L'endoscopie digestive basse, notamment la coloscopie, est un examen de référence pour le diagnostic étiologique et le traitement d'hémostase des hémorragies digestives basses. Cet article explore en détail les protocoles de préparation, les procédures, les indications et les innovations récentes en matière d'endoscopie basse.
Introduction à l'Hémorragie Digestive Basse
L’hémorragie digestive basse (HDB) est définie historiquement comme un saignement prenant son origine en aval de l’angle de Treitz. On définit une HDB aiguë comme un saignement récent (< 3 jours) pouvant entraîner une instabilité hémodynamique, une anémie, et/ ou la nécessité d’une transfusion sanguine. Le saignement digestif bas est un motif de consultation fréquent, notamment aux urgences. Il est estimé que l’incidence est de 33 à 87/100 000. Le sujet âgé est particulièrement concerné avec un risque relatif de 200 pour une personne de 80 ans comparé à 30 ans. L’arrêt spontané du saignement est constaté dans près de 80 % des cas, mais le risque de récidive est élevé, estimé à 10-15 % des cas. Le pronostic est meilleur que celui de l’hémorragie digestive haute. La mortalité globale est de 2 à 5 %. La morbi-mortalité est plus élevée chez la personne âgée et/ ou avec comorbidité(s). Jusqu’à récemment, très peu de recommandations avaient été publiées sur le sujet, essentiellement américaines.
Les causes d’HDB sont multiples et de nombreuses études ont évalué leur fréquence. Pour autant, le diagnostic étiologique n’est pas aisé et il est estimé qu’une cause n’est pas identifiée dans 23 % des cas. La plus fréquente est le saignement diverticulaire. La cause diverticulaire est certaine pour 20 % des patients admis à l’hôpital, et fortement suspectée dans 15 % supplémentaires des cas lors du diagnostic de diverticules à la coloscopie sans autre cause identifiée. Les anti- inflammatoires (AINS, Aspirine) constituent un facteur de risque. Les maladies ano-rectales sont la seconde cause d’hémorragie digestive basse. Le saignement hémorroïdaire est diagnostiqué pour 12 à 21 % des patients admis à l’hôpital, généralement pour un saignement limité en quantité et en durée, mais des saignements hémorroïdaires massifs sont possibles chez les patients âgés sous anticoagulants.
Manifestations Cliniques de l'HDB
L’HDB se manifeste par une extériorisation de sang rouge, pur ou de caillots mêlés aux matières fécales par l’anus appelée hématochézie. La rectorragie est une hématochézie dont l’origine est le rectum. L’abondance n’est pas évaluable cliniquement. L’émission de sang va toujours être impressionnante pour le patient et l’équipe soignante, mais ne préjuge pas de la gravité du saignement. En effet, un saignement d’hémorroïde interne peut être spectaculaire, pour autant une déglobulisation dans ce contexte est rarissime. On peut dire que la présence de caillots suggère un saignement plus abondant. Il existe de rares cas de méléna (selles noires correspondant à du sang digéré) secondaire à une hémorragie du côlon droit.
Il faut aussi savoir qu'une hématochézie ne permet pas pour autant le diagnostic positif certain d’HDB. En effet, il peut s’agir d’un saignement massif d’origine haute. Entre 10 % et 15 % des patients présentant une hématochézie isolée ont une hémorragie digestive haute. Les facteurs prédictifs du risque d’avoir une hémorragie digestive haute en cas d’hématochézie sévère (transfusion ≥ 2 culots globulaires ou perte ≥ 2 points d’hémoglobine) sont la présence d’une hématémèse ou d’un méléna dans les 30 jours précédents, l’antécédent de cirrhose ou d’hémorragie digestive antérieure ou la prise récente d’aspirine ou d’AINS.
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Évaluation Initiale et Scores de Gravité
L’anamnèse, l’examen clinique comportant un toucher rectal et les paramètres hémodynamiques et un bilan sanguin doivent permettre un diagnostic d’hémorragie digestive, de suspecter l’origine basse, éventuellement de suspecter une étiologie et enfin d’évaluer la gravité de l’hémorragie. L’anamnèse permet de chercher des signes qui peuvent orienter le diagnostic étiologique. Le bilan sanguin doit comprendre une NFS, un ionogramme sanguin et un bilan d’hémostase.
L’évaluation de la gravité de l’hémorragie est primordiale puisqu’elle va orienter la prise en charge. Elle consiste principalement à mesurer les constantes vitales [pression artérielle systolique (PAS), fréquence cardiaque (FC), saturation en oxygène], à chercher des signes de choc et d’hypovolémie. L’hémoglobine (comparée à une valeur de référence si disponible), le besoin transfusionnel et les comorbidités rentrent aussi en compte dans cette évaluation. La prise d’un traitement antiplaquettaire et/ ou anticoagulant est également à chercher.
