L'accouchement est un événement physiologique complexe et profondément personnel. Comprendre le rôle du périnée pendant ce processus et adopter des positions respectueuses de cette zone cruciale peut contribuer à une expérience de naissance plus positive et à la réduction des traumatismes.
Le rôle fondamental du périnée pendant l'accouchement
Le périnée, cet ensemble de muscles situé entre le vagin et l'anus, joue un rôle fondamental lors de l'accouchement. En effet, il s'étire considérablement pour permettre le passage du bébé. Plus le périnée est souple et élastique, moins il risque de se déchirer.
L'importance d'un accouchement physiologique
Paradoxalement, de nombreuses données manquent dans le domaine de la physiologie de l'accouchement des femmes à bas risque obstétrical. Sont concernées les femmes enceintes en bonne santé présentant un risque obstétrical bas durant le suivi de grossesse et avant l'accouchement sur le lieu de naissance. Sont exclues notamment les femmes présentant un utérus cicatriciel, une grossesse gémellaire, une suspicion de retard de croissance ou un petits poids selon l’âge gestationnel, un diabète gestationnel, une présentation céphalique défléchie et par le siège, et les accouchements prématurés. Le niveau de risque obstétrical est réévalué avant le début de l'accouchement. Chez une femme enceinte en bonne santé, le déroulement de l'accouchement peut être considéré comme normal aussi longtemps qu'il n'y a pas de complication. Un accouchement normal débute de façon spontanée et ne s'accompagne que de faibles risques identifiés au début du travail. Cette situation (quant aux risques évalués en continu) perdure tout au long du travail et de l'accouchement. L'enfant naît spontanément en position du sommet entre 37 et 42 semaines d'aménorrhée. L'accouchement normal est confirmé par la normalité des paramètres vitaux de l'enfant et des suites de couches immédiates pour la mère. Les modalités de prise en charge de l'accouchement normal respectent le rythme et la physiologie du travail et de l'accouchement, avec des interventions techniques et médicamenteuses minimales réduites aux données de la science qui, lorsqu'elles sont nécessaires, sont destinées à assurer la sécurité et le confort de la mère et de l'enfant.
Un accouchement progressif limite les lésions du périnée. Lorsque la tête du bébé commence à sortir, il est recommandé de souffler ou haleter pour ralentir l'expulsion.
L'accouchement à domicile (AAD) : une option pour certaines femmes
Un AAD est un accouchement qui a pour but de respecter au mieux la physiologie de la mère et de son bébé. Le suivi personnalisé par la même sage-femme tout au long de la grossesse et durant tout l'accouchement vise à respecter le rythme de la femme en travail. Lors d'un accouchement médicalisé à la maternité, certains gestes médicaux peuvent perturber le déroulement d'un accouchement physiologique.
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L'accouchement débute généralement par la survenue de contractions régulières, d'intensité croissante. On considère que le travail commence lorsque celles-ci se produisent toutes les 5 minutes pendant une à deux heures, (pour un premier accouchement). Elles peuvent être comparables à des douleurs menstruelles et sont généralement de courte durée. La durée de cette phase est variable : 2-3 à 24 ou même 36 heures parfois. Au-delà de 5 cm de dilatation du col, l'accouchement entre dans une phase active : les contractions s'intensifient et se rapprochent. Elles sont aussi plus longues. Le col de l'utérus se dilate en moyenne de 0,5 cm par heure, pour atteindre 8 cm. La douleur des contractions peut se manifester dans le ventre, le bas du dos ou les cuisses et devenir difficile à gérer. Selon les femmes, un soutien du conjoint ou de la sage-femme devient alors nécessaire. Il se manifeste de multiples manières : besoin de présence, massages, contact visuel ou au contraire de solitude, de silence. Différentes techniques de gestion de la douleur existent pour soulager les contractions. Cette phase, généralement assez courte, est aussi la plus intense : le col de l'utérus atteint sa dilatation complète (10 cm). Les contractions sont longues et se succèdent presque sans interruption. Il peut arriver que la femme pense qu'elle n'y arrivera jamais ou qu'elle va mourir. Selon ses besoins, l'entourage peut l'encourager, la rassurer et l'aider à rester