La pré-éclampsie est une complication de la grossesse caractérisée par une hypertension artérielle et la présence de protéines dans les urines. Bien que la plupart des femmes se rétablissent rapidement après l'accouchement, l'éclampsie post-partum, une forme grave de cette condition, peut survenir après la naissance du bébé. Cet article explore les causes, les symptômes, le diagnostic, le traitement et la prévention de l'éclampsie post-partum.
Introduction à la Pré-éclampsie et à l'Éclampsie Post-Partum
La pré-éclampsie est une pathologie de la grossesse définie par une élévation de la pression artérielle (hypertension gravidique ou gestationnelle), associée à une augmentation de la quantité de protéines dans les urines (protéinurie). Dans certains cas, elle peut s'accompagner d'une dysfonction d'un organe maternel (foie, rein…) ou d'un œdème pulmonaire. Elle se manifeste généralement après la 20e semaine d'aménorrhée, mais peut parfois survenir plus tardivement, avant l'accouchement ou même après, lors du post-partum.
L'éclampsie est une complication grave de la pré-éclampsie, caractérisée par des crises convulsives potentiellement fatales, probablement provoquées par des manifestations hypertensives artérielles intracrâniennes chez la mère.
La pré-éclampsie post-partum survient après la naissance du bébé, même en l'absence de signes de pré-éclampsie pendant la grossesse. Les symptômes peuvent apparaître dès 48 heures après l'accouchement et jusqu'à 6 semaines plus tard.
Causes et Facteurs de Risque
Causes de la Pré-éclampsie
La pré-éclampsie est le résultat d'un dysfonctionnement du placenta. Chez les femmes qui développent une pré-éclampsie, le placenta paraît se former et fonctionner normalement pendant le premier trimestre de grossesse. Mais après la 20e semaine, des défauts apparaissent dans le réseau vasculaire entre le placenta et la paroi de l’utérus, en particulier en relation avec l’invasion des artères spiralées utérines maternelles par des cellules d’origine placentaire (trophoblastes). Le placenta « imparfait » libère alors de nombreuses substances dans le sang maternel, notamment certaines protéines aux propriétés inflammatoires, anti-angiogéniques et vasoconstrictrices, qui agressent les vaisseaux sanguins et altèrent la fonction rénale maternelle, déclenchant ainsi les principaux symptômes de la pré-éclampsie.
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Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés :
- Antécédents de pré-éclampsie (multipliant le risque par 7)
- Hypertension chronique, pathologie rénale ou diabète
- Antécédents familiaux de pré-éclampsie
- Obésité (IMC supérieure à 30)
- Grossesse multiple
- Changement de partenaire sexuel ou insuffisance à l’exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif)
- Première grossesse (nulliparité)
- Âge de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans
- Syndrome des ovaires polykystiques
- Maladie auto-immune
- Grossesse résultant d'une fécondation in vitro
- Moins de 2 ans ou plus de 10 ans depuis la dernière grossesse
Entre 70 et 75 % des pré-éclampsies surviennent lors de la première grossesse d’une femme. La réduction du risque de pré-éclampsie lors d’une deuxième grossesse et des grossesses suivantes, lorsqu’elles impliquent le même partenaire, serait liée à une adaptation du système immunitaire de la mère aux antigènes du père, notamment via des cellules nommées « T régulatrices ».
Susceptibilité Génétique
La pré-éclampsie est une maladie multifactorielle, mais le terrain génétique semble jouer un rôle important dans sa survenue avec une héritabilité estimée à 50 %. Il n’existe pas un « gène de la pré-éclampsie », mais plutôt de nombreuses variations qui affectent différents gènes et augmentent la susceptibilité au syndrome. Le premier gène identifié comme impliqué dans les formes familiales de pré-éclampsie, STOX1, code pour un facteur de transcription qui contrôle l’expression de milliers d’autres gènes dans les cellules de l’utérus et du placenta. Des modifications épigénétiques pourraient également intervenir dans la susceptibilité à la pré-éclampsie.