Il existe plusieurs scores de gravité au moins 7 décrits dans la littérature (Strate, NOBLADS, Sengupta, Oakland, Blatchford, AIMS65, and Charlson Comorbidity Index). Une étude comparative publiée en 2019 et évaluant pas moins de 7 scores montrait qu’aucun d’entre eux n’était particulièrement performant pour prédire une hémorragie grave. En revanche, le score Oakland, ayant fait l’objet d’une publication en 2019, basé sur 7 critères clinico-biologiques permet d’évaluer, à l’instar du score de Blatchford pour l’hémorragie haute, le retour à domicile peu risqué (< 5 % de risque) c’est-à-dire sans : récidive hémorragique, nécessité de transfusion, nécessité d’intervention pour hémostase, mortalité intra-hospitalière, ou réadmission pour HDB dans les 28 jours. Les recommandations européennes et britanniques stipulent que lorsqu’un patient a un score d’Oakland ≤ 8, le patient peut être renvoyé à son domicile avec un rendez-vous de suivi en ambulatoire programmé. Selon une métanalyse récente de 2022, l’AUROC pour la prédiction d’une sortie possible sans évènement avec le score d’Oakland est de 0,86 (IC à 95 %, 0,82-0,88).
Le score d’Oakland est utile pour prédire la bonne évolution des patients, mais aucun score n’est à présent validé prospectivement sur une cohorte indépendante à large échelle pour trier les patients stables et instables, autrement dit identifier les patients les plus graves. Les recommandations britanniques suggèrent d’utiliser le shock index. Le shock index (SI) est calculé comme le quotient de la fréquence cardiaque (FC) en nombre de battements par minute/ Pression artérielle systolique (PAS) en mmHg. Un patient avec un shock index > 1 est considéré comme un patient instable, un patient avec un shock index ≤ 1 est un patient considéré comme stable.
Préparation Colique : Un Pilier de la Coloscopie
Une préparation colique de bonne qualité est primordiale afin de maximiser la probabilité de localiser le saignement (bonne visualisation de la muqueuse colique), mais également afin d’optimiser les conditions dans lesquelles le geste d’hémostase est réalisé. Le taux de coloscopie complète est strictement corrélé à la bonne prise d’une préparation et à sa qualité. La préparation est généralement réalisée par du polyéthylène glycol (PEG) soit par voie orale ou par sonde naso-gastrique (33 % des cas). Il est recommandé l’administration de gros volumes (5 à 6 litres) rapidement (en 3 à 4 heures). L’apparition de troubles hydro-électrolytiques doit être surveillée dans ce contexte. La coloscopie doit être effectuée après l’obtention de selles claires. Un agent prokinétique peut être administré afin de diminuer les nausées et donc (en théorie) le risque d’inhalation, notamment chez les personnes âgées.
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Pour ce type d’examen, il est nécessaire d’être à jeun. À savoir ! Le tabac augmente les sécrétions gastriques. Concernant l’endoscopie basse, elle permet de visualiser la paroi interne du côlon et du rectum. Cet examen implique donc que l’intestin soit vide et que ses parois soient propres. Pour cela, il est nécessaire que le patient nettoie son côlon et son rectum grâce à un régime dit « sans résidu » le ou les 2 jours précédant l’examen. Si ces consignes ne sont pas correctement appliquées, les matières fécales restant dans la zone à examiner empêcheront alors une bonne visualisation. L’examen prendra alors plus de temps et sera moins précis. Le régime sans résidus interdit tous les légumes ou préparations en contenant, tous les fruits ou préparation en contenant (jus, confiture, yaourt aux fruits), tous les aliments contenant des céréales complètes, les boissons alcoolisées et le café turc (avec le marc).
Régime sans Résidus
La préparation est cruciale pour la réussite de votre examen. Vous devrez suivre un régime sans résidus pendant 48 heures avant l'intervention. Cela signifie éviter les fibres, les légumes crus, les fruits à pépins et les céréales complètes.
Gestion des Médicaments
Concernant vos médicaments habituels, des règles strictes s'appliquent. Les anticoagulants et antiagrégants doivent être gérés selon les recommandations BSG/ESGE 2021, mises à jour par la SFED en 2023. Concrètement, l'aspirine peut souvent être maintenue, mais les anticoagulants nécessitent un arrêt temporaire sous surveillance médicale.