concentrée. Une fois le col à dilatation complète, il peut y avoir une courte pause dans le travail : les contractions ralentissent voire s'arrêtent pendant 20 à 30 minutes. On nomme cette période la phase de quiétude. La mère et le bébé se reposent avant d'entamer la dernière phase. Le bébé s'engage dans le bassin. Là encore, la durée de la descente est variable et peut durer jusqu'à 3 heures pour un premier accouchement. Les contractions restent longues et leur rythme soutenu. Quand le bébé est suffisamment descendu dans le bassin et sollicite les muscles périnéaux, on observe le phénomène de poussée réflexe, irrépressible. Il existe différentes écoles : il est généralement recommandé d'attendre que la sage-femme autorise la poussée et la guide au rythme des contractions. Dans d'autres cas, on peut se laisser aller à une poussée spontanée, dont le besoin se fait sentir dès la dilatation complète. L'accouchement s'achève par la délivrance du placenta. Celle-ci a lieu de manière physiologique dans les 2 heures au maximum qui suivent la naissance du bébé. La sage-femme reste attentive et surveille la bonne rétractation de l'utérus.
Les données récoltées par l'APAAD en 2020 révèlent ainsi que 16,7% des femmes suivies pour un AAD ont été réorientées au cours de leur grossesse, 13,7% d'entres elles ont été transférées en cours de travail, 1,5% en post-partum immédiat et 1% des enfants ont été transférés pour différents motifs. La plupart des sages-femmes demandent aux couples de signer un contrat d'engagement réciproque qui précisent les situations dans lesquelles le projet d'AAD (voir en section 1. La liste (non exhaustive) des critères excluant l'AAD) pourrait s'arrêter. Les modalités de transfert peuvent être discutées en amont. L'inscription dans une maternité est recommandée afin de faciliter une éventuelle prise en charge. Choisir d'accoucher à domicile, c'est choisir de donner l'opportunité aux corps de la femme et de l'enfant d'accomplir leur potentiel créateur.
Préparation du périnée : Clés pour une meilleure élasticité
Plusieurs méthodes peuvent aider à préparer le périnée avant l'accouchement, favorisant ainsi sa souplesse et son élasticité.
Massage du périnée
Le massage du périnée est une méthode simple et efficace pour assouplir la zone autour du vagin avant l'accouchement.
L'utilisation de l'Epi-no
L'Epi-no est présenté comme un outil de préparation physique conçu pour aider à renforcer le périnée, réduire les risques de déchirures et favoriser une meilleure sensibilisation corporelle lors de l'accouchement. L’arrivée d’un bébé est un moment unique et merveilleux… qui nécessite un peu de préparation physique ! C’est là que l’Epi-no entre en jeu.
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L’Epi-no est un dispositif médical utilisé pour la préparation à l’accouchement. L’appareil est conçu pour aider les femmes à renforcer et à préparer les muscles du périnée en vue de l’accouchement. L’Epi-no se compose d’un ballon en silicone et d’une pompe permettant d’ajuster la pression exercée sur le périnée.
L’Epi-no fonctionne selon le principe de l’entraînement progressif. La femme insère délicatement le ballon dans le vagin et le gonfle à l’aide de la pompe pour exercer une pression sur les muscles du périnée. Le ballon de l’Epi-no est fabriqué en silicone médical doux et sans danger pour le corps. Il est disponible en différentes tailles pour s’adapter aux besoins et à l’anatomie de chaque femme. Pour utiliser l’Epi-no, il est recommandé de suivre les instructions fournies avec l’appareil. Les femmes peuvent commencer par des idées d’exercices d’entraînement doux et, progressivement, augmenter la pression exercée sur le périnée au fil du temps. Il y avait trois parties pour chaque entraînement. D’abord, un travail autour des contractions, avec une série de mouvements rapides et rapprochés, puis une série de contractions longues avec du repos. Suit un travail sur l’étirement, qui consiste à gonfler l’Epi-no jusqu’à la limite de la douleur et reculer cette limite à chaque entraînement. Et enfin, tout un axe autour de l’expulsion. L’Epi-no peut être utilisé à partir de la fin de la grossesse jusqu’à l’accouchement. Il peut également être utilisé en combinaison avec d’autres exercices de préparation à l’accouchement, tels que les exercices de Kegel et les techniques de respiration. Personnellement, je faisais ça un jour sur deux à partir de 34 SA.
