La césarienne, intervention chirurgicale consistant à extraire le bébé par une incision abdominale, est une réalité fréquente dans les maternités. En 2023, le taux de césariennes à la maternité de Tourcoing était de 16,5 % sur environ 1500 naissances, dont un tiers programmées. Bien que parfois nécessaire, elle suscite des interrogations et des émotions diverses chez les futurs parents. Cet article vise à explorer la notion de poussée active en contexte de césarienne, les techniques associées et l'importance d'une approche humanisée de cette intervention.
La césarienne : un aperçu
La césarienne, du latin "caesar" (enfant né par incision), est une intervention chirurgicale qui consiste à faire naître l'enfant en réalisant une incision au niveau du bas-ventre de la mère. En France, environ un quart des naissances se font par césarienne. Il est important de reconsidérer la place de la césarienne dans les mentalités et de déculpabiliser les femmes qui y ont recours. Chaque femme devrait pouvoir trouver une équipe médicale qui l'accompagne et la soutienne dans son projet de naissance, que ce soit un accouchement physiologique à domicile, un accouchement sous péridurale en maternité ou une césarienne programmée, dans la mesure où la situation médicale le permet.
Indications de la césarienne
La césarienne peut être programmée ou réalisée en urgence, en fonction de diverses indications maternelles et fœtales. Parmi les indications courantes, on retrouve :
- La stagnation de la dilatation : Après avoir été long et fermé durant toute la grossesse, le col de l’utérus va s’effacer et se dilater, c’est-à-dire s’ouvrir, pour laisser passer le bébé le jour de l’accouchement. La dilatation complète, soit 10 centimètres, est nécessaire à la naissance du bébé par voie basse. Pendant toute la durée du travail, la sage-femme effectue un toucher vaginal par heure afin d’évaluer la dilatation du col de l’utérus. Lorsque celle-ci n’a pas évolué depuis deux heures en phase active ou six heures en phase de latence, on parle de stagnation de la dilatation. Le recours à la césarienne n’est pas systématique, il dépend du contexte materno- fœtal et de l’avancée du travail. En phase active, sur un utérus cicatriciel, en cas de macrosomie ou de souffrance du bébé, il ne faut pas attendre plus de deux heures.
- La macrosomie fœtale : Bébé de poids élevé.
- La souffrance fœtale : Détectée par monitorage.
- La présentation anormale du bébé : Siège, transverse.
- Un utérus cicatriciel : Antécédent de césarienne.
Techniques de césarienne
Plusieurs techniques de césarienne existent, chacune ayant ses spécificités :
- La technique de Cohen Stark (césarienne classique): Il s'agit d'une technique chirurgicale qui consiste à ouvrir le péritoine.
- La césarienne extra-péritonéale: Il s'agit d'une technique chirurgicale qui consiste à contourner le péritoine et ainsi ne pas avoir à l'ouvrir comme dans une césarienne classique (technique Cohen Stark); elle consiste donc à ouvrir sur le côté et à utiliser des plans anatomiques différents. Rappelons que le péritoine est la fine membrane qui recouvre et contient lensemble des organes reproducteurs, urinaires ou digestifs de la cavité abdominale. Du fait qu'il n'est pas ouvert, les suites opératoires sont moins douloureuses, le risque d'adhérences est également moins important. Par ailleurs, la sonde urinaire est rapidement retirée après l'intervention et ne semble être posée qu'en cas de nécessité de changer de technique opératoire en cours d'intervention. Toutefois c'est une technique moins rapide (donc pas adaptée aux situations d'urgence), moins enseignée et moins maitrisée, ce qui fait qu'elle n'est pas pratiquée par tous les obstétriciens et souvent dans des situations médicales particulières. Elle ne sera pas toujours possible pour une femme ayant déjà eu plusieurs césariennes, en fonction des adhérences. La césarienne extrapéritonéale modifiée est une technique de césarienne originale développée par un chirurgien obstétricien français, le Docteur Denis FAUCK, dans les années 2000. La césarienne extrapéritonéale permet de se rapprocher des suites d’un accouchement par voie naturelle (voir vidéo). En effet, la sonde urinaire après l’intervention n’est pas indispensable puisque la mère peut se lever et marcher quelques heures après l’opération. Elle peut manger normalement et se doucher le jour même. La mère retrouve une autonomie rapide ce qui lui permet de s’occuper au mieux de son bébé. Ce progrès est lié à des spécificités de la technique opératoire, notamment à l’absence d’ouverture de la cavité péritonéale, qui est au final moins invasive pour les tissus et donc moins génératrice de douleur. Cependant, la césarienne extrapéritonéale demeure complexe et nécessite une formation spécifique.
- L’anesthésie : L’anesthésie, dite rachianesthésie, consiste en une petite piqûre faite dans le bas du dos de la patiente. Elle agit en quelques minutes et rend insensible à la douleur toute la zone du corps allant du nombril aux orteils. La patiente continue toutefois de ressentir le toucher sur son ventre sans pour autant avoir mal ce qui peut parfois paraître étrange comme sensation. Développée dans les années 90, c’est la technique de césarienne la plus répandue dans le monde. Elle permet des suites opératoires globalement simples. Le traumatisme des tissus est modéré et la récupération relativement rapide. Une sonde urinaire et des perfusions sont généralement laissées pour 24h.
La poussée active : définition et intérêt
Traditionnellement, la césarienne est perçue comme une intervention où la mère est passive, l'extraction du bébé étant entièrement réalisée par l'équipe médicale. Cependant, le concept de "poussée active" vise à impliquer davantage la mère dans le processus de naissance, même en cas de césarienne.
