La maternité tardive, de plus en plus fréquente, soulève des questions complexes concernant la fécondation in vitro (FIV), en particulier le transfert de plusieurs embryons. Cet article explore les risques et les chances associés au transfert de trois embryons chez les femmes de 40 ans et plus, en s'appuyant sur des données scientifiques et des avis d'experts.
Comprendre la Fertilité à 40 Ans
Comme il est de plus en plus fréquent de rencontrer des femmes qui décident de devenir mères pour la première fois, ou à nouveau, après l’âge de 40 ans, de plus en plus de personnes se demandent quelles sont les chances de grossesse à 40 ans.
Bien que la fertilité diminue naturellement avec l’âge, cette baisse commençant aux alentours de 30 à 35 ans, il est possible de tomber enceinte sans intervention après 40 ans. Cependant, les chances de tomber enceinte naturellement après 40 ans sont moindres par rapport aux années reproductives antérieures.
Lorsqu’une femme de 40 ans ou plus décide de devenir mère, elle est confrontée aux limites que son propre corps lui impose : le vieillissement de ses organes reproducteurs, ce qui peut se traduire par une faible réserve ovarienne.
Après 35 ans, le potentiel reproducteur des ovocytes d’une femme diminue rapidement. À partir de 40 ans, la qualité ovocytaire et la réserve ovarienne diminuent.
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Options de Procréation Médicalement Assistée
La médecine est relativement récente dans ce domaine, cela ne fait que 40 ans qu’elle est en développement ; la première naissance d’une enfant grâce aux techniques de procréation médicalement assistée date de 1978. Les options les plus étudiées et couramment utilisées aujourd’hui sont l’insémination artificielle (IA) et la fécondation in vitro (FIV).
L’insémination artificielle est le traitement le moins complexe, généralement recommandé aux femmes de moins de 40 ans, où les spermatozoïdes sélectionnés sont introduits au moment le plus opportun directement dans l’utérus pour augmenter les chances de grossesse. L’insémination artificielle peut être réalisée avec du sperme de donneur ou du conjoint. Chez les femmes de moins de 40 ans, la probabilité de grossesse clinique (confirmée par échographie à 6-7 semaines de gestation) après une tentative est comprise entre 21 % et 24 %, et après trois tentatives, elle varie entre 46 % et 56 %.
La plupart des traitements de fécondation in vitro (FIV) obtiennent une amélioration substantielle du taux de grossesse. Le transfert embryonnaire est la dernière étape d’un traitement de fécondation in vitro.
Le Transfert d'Embryons : Un Aperçu
Le transfert embryonnaire est le dernier acte médical lors d’un parcours en procréation médicalement assistée (PMA). Le transfert d’embryon ne nécessite aucune anesthésie ou hospitalisation. Il se réalise en position gynécologique, à l’aide d’un tube souple de 1 millimètre de diamètre, appelé cathéter. Vous pouvez reprendre une vie totalement normale. Conduite, voyages, transport, travail, sport ne sont pas contre-indiqués.
Suite à une fécondation in vitro, l'équipe médicale suit quotidiennement le développement des embryons. Actuellement, la majorité des embryons sont transférés à ce stade de développement. D’après une étude de 2019 réalisée sur 100 000 transferts, 74% des embryons sont transférés à ce stade. Il est estimé que 40% des embryons n’atteindront jamais le stade blastocyste (Fécondation + 5 jours). Un embryon ayant atteint le stade blastocyste possède les meilleures chances d’implantation.
