La pré-éclampsie est une complication spécifique de la grossesse qui peut avoir des conséquences graves pour la mère et l'enfant si elle n'est pas diagnostiquée et traitée à temps. Elle se caractérise par l'apparition d'une hypertension artérielle et, dans la définition classique, par la présence de protéines dans les urines (protéinurie), bien que la définition ait évolué pour inclure d'autres signes de dysfonctionnement d'organe maternel ou fœtal. Cet article vise à informer sur les aspects essentiels de la pré-éclampsie, de ses causes à sa prise en charge, en passant par les facteurs de risque et les mesures de prévention.
Qu'est-ce que la pré-éclampsie ?
La pré-éclampsie est une pathologie spécifique de la grossesse, définie par l’apparition après 20 semaines d’aménorrhée (SA) d’une hypertension artérielle (≥ 140/90 mmHg) associée à au moins un signe de dysfonction d’organe maternel et/ou fœtal. Autrefois appelée « toxémie gravidique », elle touche environ 2% des grossesses. La pré-éclampsie est due à un dysfonctionnement du placenta, un organe temporaire essentiel aux échanges entre la mère et le fœtus. Ce dysfonctionnement est lié à une mauvaise vascularisation du placenta, perturbant la croissance du bébé et libérant des substances toxiques dans le sang maternel.
Les signes à surveiller
Dans de nombreux cas, la future maman ne ressent aucun symptôme, soulignant l'importance du suivi médical régulier. Certains signes doivent cependant alerter :
- Des maux de tête persistants ou inhabituels.
- Des troubles de la vision (vue floue, lumières, mouches devant les yeux).
- Des douleurs au niveau du ventre ou sous les côtes.
- Des gonflements soudains du visage, des mains ou des pieds.
- Une prise de poids rapide (liée à la rétention d’eau).
En cas de doute, il est crucial de contacter rapidement une sage-femme, un gynécologue ou la maternité.
Pré-éclampsie : définition clinique
Selon sa définition clinique d’avant 2015 que nous utiliserons ici, la pré-éclampsie est associée à :
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- Une concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24h
- Une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg
- Une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg
Ces manifestations peuvent s’accompagner de divers symptômes comme des céphalées violentes, des troubles visuels (hypersensibilité à la lumière, « mouches », taches ou brillances devant les yeux), des acouphènes, des douleurs abdominales, des vomissements ou encore la diminution ou l’arrêt des urines. Des œdèmes massifs peuvent apparaître et s’accompagner d’une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours).
Pourquoi la pré-éclampsie est-elle préoccupante ?
Sans prise en charge, la pré-éclampsie peut évoluer vers des formes graves, mettant en danger la vie de la mère et de l'enfant. Parmi ces complications, on retrouve :
- L’éclampsie : survenue de convulsions chez la mère. Si elle n'est pas suivie, la pré-éclampsie peut déboucher sur une éclampsie, qui se traduit par des crises convulsives en fin de grossesse ou en post-partum. Le traitement d’une crise d’éclampsie consiste à dégager les voies respiratoires pour éviter l’asphyxie, à administrer un médicament contre les convulsions, et à programmer un accouchement par césarienne en urgence, dès la fin des convulsions.
- Le syndrome HELLP : atteinte du foie et baisse importante des plaquettes sanguines. Le syndrome HELLP (pour Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) est une complication rare et grave de la pré-éclampsie. Diane connaît bien la pré-éclampsie en tant que sage-femme, mais celle qu’elle a eue est passée pourtant inaperçue. Elle a cependant eu une bonne intuition, et tout s’est accéléré en peu de temps sans réel signe précurseur et compliqué par un HELLP syndrome. Un hématome se forme autour du foie en fin de grossesse ou dans les 24 heures suivant l'accouchement.
- Le décollement placentaire : séparation prématurée du placenta, pouvant provoquer des saignements importants. Une prééclampsie peut également être à l’origine d’un hématome rétroplacentaire provoquant un décollement du placenta.
- Le retard de croissance intra-utérin ou la souffrance fœtale : liés à une mauvaise oxygénation du bébé. 7 à 20 % des grossesses avec une hypertension artérielle donnent lieu à des retards de croissance du fœtus in utero. La prééclampsie est une cause majeure de retard de croissance pendant la grossesse (intra-utérin). En cas de retard important, un accouchement avant le terme est envisagé. La prématurité est alors l’une des complications d’une prééclampsie. Ce syndrome est à l’origine d’un tiers des naissances de grands prématurés en France.
La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant. Sept ans après une grossesse compliquée par une pré-éclampsie, 20 % des femmes présentent une hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale, soit 10 fois plus que dans la population générale. Leur risque de développer une pathologie cardiovasculaire chronique est également majoré.
Prise en charge et traitement
Le traitement de la pré-éclampsie dépend de la gravité et de l’avancement de la grossesse. Les principales approches incluent :
- Suivi médical rapproché : Surveillance régulière de la tension artérielle et des analyses urinaires pour détecter toute anomalie. Test, protéinurie, hypertension… La pression artérielle et le taux de protéines dans les urines sont testés à chaque rendez-vous de suivi habituel de grossesse. Une hospitalisation est nécessaire pour permettre un suivi extrêmement régulier de la future maman. Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère : sa tension artérielle est-elle ou non contrôlable par des hypotenseurs, présente-t-elle des signes fonctionnels de la maladie, ses fonctions vitales (pouls, respiration, diurèse, conscience) sont-elles altérées ? Ce suivi permet en outre de mesurer le retentissement de la maladie sur le fœtus (via l’évaluation de ses mouvements actifs, son activité cardiaque, de la hauteur utérine…). Les médecins vont également régulièrement évaluer les mesures à mettre en œuvre s’il devient nécessaire d’extraire le fœtus et son placenta en urgence, par césarienne ou en déclenchant le travail (selon l’âge gestationnel, la présentation fœtale…). En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
- Médicaments antihypertenseurs : En cas d’hypertension sévère, des médicaments peuvent être prescrits pour contrôler la pression artérielle. Cette hospitalisation peut être de courte durée en cas d’hypertension artérielle ou de prééclampsie sans complication. La patiente peut ensuite rester à domicile mais doit être alitée. Un antihypertenseur lui est administré pour l'hypertension artérielle gravidique.
