sont le reflet du nombre de grossesse obtenue par les patientes au cours des deux ans de suivi n’étaient pas significativement différentes entre le traitement médical et la chirurgie conservatrice. Le taux de grossesse intrautérine deux ans après l’intervention était de 67 % après le traitement médical par méthotrexate et de 71 % après la chirurgie conservatrice dans la population des femmes en recherche de grossesse. Dans le second groupe, deux ans après le traitement, 70 % des femmes qui ont désiré une nouvelle grossesse ont pu obtenir une grossesse intra-utérine après le traitement chirurgical conservateur et 64 % après le traitement chirurgical radical.
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Impact sur la Fertilité
La préservation de la fertilité est une préoccupation majeure dans la prise en charge de la GEU. Les chercheurs de l’équipe Inserm « Epidemiologie de la reproduction et du développement de l’enfant » ont pour la première fois comparé l’ensemble des traitements existants de la grossesse extra-utérine quant à leur impact sur la fertilité naturelle dans les 2 ans qui suivent.
Pour Perrine Capmas, « le traitement médical devrait être privilégié en cas de grossesse extra-utérine peu actives en raison d’une part de la préférence des patientes mais aussi des risques moindres notamment de par l’absence d’anesthésie et de chirurgie. Cependant, étant donné l’absence de différence pour la fertilité ultérieure, le traitement chirurgical doit être proposé en première intention aux femmes dont on craint qu’elles ne soient pas observantes (la surveillance après traitement médical pouvant être prolongée pendant plusieurs semaines) ».
Mortalité et Morbidité
Dans les pays développés, la mortalité à la suite d’une GEU est exceptionnelle. La morbidité immédiate est mal documentée, mais les conséquences à plus long terme sur le plan psychologique peuvent être importantes.
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