L’un des principaux bénéfices de l’Epi-no réside dans son action de renforcement des muscles pelviens. En exerçant une pression contrôlée sur le périnée, l’Epi-no sollicite les muscles du plancher pelvien, les aidant ainsi à se tonifier et à gagner en force. L’utilisation de l’Epi-no peut favoriser la sensibilisation corporelle chez la femme enceinte. En pratiquant les exercices avec l’Epi-no, les futures mamans peuvent développer une meilleure conscience de leur périnée et des sensations qui y sont associées. Il convient de noter que les bénéfices de l’utilisation de l’Epi-no peuvent varier d’une personne à l’autre, et que les résultats dépendent de nombreux facteurs, tels que la régularité des exercices et la propre physiologie de chaque femme.
L’utilisation de l’Epi-no nécessite de suivre certaines étapes pour garantir une utilisation sûre et efficace. Il est recommandé de commencer par une pression légère et de, progressivement, augmenter, en fonction des capacités d’adaptation de votre corps. Il est essentiel de respecter les recommandations de fréquence d’utilisation, qui peuvent varier en fonction des besoins individuels. Pour une utilisation optimale de l’Epi-no, il est conseillé de choisir un moment calme et détendu, où vous pouvez vous concentrer pleinement sur les exercices. Pendant l’utilisation de l’Epi-no, il est important d’écouter votre corps et de respecter vos limites de confort. N’appliquez pas une pression excessive ou douloureuse, et arrêtez immédiatement si vous ressentez une gêne ou une douleur intense. L’Epi-no doit être utilisé de manière progressive et régulière, en respectant le rythme de votre corps. Les entraînements, ce n’est clairement pas une partie de plaisir… Il faut s’accrocher !
Avant d’utiliser l’Epi-no, il est essentiel de consulter un professionnel de santé, une sage-femme ou un médecin, pour discuter de son utilisation dans votre situation spécifique et vous assurez que l’utiliser est une bonne idée. Il est fortement recommandé de ne pas effectuer de manipulations brusques ou forcées avec l’Epi-no, afin d’éviter toute blessure ou traumatisme. Pour moi, ça a été vraiment bénéfique. Mes deux bébés sont nés sur une seule poussée parce que la troisième partie de l’entraînement est vraiment axée sur la façon de pousser. Et, comme en CrossFit, c’est quand même plus facile d’arriver sur une épreuve en sachant le mouvement qu’on doit faire et en sachant surtout qu’on sait le faire ! Et puis, pour mes deux accouchements : aucune déchirure, aucun éraillement, périnée indemne… Très certainement grâce à la partie étirement de la méthode ! Pour ma part, je recommande vraiment cette méthode, surtout quand on a un objectif de reprise rapide du sport après l’accouchement. Cependant, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) remet en question l’efficacité de cette méthode. Dans un document publié en 2018, l’institution déconseille aux professionnels de santé de prescrire l’Epi-no, car selon leurs constatations, peu d’études de bonne qualité ont été réalisées pour prouver son efficacité. L’Epi-no est remboursé du 6e mois de grossesse, par la Sécurité Sociale et les mutuelles, à condition de pouvoir justifier d’une prescription d’un médecin ou d’une sage-femme. Il existe plusieurs autres méthodes de préparation à l’accouchement en dehors de l’utilisation de l’Epi-no. Parmi elles, les exercices de Kegel sont largement recommandés pour renforcer les muscles du plancher pelvien et prévenir les problèmes périnéaux. La préparation psychologique est également un aspect important de la préparation à l’accouchement. Il est important de noter que chaque méthode de préparation à l’accouchement présente ses avantages et ses limites.