- Repos et hospitalisation : Un repos strict, voire une hospitalisation, peuvent être nécessaires. Pour les cas de pré-éclampsie sans symptôme sévère, la femme enceinte peut rester à domicile en évitant le travail, le stress et en privilégiant la position assise. Un arrêt de travail est proposé. Mais la plupart du temps, une hospitalisation de la femme enceinte est nécessaire pour évaluer la gravité de la maladie et suivre les effets de son évolution sur l'organisme de la patiente et de l'enfant qu'elle porte.
- Accouchement anticipé : Si les risques pour la mère ou l’enfant sont trop importants, il peut être nécessaire d’initier l’accouchement, même si la grossesse n’est pas à terme. L’accouchement est le seul moyen de mettre fin à la prééclampsie et à une hypertension gravidique. En cas de prééclampsie sévère, la femme enceinte reste hospitalisée. Un accouchement prématuré par césarienne est réalisé à la moindre complication.
Causes et facteurs de risque
Les causes exactes de la pré-éclampsie ne sont pas entièrement comprises, mais plusieurs facteurs semblent jouer un rôle dans son apparition :
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- Antécédents médicaux : Hypertension artérielle chronique, maladies rénales ou pré-éclampsie dans une grossesse précédente. Un antécédent de pré-éclampsie (qui multiplie le risque par 7), une hypertension chronique, une pathologie rénale ou encore un diabète peuvent augmenter les risques.
- Grossesse multiple : Les femmes enceintes de jumeaux ou plus présentent un risque accru.
- Âge maternel : Les femmes de moins de 20 ans ou de plus de 40 ans sont plus susceptibles de développer une pré-éclampsie. Être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans, augmente les risques.
- Obésité : Un indice de masse corporelle (IMC) élevé avant ou pendant la grossesse peut augmenter le risque. Une obésité (IMC supérieure à 30) augmente les risques.
- Maladies chroniques : Le diabète, les maladies cardiaques ou les troubles auto-immuns augmentent également le risque de pré-éclampsie.
Ces facteurs ne signifient pas qu’une pré-éclampsie va forcément survenir, mais elles justifient une surveillance renforcée.
Facteurs de risque supplémentaires
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés :
- Des antécédents familiaux de pré-éclampsie (chez la mère, une grand-mère…)
- Un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)
- Une première grossesse (nulliparité)
- Un syndrome des ovaires polykystiques,
- Une maladie auto-immune (lupus, syndrome des antiphospholipides, sclérose en plaques).
La prééclampsie survient généralement lors de la première grossesse (70 à 75 % des cas). Néanmoins, il n’est pas exclu de présenter ce syndrome au cours d’une grossesse ultérieure, notamment en cas de changement de partenaire. La réduction du risque de pré-éclampsie lors d’une deuxième grossesse et des grossesses suivantes, lorsqu’elles impliquent le même partenaire, serait liée à une adaptation du système immunitaire de la mère aux antigènes du père, notamment via des cellules nommées « T régulatrices ». Cette plus grande tolérance immunologique permettrait une meilleure implantation du placenta, une structure d’origine fœtale et donc porteuse d’antigènes paternels.
Prévention de la pré-éclampsie
Certaines précautions peuvent aider à réduire le risque :
- Suivre toutes les consultations de grossesse (même si tout va bien).
- Surveiller votre tension et vos urines comme cela est recommandé.
- Adopter une alimentation équilibrée et boire suffisamment d’eau.
- Bouger régulièrement (selon les conseils de votre médecin).
Dans certains cas, votre médecin peut proposer un traitement préventif, comme une faible dose d’aspirine. Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée. Un traitement préventif avec de l'aspirine peut être prescrit aux femmes enceintes ayant déjà connu une pré-éclampsie lors d'une précédente grossesse.
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Après l'accouchement
La plupart du temps, tout rentre dans l’ordre après la naissance du bébé. Cependant, un suivi de la tension artérielle et la réalisation de bilans sanguins peuvent être nécessaires pendant quelques semaines. Un suivi post-partum (après la grossesse), est important pour éviter toute récidive ou complication tardive. L’hypertension artérielle gravidique et la prééclampsie cessent à la fin de la grossesse.
Recherche et perspectives d'avenir
Les recherches en cours devraient permettre de mieux comprendre comment et pourquoi survient cette maladie, de manière à la détecter et à la traiter le plus précocement possible. Les cliniciens n’ont pas encore de moyen univoque pour détecter précocement le risque de pré-éclampsie au cours d’une grossesse. Or, la découverte de marqueurs précoces est un enjeu fondamental pour pouvoir utiliser un traitement préventif par l’aspirine : il est en effet inenvisageable d’administrer systématiquement ce médicament à toutes les femmes enceintes. Actuellement, les médecins disposent de marqueurs détectables à partir de 20 semaines de grossesse, c’est-à-dire avant l’apparition des symptômes, mais trop tardivement pour une administration précoce d’aspirine. Une piste intéressante se dessine néanmoins avec les cellules immunitaires « T régulatrices ». Ces cellules sont en effet présentes en plus faible quantité dans le sang maternel en cas de pré-éclampsie : leur taux pourrait éventuellement servir d’indicateur de risque.
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