L'assistance médicale à la procréation (PMA) offre de l'espoir à de nombreux couples confrontés à des difficultés de conception. Cependant, les parcours de PMA sont souvent jalonnés d'échecs, de fausses couches et d'anomalies du développement fœtal. Dans ce contexte, le diagnostic préimplantatoire (DPI) suscite un intérêt croissant, mais soulève également des questions éthiques complexes. Cet article explore les anomalies génétiques en PMA, le rôle du DPI, les techniques de criblage génétique préimplantatoire (PGS) et les enjeux éthiques associés à ces pratiques.
Les Défis de la Procréation Médicalement Assistée (PMA)
L'absence d'implantation de l'embryon, les fausses couches et les anomalies du développement fœtal sont des réalités fréquentes pour les patientes engagées dans un parcours de procréation médicalement assistée (PMA). Après une fécondation in vitro (FIV), les échecs sont nombreux, entraînant des souffrances et nécessitant la répétition des tentatives et la multiplication des transferts d'embryons. Ces échecs peuvent être attribués à divers facteurs, notamment la qualité des embryons et la réceptivité de l'endomètre.
Le Diagnostic Préimplantatoire (DPI) : Un Outil d'Analyse Embryonnaire
Dans le cadre d'une FIV, il est possible d'analyser les très jeunes embryons (trois à six jours) grâce au diagnostic génétique préimplantatoire (DPI). Cet examen permet de vérifier que les embryons ne sont pas porteurs d'anomalies chromosomiques ou métaboliques, avant leur implantation dans l'utérus de la femme. Ces anomalies sont fréquentes, touchant 40 % à 90 % des embryons, selon l'âge des patientes. Lorsque c'est le cas, ces embryons, dits « aneuploïdes », ne permettront pas la naissance d'un enfant en pleine santé.
Comment fonctionne le DPI?
Le DPI implique plusieurs étapes :
- Fécondation in vitro (FIV) : Elle est effectuée grâce aux spermatozoïdes recueillis précédemment chez l’homme et aux ovocytes recueillis chez la femme (les cellules reproductrices).
- Biopsie embryonnaire : Pour réaliser l’analyse génétique des embryons, une biopsie est effectuée, généralement au cinquième jour, mais parfois, si la croissance de l’embryon est lente, elle est effectuée au sixième, voire au septième jour. À ce stade, l’embryon compte environ 200 cellules. Une partie spécifique de l’ovule, le corpuscule polaire, peut aussi être analysée. Pour ce faire, une biopsie du corpuscule polaire de l’ovule est prélevée par un trou dans la coquille qui entoure l’ovule (zone pellucide).
- Analyse génétique : L’anomalie génétique familiale est recherchée sur ces cellules. Après deux jours, le résultat génétique du corpuscule polaire est obtenu. Le test génétique est réalisé après biopsie embryonnaire entre le 3ème et le 6ème jour de fécondation sur une ou deux cellules par embryon.
- Transfert embryonnaire : Un embryon non atteint de la maladie est transféré dans l’utérus de la femme : il s’agit du transfert embryonnaire. Si d’autres embryons ne sont pas atteints de la maladie génétique, ils pourront être congelés pour un prochain transfert.
- Test de grossesse : Environ deux semaines plus tard, un test de grossesse est réalisé par une prise de sang.
Bénéfices potentiels du DPI
Bien que le DPI n'augmente pas les chances pour un couple d'avoir un enfant, car il ne « répare » pas les embryons porteurs d'anomalies, il pourrait réduire le délai pour obtenir une naissance viable, diminuer le nombre de fausses couches, les grossesses multiples et les transferts d'embryons non viables. Cela permettrait aussi de transférer un seul embryon, d'éviter la congélation d'embryons anormaux et d'identifier les patientes à très faibles chances en assistance médicale à la procréation (AMP). Connaître les potentialités de développement d’un embryon réduirait, pour cette population à risque, le recours à une médecine hasardeuse et les drames vécus par les arrêts de grossesse.
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Cadre légal du DPI en France
La loi française autorise à titre exceptionnel la réalisation de ce DPI-A lorsqu’une pathologie génétique a été clairement identifiée dans la famille. Le DPI est proposé en cas de forte probabilité de transmettre une maladie génétique d’une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Pour cela, les caractéristiques génétiques de cette maladie doivent préalablement être identifiées au niveau des chromosomes ou de l’ADN chez un parent ou chez les deux. Avant la réalisation d’un DPI, l’accord d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) est indispensable. Cet accord a notamment pour but de vérifier que toutes les conditions fixées par la loi sont réunies. Le CPDPN est composé de professionnels de disciplines différentes : gynécologue-obstétricien, généticien, pédiatre, psychiatre, etc.