Le Jour de l'Examen
Le jour J, vous devez être à jeun depuis au moins 8 heures. Pensez à retirer bijoux, prothèses dentaires et lentilles de contact. L'important : prévenez votre équipe médicale de toute allergie ou pathologie cardiaque.
Procédures d'Endoscopie Basse
La coloscopie est de loin l’examen le plus pratiqué. L‘évaluation de la gravité avec stratification du risque va orienter la prise en charge entre les patients stables et instables et déterminer la stratégie diagnostique et thérapeutique.
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Timing Optimal de la Coloscopie
Le timing optimal de la coloscopie a fait l’objet de nombreuses études et recommandations. Globalement, il n’y a pas de différence en termes de récidive et nombre de culots globulaires nécessaires entre coloscopie précoce et retardée, mais la rentabilité diagnostique et la durée d’hospitalisation est raccourcie en cas de coloscopie précoce (< 24 heures). Les recommandations britanniques stipulent que la coloscopie doit être réalisée dès que possible si le patient est stable avec saignement actif. Les recommandations américaines stipulent que la coloscopie doit être réalisée dans les 24 heures en cas de saignement actif considéré à risque et dès que possible si le patient n’est pas à haut risque.
Ainsi, la décision de réaliser la coloscopie et de son délai de réalisation doivent être avant tout pragmatiques. Si le patient a un saignement actif et est instable, une angioTDM suivie d’une artériographie avec embolisation doit être discutée. Il faut alors également penser à éliminer une origine haute si suspectée, dans le cas où le patient est stabilisable. Si le patient est à haut risque ou présente des signes de saignement actif persistant, une coloscopie doit être effectuée après stabilisation et préparation dans les premières 24 heures afin d’optimiser les rendements diagnostique et thérapeutique.
Réalisation de la Coloscopie
La coloscopie se déroule sous sédation consciente ou anesthésie générale. Une fois le patient endormi, il est placé soit sur le dos, soit sur le côté gauche. De l’air peut être administré pendant toute la durée de l’intervention pour écarter les parois et faciliter la progression de l’appareil. Une fois le coloscope au niveau de la zone d’intérêt, une plus grande quantité d’air est insufflée afin de déplisser le côlon pour visualiser ses parois et commencer l’observation. Le médecin peut également effectuer des prélèvements si besoin avant de retirer l’appareil.
La coloscopie revêt un rôle diagnostique et potentiellement thérapeutique. En termes de performances, la cause de saignement est identifiée dans plus de 75 % des cas en général. Un traitement hémostatique est réalisé dans 3 à 35 % des cas devant un saignement actif ou bien en cas de stigmates de saignement. Lors de la coloscopie, il est préférable de cathétériser l’iléon terminal afin d’en évaluer les derniers centimètres. En effet, la présence de sang peut suggérer un saignement d’origine haute, notamment si la coloscopie est non contributive par ailleurs. Aussi, un retrait minutieux du coloscope avec nettoyage de la muqueuse (résidus de selles et de sang) à l’aide d’une pompe de lavage permet de maximiser la qualité de l’examen et sa rentabilité. L’utilisation d’un capuchon transparent à l’extrémité du coloscope est un facteur indépendant pour identifier la lésion hémorragique, tout comme l’utilisation de la pompe de lavage.
Techniques d'Hémostase Endoscopique
Lorsqu’une cause est identifiée, un geste d’hémostase est recommandé en cas de saignement actif (en jet ou suintement en nappe) ou en cas de signe de haut risque de saignement : un vaisseau visible ou un caillot adhérent. Le choix de la technique d’hémostase est laissé à l’appréciation de l’endoscopiste. Son choix va dépendre de son expérience, de ses habitudes, mais également de la cause du saignement et des conditions de l’examen (visualisation de la zone à traiter, apparence de la lésion).
Parmi les traitements ‘classiques’, on distingue :
- l’injection sous muqueuse de sérum adrénaliné (dilution d’adrénaline à 1/10 000) afin d’induire une vasoconstriction des vaisseaux (traitement temporaire à associer à une autre technique) ;
- les clips métalliques qui permettent une compression mécanique des vaisseaux ;
- l’électrocoagulation bipolaire avec une sonde au contact de la zone à traiter ou l’électrocoagulation monopolaire par plasma argon sans contact entre la sonde et la zone à traiter.
Parmi les traitements plus récents, on peut noter l’arrivée depuis quelques années de poudres hémostatiques, solution de dernier recours, permettant la création temporaire d’une barrière mécanique empêchant le saignement mais induisant également une activation chimique des facteurs de la coagulation.