Symptômes
Symptômes de la Pré-éclampsie Pendant la Grossesse
La pré-éclampsie est associée à :
- Une concentration de protéines dans les urines supérieure à 300 mg/24h
- Une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg
- Une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg
Ces manifestations peuvent s’accompagner de divers symptômes comme :
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- Des céphalées violentes
- Des troubles visuels (hypersensibilité à la lumière, « mouches », taches ou brillances devant les yeux)
- Des acouphènes
- Des douleurs abdominales
- Des vomissements
- La diminution ou l’arrêt des urines
- Des œdèmes massifs pouvant entraîner une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours)
Symptômes de la Pré-éclampsie Post-Partum
Les symptômes de la pré-éclampsie post-partum sont généralement identiques à ceux de la pré-éclampsie classique :
- Maux de tête persistants
- Troubles visuels (taches, etc.)
- Douleurs abdominales
- Nausées et vomissements
- Prise de poids soudaine
- Gonflement soudain des mains et du visage
- Diminution de la quantité d’urine
- Difficultés respiratoires
- Hypertension artérielle
Il est important de consulter immédiatement un médecin ou de se rendre aux urgences en cas de symptômes de pré-éclampsie, tels que des migraines violentes, des troubles graves de la vue, des douleurs intenses dans l’abdomen ou de graves difficultés respiratoires.
Diagnostic
Diagnostic de la Pré-éclampsie Pendant la Grossesse
Le dépistage de la pré-éclampsie consiste généralement en une surveillance de la pression artérielle au cours des visites prénatales. Une tension de 140/90 millimètres de mercure ou plus est considérée comme anormale. Des analyses d’urines permettent de dépister la présence de protéines et de poser le diagnostic.
Chez les femmes considérées comme à risque, un examen biologique peut être réalisé à partir de la 20e semaine de grossesse. Il s’agit du dosage de deux biomarqueurs : SFLT1, un récepteur soluble du facteur de croissance vasculaire VEGF, et PGF (Placenta Growth Factor), un facteur de croissance placentaire. Lorsque le rapport SFLT1/PGF est faible (inférieur à 38), le risque de survenue d’une pré-éclampsie peut être exclu avec une grande certitude. À l’inverse, un rapport SFLT1/PGF élevé (supérieur à 38) ne signifie pas que la patiente développera forcément le syndrome.
Diagnostic de la Pré-éclampsie Post-Partum
Le diagnostic de la pré-éclampsie post-partum repose sur la mesure de la pression artérielle et la recherche de protéines dans les urines. Des analyses sanguines peuvent également être réalisées pour évaluer la fonction hépatique et rénale.
Lire aussi: Dépistage et prévention de la pré-éclampsie
Les examens complémentaires peuvent inclure :
- Des analyses sanguines pour vérifier que le foie et les reins fonctionnent normalement et qu'il n'y a pas d'anomalies sanguines ou au niveau des plaquettes.
- Des analyses d'urine pour contrôler le niveau de protéines qu'elle contient.
Complications
Complications à Court Terme
Dans 10 % des cas, la pré-éclampsie entraîne des complications graves qui mettent en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Ces complications sont :
- L’éclampsie, qui correspond à des crises convulsives potentiellement fatales.
- Le syndrome HELLP, caractérisé par une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie (hémolyse), une élévation des enzymes hépatiques liée à une inflammation du foie, ainsi qu’une diminution du nombre des plaquettes sanguines qui entraîne un risque accru d’hémorragie.
- L’hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mères.
- L’insuffisance rénale chez la mère.
- Un décollement placentaire qui provoque une hémorragie intra-utérine (hématome rétroplacentaire).
Complications à Long Terme
La pré-éclampsie peut en outre avoir des conséquences à plus long terme sur la santé cardiovasculaire et rénale de la mère, et probablement celle de l’enfant. Sept ans après une grossesse compliquée par une pré-éclampsie, 20 % des femmes présentent une hypertension artérielle et une altération de la fonction rénale, soit 10 fois plus que dans la population générale. Leur risque de développer une pathologie cardiovasculaire chronique est également majoré.
Les complications à long terme peuvent inclure :
- Des risques plus importants de maladies cardiovasculaires
- Des problèmes de reins
- Des crises cardiaques
- Des AVC
- Des détériorations du cerveau
- De l’hypertension à long terme
- Un risque plus élevé de pré-éclampsie lors de la prochaine grossesse
La pré-éclampsie peut également avoir des conséquences pour le bébé, notamment un poids plus faible à la naissance. En cas de pré-éclampsie aigüe, l’une des solutions est de déclencher le travail artificiellement avant le terme de la grossesse. Néanmoins, le bébé peut alors avoir un certain nombre de problèmes de santé en fonction de son degré de prématurité. On estime qu’environ 30 % des grands prématurés en France sont dus à une pré-éclampsie.