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Autres méthodes de préparation à la naissance
La douleur ressentie lors de l’accouchement varie considérablement d’une femme à l’autre. Certaines décrivent des sensations puissantes dans des zones particulières : le ventre, le dos, les cuisses, le sexe… Leur intensité et leur fréquence sont croissantes au cours du travail. Les termes employés par les femmes pour les décrire varient et beaucoup parlent de « vagues ».
Plusieurs approches peuvent aider à gérer la douleur et à préparer le corps à l'accouchement :
- Se renseigner : Savoir, c’est pouvoir.
- S’entourer : Parfois, il peut être souhaitable de rencontrer des parents ayant vécu un AAD auparavant. Leur point de vue permettra d’éclairer des questions techniques, de lever d’éventuelles appréhensions ou simplement de se sentir compris !
- Se préparer à la naissance avec une sage-femme formée à la physiologie : Nous vous recommandons de trouver une préparation à la naissance qui soit orientée vers la gestion naturelle de la douleur. Nombreuses sont les méthodes de gestion naturelle de la douleur à avoir fait leurs preuves. L’enjeu essentiel consiste à trouver celle qui vous conviendra le mieux.
- Respirer : C’est sans doute ce par quoi il faudrait commencer… Face à une grande douleur, le premier soutien est le souffle. Souffler évite la crispation des muscles, permet une détente de l’esprit et éloigne la panique. La respiration offre l’opportunité d’accompagner les contractions plutôt que de lutter contre.
- Chant prénatal : Parfois, on peut ressentir le besoin de faire d’émettre des sons pendant la phase de dilatation du col de l’utérus. Il peut s’agir d’un phénomène instinctif car il existe un parallélisme entre les différents sphincters du corps, notamment entre le larynx et l’utérus, d’où la fameuse phrase « bouche molle, col mou ». La vocalisation accompagne l’ouverture et le passage de l’enfant. De la même façon que le chant utilise le périnée pour soutenir la voix, la voix peut soutenir le périnée dans son effort d’assouplissement.
- Le bain : est recommandé à partir de la phase active. Il a des vertus relaxantes et antalgiques et peut accélérer le processus de dilatation.
- Sophrologie : Vous pouvez prendre quelques séances de sophrologie avec un.e sophrologue ou une sage-femme afin d’apprendre à respirer et créer une bulle dans laquelle vous immerger.
- Hypnose : L’hypnose est une méthode permettant de se mettre en état modifié de conscience (EMC) et en état de relaxation afin notamment de ne plus ou de moins être sous l’emprise du mental et des peurs, mais en confiance et en attitude positive.
- Méditation : La méditation vous aidera à rester centrée et calme. Pour un bon résultat, il est recommandé de commencer tôt dans la grossesse.
- Méthode De Gasquet : Bernadette de Gasquet a été kinésithérapeute avant de devenir médecin. Elle s’est beaucoup intéressée aux questions posturales dans le phénomène de la naissance et a publié de nombreux ouvrages sur les positions d’accouchement. Son conseil, que vous retrouverez partout : restez en mouvement pour accompagner la naissance du bébé et ouvrir votre bassin. Les positions qui vous sembleront les moins douloureuses sont certainement les bonnes.
- Yoga prénatal : Le yoga prénatal peut favoriser l’apprentissage d’une bonne gestion du souffle. L’entretien de la mobilité et la musculature contribuent au maintien d’une bonne qualité de vie pendant la grossesse.
- Danse prénatale : Technique en développement, la danse prénatale vise à accompagner la descente du bébé et à favoriser l’ouverture du bassin.
- L’eutonie : L’eutonie est une méthode développée par Gerda Alexander.
- Être entourée… ou pas ! : Selon les personnes, selon les phases de travail, certain.e.s trouveront un réconfort auprès d’un proche : le futur père, la sage-femme ou une accompagnante qui pourront offrir un soutien matériel (apporter de l’eau, éventer, distraire, masser, soutenir…) et psychologique (être présent, caresser, rassurer,…). Pour d’autres, la solitude sera le lieu de la sécurité.