Alternatives à la Coloscopie
Dans certains cas, la coloscopie n'est pas la première option. L’angioTDM, associée ou non à une artériographie, doit être proposée en première ligne dans certains cas sélectionnés. En effet cet examen doit être proposé en urgence chez les patients à haut risque ou avec saignement persistant, instables malgré les mesures de réanimation. Dans ces cas extrêmes, la coloscopie (qui nécessite une préparation !) n’est pas réalisable dans des bonnes conditions et dans un délai raisonnable. En effet, si peu d’HDB sont graves (10 %), surtout comparées aux hémorragies digestives hautes, elles existent et la mortalité n’est pas nulle.
L’angioTDM est recommandée avant l’artériographie qui est un examen invasif, afin de déterminer la localisation de la source de l’hémorragie. L’angiographie est réalisée en cas de positivité de l’angioTDM. Cela consiste à la mise en place au niveau du vaisseau qui saigne de coils métalliques, de N-butyle cyanoacrylate ou de particules d’alcool polyvinylique. En termes de performances, la source de saignement est localisée par angioTDM dans 27-70 % des cas (plus fréquemment en cas de patient instable), permettant une embolisation super-sélective dans 93-100 % des cas, avec des taux de récidive à court terme entre 10 et 50 %. L’ischémie digestive est la complication la plus fréquente (7-24 %). À noter que dans certains cas, une embolisation empirique peut être effectuée quand le site de saignement n’a pas été identifié à l’angioTDM, notamment en cas de tumeur.
Le rôle de la chirurgie dans le contexte de l’HDB est très limité. Elle n’est recommandée que dans les cas où tous les autres moyens ont été mis en œuvre pour traiter l’hémorragie, sans succès. La résection doit être la plus limitée possible, ce qui peut être complexe lorsque la source du saignement n’a pas pu être identifiée.
Entéroscopie à Ballonnet : Une Technique Avancée pour l'Intestin Grêle
L'entéroscopie à ballonnet représente une avancée majeure en gastro-entérologie. Cette technique utilise un endoscope spécialisé équipé d'un ou deux ballonnets gonflables pour explorer l'intestin grêle en profondeur.
Le principe est ingénieux : les ballonnets se gonflent et se dégonflent alternativement, permettant à l'endoscope de progresser dans les méandres de l'intestin grêle. Concrètement, cette méthode ressemble à un ver de terre qui avance en contractant et relâchant ses segments.
Il existe deux variantes principales : l'entéroscopie à double ballonnet (DBE) et l'entéroscopie à simple ballonnet (SBE). La première utilise deux ballonnets (un sur l'endoscope, un sur le tube guide), tandis que la seconde n'en utilise qu'un seul. Cette technique permet d'atteindre jusqu'à 240 cm de l'intestin grêle par voie haute et 140 cm par voie basse, couvrant ainsi la quasi-totalité de cet organe de 6 à 7 mètres.
Indications de l'Entéroscopie à Ballonnet
L'indication principale reste les hémorragies digestives d'origine indéterminée, représentant 60% des cas selon les données françaises 2024. Les autres indications incluent la recherche de tumeurs de l'intestin grêle, l'exploration des maladies inflammatoires comme la maladie de Crohn, et l'investigation de douleurs abdominales inexpliquées. D'ailleurs, les nouvelles recommandations 2024 étendent les indications aux syndromes de malabsorption complexes.
Concrètement, si vous présentez une anémie ferriprive sans cause identifiée malgré une coloscopie et une gastroscopie normales, l'entéroscopie devient l'examen de référence. Les stratégies cliniques récentes privilégient cette approche pour éviter les transfusions sanguines inutiles.
Préparation à l'Entéroscopie à Ballonnet
La préparation est cruciale pour la réussite de votre examen. Vous devrez suivre un régime sans résidus pendant 48 heures avant l'intervention.
La veille de l'examen, vous prendrez une solution de lavage intestinal similaire à celle utilisée pour la coloscopie. Les nouvelles formulations 2024 sont mieux tolérées et plus efficaces, réduisant les nausées de 30%. Votre médecin vous prescrira probablement du PEG (polyéthylène glycol) à boire selon un protocole précis.
Concernant vos médicaments habituels, des règles strictes s'appliquent. Les anticoagulants et antiagrégants doivent être gérés selon les recommandations BSG/ESGE 2021, mises à jour par la SFED en 2023. Concrètement, l'aspirine peut souvent être maintenue, mais les anticoagulants nécessitent un arrêt temporaire sous surveillance médicale.
Le jour J, vous devez être à jeun depuis au moins 8 heures. Pensez à retirer bijoux, prothèses dentaires et lentilles de contact. L'important : prévenez votre équipe médicale de toute allergie ou pathologie cardiaque.