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Le choix du transfert d’embryon au stade clivé ou au stade blastocyste dépend essentiellement du nombre d’embryons issus de la fécondation in vitro. Lorsqu’il y a peu d’embryons, l’équipe médicale préférera transférer les embryons au stade clivé afin de les placer au plus vite dans l’utérus. Lors d’un protocole de fécondation in vitro, il arrive que plusieurs embryons présentent un « haut potentiel implantatoire ». L’embryon possédant le plus fort potentiel sera choisi pour le transfert embryonnaire. En accord avec la patiente, les autres embryons ne sont pas éliminés, mais congelés dans de l’azote liquide. En cas d’échec du premier transfert, les embryons sont décongelés et utilisés pour un nouveau transfert. Lors du processus de congélation, l’embryon est protégé par un cryoprotecteur qui empêche la formation de cristaux de glace pouvant le fragiliser. La vitrification est un procédé de congélation rapide utilisée depuis 2010 en France. Lorsque l’embryon est transféré au stade 8 cellules, il poursuit son développement in utero pendant deux jours, jusqu’au stade blastocyste. Lors de son développement précoce, l’embryon est entouré d’une membrane appelée zone pellucide.
Transfert d'un Seul Embryon vs. Transfert Multiple
Même si transférer plusieurs embryons semble augmenter les chances de succès, la réalité - surtout après 40 ans - est souvent différente. Après 40 ans, la FIV ne consiste pas à « en faire plus », mais à faire mieux.
- Transfert d'un seul embryon (SET) : Recommandé pour minimiser les risques de grossesses multiples.
- Transfert de plusieurs embryons : Augmente le risque de grossesse gémellaire, et donc les complications.
Risques Associés au Transfert de Plusieurs Embryons Après 40 Ans
Transférer deux embryons augmente fortement le risque de grossesse gémellaire, et donc les complications. Les risques sont accentués en cas de grossesse gémellaire. Les femmes enceintes à un âge avancé ont tendance à avoir plus de problèmes de santé que les femmes plus jeunes.
Dans ce sens, les risques de tomber enceinte à 40 ans sont principalement liés à deux complications fréquentes : le diabète et l’hypertension. Ces deux risques augmentent avec l’âge maternel. Dans certains cas, le risque est accru si les femmes enceintes sont en surpoids, obèses ou présentent d’autres problèmes de santé qui entraînent une hypertension induite par la grossesse (prééclampsie), une condition caractérisée par l’apparition soudaine d’une hypertension artérielle et des signes de lésions organiques pendant la grossesse.
Autres risques potentiels :
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- Placenta praevia : Cela se produit lorsque le placenta de votre bébé couvre partiellement ou complètement votre col de l’utérus, la zone par laquelle le bébé sort de l’utérus.
- Fausse couche : Vous êtes plus susceptible d’avoir une fausse couche si vous êtes plus âgée.
- Syndrome de Down : Le risque d’avoir un enfant atteint du syndrome de Down augmente avec l’âge. À 20 ans, 1 enfant sur 1 480 naîtra avec cette affection. Mais à 40 ans, ce risque augmente à 1 sur 85.
Cependant, avec un bon suivi médical dès le début, nous pouvons diagnostiquer ces complications à temps.
Chances de Succès et Facteurs Influents
Lorsqu’on utilise des ovocytes de donneuses, la probabilité de grossesse est maximale si tous les embryons générés lors de trois cycles de réception d’ovocytes consécutifs sont transférés, atteignant un taux de grossesse clinique cumulé de 97 % après les trois cycles de réception d’ovocytes. Lorsqu’on utilise ses propres ovocytes, les taux de grossesse sont directement liés à l’âge de la femme. Avec leurs propres ovocytes, les chances tombent à moins de 10 %.
Plusieurs facteurs influencent le succès de la FIV après 40 ans :
- Qualité des ovocytes : À partir de 35 ans, la qualité ovocytaire diminue. Statistiquement, la qualité des ovules ne change pas jusqu'à l'âge de 32 ans. Le ratio d'informations génétiques bonnes dans l'oocyte par rapport aux oocytes avec des défauts génétiques est surveillé. En termes simples, le pourcentage d'oocytes « défectueux » par rapport aux oocytes « sains » est d'environ 10% chez les femmes de moins de 32 ans. Les études enregistrent ensuite une augmentation assez marquée du ratio des oocytes défectueux par rapport aux bons. La qualité des ovocytes est le facteur le plus déterminant devant la qualité de l’embryon.