Positions d'accouchement : Favoriser le respect du périnée
La position d'accouchement influence directement la pression exercée sur le périnée. Afin de limiter les traumatismes, il est préférable d'accoucher sur le côté, à genoux ou encore penchée vers l'avant. Ces positions permettent de réduire la pression sur le périnée, favorisant ainsi un étirement plus doux et progressif des tissus.
Interventions médicales et respect du périnée
L'épisiotomie
Une épisiotomie est une incision du périnée réalisée par un professionnel de santé. Son objectif est d'élargir l'ouverture vaginale afin de faciliter la naissance et éviter une déchirure incontrôlée.
Utilisation d'oxytocine
Pour tous les accouchements par voie basse, administrer de l’oxytocine afin de diminuer l’incidence des HPP (A), au moment du dégagement des épaules ou dans les minutes qui suivent la naissance, sinon après la délivrance (B). En cas de rétention placentaire, l’administration d’oxytocine par voie intrafuniculaire ou par voie IV ou IM n’est pas efficace.
Analgésie loco-régionale (ALR)
La demande d’une analgésie est guidée par l’intensité de la douleur ressentie : évaluer la douleur à l’aide d’une échelle validée (type EVA, ENS). Offrir aux femmes qui le souhaitent une technique d’ALR (méthode la plus sûre et la plus efficace), sans limite de dilatation cervicale minimale exigée (A). Proposer une analgésie faible dose pour respecter le vécu de l’accouchement en limitant le bloc sensitivomoteur, et favoriser la mobilité (faible concentration d’anesthésique local associé à des morphiniques liposolubles et/ou clonidine) (A). L’ALR faible dose n’induit pas d’excès d’extraction instrumentale, ni de césarienne, ni d’effet secondaire pour le fœtus et le nouveau-né. Ne pas administrer systématiquement un remplissage vasculaire (grade B). Entretenir l’ALR préférentiellement au moyen d’une pompe d’auto-administration par la femme (A).
Techniques de dégagement de la tête fœtale
Pas de données suffisantes pour recommander : ni la technique de dégagement de la tête fœtale, ni l’accompagnement du mouvement de rotation de restitution de la tête fœtale, ni l’application de compresses chaudes.
Importance du soutien pendant l'accouchement
Un soutien adapté lors de l'accouchement diminue le risque de traumatisme. La présence d'une sage-femme attentive, d'un partenaire ou d'un accompagnant peut faire une grande différence dans le vécu de l'accouchement et la protection du périnée. Le soutien peut se manifester de multiples manières : besoin de présence, massages, contact visuel ou au contraire de solitude, de silence.
Quand un projet d'accouchement à domicile (AAD) n'est plus possible
Votre état de santé et celui de l’enfant à naître est susceptible d’évoluer tout au long de la grossesse ou de se dégrader, rendant l’AAD fortement contre-indiqué. La sage-femme qui vous suit vous détaillera les éléments qui nécessitent une prise en charge hospitalière et vous adressera à un centre hospitalier. En l’absence de recommandations nationales et de la diversité des situations, il n’est pas possible de dresser la liste exhaustive des pathologies nécessitant la réorientation vers un établissement de santé. Quand un projet d’accouchement à domicile n’est plus possible, la sage-femme adresse sa patiente à un centre hospitalier. La patiente prend alors rendez-vous pour ouvrir un dossier selon un suivi classique. Les rendez-vous médicaux sont assurés par l’équipe médicale locale. L’abandon du projet d’AAD ne signifie pas automatiquement la renonciation à tout accouchement physiologique. Les protocoles variant d’un établissement à l’autre, il est possible que malgré des antécédents médicaux, vous puissiez néanmoins prétendre à un accouchement respectueux du rythme de votre corps et de celui de votre bébé. Le projet de naissance permet d’établir une base de discussion à l’équipe que vous allez rencontrer. Si tous vos souhaits ne peuvent plus être pris en compte suivant votre état de santé, il peut vous servir à discuter des aménagements qui vous permettent de rencontrer votre enfant dans des conditions affectivement et cliniquement satisfaisantes.
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