Déroulement de l'Examen
L'examen se déroule sous sédation consciente ou anesthésie générale, selon votre état et la complexité prévue. La plupart des patients préfèrent l'anesthésie générale pour plus de confort, d'autant que l'examen peut durer 60 à 120 minutes.
Deux voies d'abord sont possibles : par la bouche (voie antégrade) ou par l'anus (voie rétrograde). Le choix dépend de la zone à explorer prioritairement. Souvent, les deux voies sont nécessaires pour une exploration complète, nécessitant alors deux séances distinctes.
Pendant l'examen, l'endoscope progresse lentement grâce au système de ballonnets. Le gastro-entérologue peut réaliser des biopsies, des photos, ou même des gestes thérapeutiques comme l'ablation de polypes.
Vous serez surveillé en continu : tension artérielle, rythme cardiaque et saturation en oxygène. L'équipe médicale adapte la sédation selon vos réactions. Rassurez-vous, les complications sont rares, survenant dans moins de 1% des cas selon les registres européens 2024.
Risques et Contre-indications
Comme tout acte médical invasif, l'entéroscopie à ballonnet comporte des risques, heureusement rares. Le risque principal reste la perforation intestinale, survenant dans 0,3 à 0,8% des cas selon les séries internationales.
Les autres complications incluent les saignements (0,2%), les réactions allergiques aux produits anesthésiques, et exceptionnellement les troubles du rythme cardiaque. Certaines situations contre-indiquent l'examen : grossesse, troubles de la coagulation non contrôlés, insuffisance cardiaque ou respiratoire sévère.
Alternatives à l'Entéroscopie à Ballonnet
L'entéroscopie à ballonnet n'est pas le seul moyen d'explorer l'intestin grêle. La vidéocapsule endoscopique reste souvent le premier examen proposé. Cette pilule équipée d'une caméra filme l'intestin pendant son transit, mais ne permet pas de biopsies ni de gestes thérapeutiques.
L'entéro-IRM et l'entéro-scanner offrent une vision globale de l'intestin grêle sans caractère invasif. Ces examens détectent bien les sténoses, les masses et l'inflammation, mais manquent de précision pour les lésions vasculaires superficielles.
Pour les hémorragies actives, l'artériographie peut localiser et traiter certains saignements par embolisation. Cependant, cette technique nécessite un saignement en cours et ne convient pas aux saignements intermittents.
Les nouvelles techniques incluent l'entéroscopie spiralée, utilisant un overtube hélicoïdal pour progresser dans l'intestin. Cette méthode, plus rapide que l'entéroscopie à ballonnet, reste moins précise pour l'exploration distale. Le choix de la technique dépend de votre situation clinique spécifique et de l'expertise du centre.
Innovations Techniques
L'entéroscopie à ballonnet connaît une révolution technologique majeure. Les nouveaux endoscopes intègrent des capteurs de pression intelligents qui ajustent automatiquement le gonflage des ballonnets, réduisant l'inconfort et les risques de perforation.
L'intelligence artificielle fait son entrée avec des systèmes de détection automatique des lésions. Ces algorithmes, développés par des équipes franco-japonaises, identifient les angiodysplasies avec 94% de précision, surpassant l'œil humain pour les lésions millimétriques.
Les ballonnets de nouvelle génération utilisent des matériaux biocompatibles avancés, plus résistants et permettant un gonflage plus homogène. La réalité augmentée commence à équiper les salles d'endoscopie, permettant aux médecins de superposer des informations anatomiques en temps réel.
Informations Pratiques
Coût et Remboursement
L'entéroscopie à ballonnet est intégralement remboursée par l'Assurance Maladie lorsqu'elle est réalisée dans les indications reconnues. En clinique privée conventionnée, le remboursement suit les mêmes règles, mais des dépassements d'honoraires peuvent s'appliquer selon le praticien. Il est important de vous renseigner au préalable sur les tarifs pratiqués.
Où Réaliser l'Examen
L'entéroscopie à ballonnet nécessite un plateau technique spécialisé et une équipe expérimentée. En France, environ 80 centres proposent cette technique, principalement dans les CHU et grandes cliniques. Les centres de référence incluent l'hôpital Beaujon (Paris), le CHU de Lyon, l'hôpital Nord de Marseille, et le CHU de Toulouse.
Délais et Disponibilité
Les délais d'attente varient considérablement selon les régions et l'urgence de votre situation. En moyenne, comptez 4 à 8 semaines pour un examen programmé dans un CHU. Les cas urgents …
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