Traitement
Traitement de la Pré-éclampsie Pendant la Grossesse
Une hospitalisation est nécessaire pour permettre un suivi extrêmement régulier de la future maman. Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère : sa tension artérielle est-elle ou non contrôlable par des hypotenseurs, présente-t-elle des signes fonctionnels de la maladie, ses fonctions vitales (pouls, respiration, diurèse, conscience) sont-elles altérées ? Ce suivi permet en outre de mesurer le retentissement de la maladie sur le fœtus (via l’évaluation de ses mouvements actifs, son activité cardiaque, de la hauteur utérine…).
En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.
Traitement de la Pré-éclampsie Post-Partum
Le traitement de la pré-éclampsie post-partum est principalement médicamenteux. L’objectif est de faire baisser la tension artérielle et d’empêcher l’apparition de convulsions. Les médicaments utilisés peuvent inclure des antihypertenseurs et du sulfate de magnésium.
Suivi Post-Partum
Concernant les traitements, il consiste tout d’abord en l’arrêt progressif des anti-hypertenseurs qui seront réintroduits ou maintenus si l’hypertension artérielle persiste. La reprise d’une contraception orale est possible, mais ses modalités seront à préciser en fonction de l’allaitement maternel et des autres facteurs de risque thrombo-embolique (phlébites, embolies pulmonaires…).
Sur un plan plus général, la pré-éclampsie expose les jeunes mamans à un risque accru de développer une hypertension sur le long terme, ainsi que les complications pouvant en découler (thromboses, AVC, infarctus, insuffisance rénale…). C’est pourquoi une consultation à 6 semaines du post-partum est planifiée pour effectuer un bilan global. Avant cette consultation, une surveillance environ 1 fois par semaine en fonction du contexte de la tension artérielle est à prévoir. Un bilan rénal complet à 3 mois est également à réaliser, consistant en la réalisation d’une bandelette urinaire et à nouveau la prise de la tension artérielle. La pré-éclampsie est une maladie cardiovasculaire, c’est pourquoi un suivi cardiologique par un spécialiste ou un médecin généraliste doit être effectué, pour prévenir hors grossesse et à long terme la survenue d’autres accidents ultérieurs (infarctus du myocarde, artériopathie des membres inférieurs…), car la patiente y est dès lors prédisposée. Enfin, il ne faut pas négliger l’impact psychologique que peut avoir la pré-éclampsie.
Prévention
Prévention Pendant la Grossesse
Chez les patientes qui ont un antécédent de pré-éclampsie, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être prescrit. Il doit être commencé avant la 16e semaine d’aménorrhée.
De manière générale, il est important d'identifier les facteurs de risque et d'en parler à un professionnel de santé avant de tomber enceinte. Par exemple, si vous faites de l’hypertension, suivez un traitement ; si vous souffrez d’obésité, perdez du poids ; si vous faites du diabète, assurez-vous que tout est sous contrôle. Si vous êtes déjà enceinte et présentez des risques de pré-éclampsie, votre professionnel de santé sera en mesure de vous donner des conseils sur la meilleure façon de gérer la situation.
Prévention Post-Partum
Il n’existe pas de mesures préventives spécifiques pour la pré-éclampsie post-partum. Cependant, un suivi médical régulier après l’accouchement est essentiel pour détecter et traiter rapidement tout signe de complications.
Recherche et Perspectives
La recherche sur la pré-éclampsie continue de progresser, notamment grâce à des modèles précliniques. Un modèle de souris transgéniques qui surexpriment le gène STOX1 dans leur placenta a permis de progresser dans la connaissance de la maladie et de tester des voies thérapeutiques. L’utilisation de ces animaux facilite ainsi l’étude des mécanismes pathologiques et l’exploration de nouvelles pistes thérapeutiques.
Les cliniciens n’ont pas encore de moyen univoque pour détecter précocement le risque de pré-éclampsie au cours d’une grossesse. Or, la découverte de marqueurs précoces est un enjeu fondamental pour pouvoir utiliser un traitement préventif par l’aspirine. Une piste intéressante se dessine néanmoins avec les cellules immunitaires « T régulatrices ». Ces cellules sont en effet présentes en plus faible quantité dans le sang maternel en cas de pré-éclampsie : leur taux pourrait éventuellement servir d’indicateur de risque.
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