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La poussée active en césarienne consiste à demander à la mère de fournir un effort de poussée au moment de l'extraction du bébé. Cette participation active peut avoir plusieurs avantages :
- Sentiment de contrôle : La mère se sent plus actrice de la naissance de son enfant.
- Satisfaction : L'expérience de la césarienne peut être vécue plus positivement.
- Facilitation de l'extraction : La poussée maternelle peut aider à l'engagement du bébé et faciliter son extraction.
Le Souffleur Guillarme
Mis au point par Luc Guillarme, Rééducateur-Kinésithérapeute, le Souffleur Guillarme se présente comme un petit embout en plastique dans lequel la patiente souffle contre résistance et sollicite ainsi son diaphragme et ses muscles abdominaux. Développé initialement pour la rééducation abdomino-périnéale, il s’avère également très utile en césarienne pour permettre à la patiente d’exercer une poussée efficace et participer ainsi pleinement à la naissance de son bébé. Une étude débutée fin 2017 à la Maternité de la polyclinique Santa Maria à Nice montre déjà sur les premières patientes ayant utilisé le Souffleur Guillarme, un taux de satisfaction très élevé lié notamment à un usage très simple du Souffleur Guillarme et leur participation active à l’expulsion de leur bébé.
Humanisation de la césarienne
Encore trop de maternités ont une approche de la césarienne uniquement sous l'aspect chirurgical, semblant oublier qu'il s'agit d'une naissance, d'un moment unique pour les parents comme pour l'enfant pendant lequel de nombreux processus psychiques sont en action. Ainsi, de nombreuses femmes sont confrontées à un protocole très rigide qui déshumanise la naissance, met la femme en situation de passivité : pas d'accompagnant au bloc même pour une césarienne programmée, enfant présenté trop rapidement à sa mère sans laisser le temps pour l'un et l'autre de se sentir, se toucher, se regarder, séparation systématique de la triade parents-enfant pendant les 2 heures de surveillance post-opératoire , enfant amené tout habillé au retour en chambre sans qu'il n'y ait eu un seul moment de peau à peau. A l'inverse, certaines équipes proposent des protocoles très humanisés avec un effort de réflexion pour améliorer le vécu des naissances par césarienne. Aussi, qu'il s'agisse de la technique opératoire , d'un protocole de réhabilitation précoce ou d'aménagements divers, pour savoir si c'est ce qui peut correspondre à l'idée que vous vous faîtes d'une belle naissance, nous vous conseillons de vous informer en amont et de dialoguer avec votre équipe médicale autour d'un projet de naissance expliquant vos besoins.
L'humanisation de la césarienne est une démarche essentielle pour améliorer le vécu des parents et favoriser le lien mère-enfant. Elle passe par plusieurs aspects :
- La présence du partenaire : Autoriser la présence du partenaire au bloc opératoire, même en cas de césarienne programmée.
- Le peau-à-peau précoce : dès sa naissance, votre bébé sera placé en peau à peau contre vous, ou contre votre accompagnant(e) selon votre souhait, sans interruption du peau à peau pendant les premières heures si votre état de santé et celui de votre enfant le permettent. Le peau-à-peau précoce consiste à placer immédiatement dès sa naissance le bébé nu sur la peau de sa mère et de le laisser ainsi le plus longtemps possible. Cela permet de respecter les besoins physiologiques et émotionnels des nouveaux nés et de leur mère. Juste après la naissance, la plupart des bébés sont éveillés, voient bien et ont, toujours selon les études, une préférence visuelle : ils veulent voir un visage. « Autant que ce soit celui de leur mère ! ». Par ailleurs, la mise en peau-à-peau fait augmenter le taux naturel d’ocytocine sécrétée par la mère. Le nouveau-né a besoin de chaleur immédiatement après sa naissance.
- L'allaitement précoce : Si votre projet est d’allaiter votre bébé, cela est parfois possible, dès la mise en peau à peau, en salle de césarienne, ou à la fin de l’intervention au retour en salle de naissance.
- La communication : Expliquer clairement le déroulement de l'intervention aux parents et répondre à leurs questions.
- Le respect du projet de naissance : Prendre en compte les souhaits des parents dans la mesure du possible. Même si la naissance est initialement prévue par voie basse, il vous est conseillé de consigner dans votre projet de naissance vos souhaits en cas de naissance par césarienne. En cas de césarienne, l’équipe de la maternité de Tourcoing sera à votre écoute, que celle-ci se déroule de manière programmée ou en urgence.
Préparation à la naissance et parentalité
Ces cours ont pour objectif de préparer les futurs parents à l’accouchement, à la naissance et à l’accueil de leur enfant. Certaines séances peuvent être collectives (3 patientes maximum). En fonction de la thématique abordée, la présence du partenaire est bienvenue (départ à la maternité, postures, retour à la maison). Tout au long de votre préparation à la naissance, un fil rouge en trois axes vous aidera à développer votre confiance en vous. Perrine Boncompain vous propose une formule à la carte de 7 séances de préparation à la naissance et à la parentalité. Ce cours est l’un des plus importants, la présence du futur partenaire est fortement recommandée. Perrine Boncompain vous donnera les outils nécessaires pour gérer le pré-travail à la maison tout en restant sereine. la contraction utérine : son rôle, la douleur, la perception que l’on en a. Perrine Boncompain vous aidera à différencier les contractions de grossesse et les contractions de travail, qui n’ont pas le même effet sur le travail. Lorsque l’on devient parents, certaines choses bien que naturelles ne sont pas innées. Grâce aux cours de préparation à la naissance et à la parentalité, vous composerez avec Perrine Boncompain votre sage-femme un accompagnement global, personnalisé et à la carte. La Sécurité sociale rembourse intégralement les sept premières séances de préparation à la naissance et à la parentalité ainsi que l’entretien prénatal précoce.
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