- Réserve ovarienne : Une faible réserve ovarienne peut limiter le nombre d'ovocytes disponibles pour la fécondation.
- Qualité du sperme : La qualité spermatique est également un facteur déterminant.
- État de l'endomètre : Un endomètre fin (comme observé chez une patiente de 39 ans après un curetage) peut affecter l'implantation de l'embryon.
- Facteurs génétiques : Un pourcentage élevé d’embryons formés à partir d’ovocytes de femmes plus âgées sont aneuploïdes, c’est-à-dire qu’ils présentent des anomalies chromosomiques numériques. Les aneuploïdies plus connues sont les trisomies, et notamment la trisomie 21.
Environ 50 % atteignent le stade de blastocyste, selon la qualité ovocytaire et spermatique.
Diagnostic Préimplantatoire (DPI) : Un Outil Crucial
À partir de 39 ans nous recommandons la réalisation du DPI, soit diagnostic génétique préimplantatoire pour le dépistage des aneuploïdies, qui permet d’identifier les embryons qui sont porteurs d’anomalies chromosomiques et de ne transférer que des embryons sains.
Le DPI est un outil qui va nous aider à prendre des décisions : si par exemple le DPI montre que tous les embryons sont porteurs d’anomalie, on recommandera de passer par un don de gamètes. Si les embryons sont sains mais qu’il n’y a pas d’accroche, alors on envisagera plutôt un problème du côté de l’endomètre et on recommandera de faire des tests supplémentaires à ce niveau-là. Nous indiquons également le DPI en cas d’échecs d’implantation ou de fausses couches répétées.
Le DPI peut être effectué pour tester la normalité chromosomique des embryons (euploïdie) avant leur transfert dans l’utérus. Après un test génétique (PGT-A), un seul embryon était chromosomiquement normal dans le cas d'une femme de 40 ans avec une faible réserve ovarienne ayant obtenu deux blastocystes.
Avantages et Inconvénients du DPI
- Avantages :
- Sélection d'embryons sains pour le transfert.
- Réduction du risque de fausse couche.
- Augmentation des chances de succès de la FIV.
- Inconvénients :
- Coût supplémentaire.
- Risque d'endommager l'embryon pendant la biopsie (bien que faible).
- Possibilité de faux résultats.
Alternatives et Stratégies Personnalisées
Le don d’ovocytes peut être proposé, mais avec des stratégies personnalisées comme la double stimulation, une tentative reste possible.
- Don d'ovocytes : Une option viable lorsque la qualité ovocytaire est significativement réduite. Les traitements de don d’ovocytes sont faits de manière très transparente et contrôlée.
- Double stimulation : Une technique qui consiste à réaliser deux stimulations ovariennes successives pour augmenter le nombre d'ovocytes recueillis.
- Optimisation de la sélection des spermatozoïdes : Utilisation de méthodes pour sélectionner les spermatozoïdes les plus adaptés à la fécondation.
- Amélioration de l'environnement utérin : Le rajeunissement ovarien c’est l’injection de PRP (concentré de plaquettes de la propre patiente) à l’intérieur des ovaires afin d’aider à la récupération du tissu ovarien. Dans la réalité, on utilise le PRP au niveau endométrial pour aider les endomètres trop fins à pousser, mais on ne l’utilise pas encore pour des injections intra-ovariennes parce que pour le moment les risques sont encore supérieurs au potentiel bénéfice.
L'Importance d'une Approche Personnalisée
Chaque femme est unique, et une approche personnalisée est essentielle pour maximiser les chances de succès de la FIV après 40 ans. Cela implique une évaluation approfondie de la réserve ovarienne, de la qualité ovocytaire, de l'état de l'endomètre et des facteurs génétiques.
Étant donné que les patientes plus âgées sont censées avoir un rendement d'ovules plus faible et des ovules de moindre qualité, nous recommandons l'utilisation de toutes les méthodes disponibles pour maximiser les chances d'obtenir un bon embryon.
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