Cependant, la majorité des aneuploïdies surviennent chez des femmes qui n’ont pas ces risques familiaux et qui pourtant subissent échecs répétés et fausses couches après une AMP. Comment dès lors expliquer que cette même loi interdise le DPI-A dans ces situations ?
Il existe 4 autres centres de DPI en France (Grenoble, Montpellier, Nantes et Paris). Chaque demande est examinée par le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) de Strasbourg, pour acceptation légale. C’est une démarche longue qui impose le recours à une fécondation in vitro et au diagnostic génétique sur l’embryon.
Limites du DPI
Il est important de noter que le DPI est un parcours généralement long. Un accompagnement personnalisé et un test génétique spécifique sont mis en place pour chaque situation. Le DPI ne peut être autorisé qu’à titre exceptionnel et effectué que dans certaines conditions. Un projet parental avec DPI est une démarche qui dure plusieurs mois, et peut être éprouvante.
Le Criblage Génétique Préimplantatoire (PGS) : Une Technique de Dépistage Controversée
Le terme PGS est utilisé pour évoquer la pre-implatation genetic screening, qui désigne le criblage génétique préimplantatoire. Cette pratique n’est pas autorisée en France. Lors de la pratique du PGS, ce sont les anomalies chromosomiques qui sont recherchées. Ces anomalies peuvent être situées au niveau du nombre de chromosomes. Les embryons concernés sont appelés des embryons aneuploïdes. Et seuls les embryons euploïdes portent un nombre correct de chromosomes.
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DPI vs PGS
Le DPI est une méthode de diagnostic utilisée pour chercher l’éventuelle présence d’une maladie génétique connue des patients ou de leur famille. La technique de criblage génétique préimplantatoire est une méthode de dépistage. Ce n’est pas une maladie particulière qui est recherchée, mais plutôt l’absence d’anomalies au niveau des chromosomes de l’embryon. Ainsi, il est possible de sélectionner un embryon pour le transfert et se baser sur son patrimoine génétique pour le choisir.
En France, le diagnostic préimplantatoire est autorisé, mais pas le criblage génétique préimplantatoire, ou PGS. Pourtant, ces deux techniques sont basées sur une biopsie de l’embryon dans le but d’analyser son patrimoine génétique. Les biopsies réalisées dans le cadre d’un DPI et d’un PGS n’ont pas les mêmes objectifs. Le diagnostic préimplantatoire, ou DPI, cherche à détecter des signes de présence d’une maladie possiblement héréditaire ou récurrente dans la famille du couple. Le but est donc d’éviter de transmettre la maladie en question à l’enfant et lui éviter de possibles souffrances.
Le PGS n’a pas du tout les mêmes objectifs. Il s’agit d’une technique de dépistage, et non de diagnostic.
Pourquoi le PGS est-il interdit en France ?
En France, il est possible de choisir ce que l’on décrit comme le « meilleur embryon » en fonction de critères morphologiques, ainsi que morpho-cinétiques. Ces derniers sont des éléments constituant la morphologie et associés à la vitesse de développement de l’embryon. Avec cette technique, le principe même de sélection demeure limité : aucune information sur le contenu chromosomique de l’embryon n’est révélée.
Le criblage génétique préimplantatoire vise à sélectionner des critères de natures chromosomiques ou génétiques chez l’enfant. De ce fait, une question éthique alimente aujourd’hui un débat lié à cette possible sélection de critères et l’intervention humaine qui l’accompagne. Pouvoir choisir les caractéristiques des enfants n’est pas une notion nouvelle, mais elle soulève des questions d’ordre morales. Ainsi, cette pratique divise la communauté scientifique internationale, ainsi que les législateurs. C’est d’ailleurs pour cette raison qu’elle demeure interdite en France.
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D’autre part, une étude menée aux États-Unis révèle que le PGS n’apporte pas de réelle amélioration des résultats au niveau des naissances pour les femmes âgées de moins de 37 ans. En ce qui concerne les femmes plus âgées, il s’avère qu’il peut être nécessaire d’attendre plusieurs cycles pour enfin se faire implanter un embryon.
Les Échecs Répétés d'Implantation Embryonnaire
La pathologie des échecs répétés d’implantation embryonnaire est diagnostiquée chez une femme prise en charge en PMA lorsque celle-ci présente plusieurs échecs d’implantation inexpliqués. Cependant, il n’existe pas de définition claire et officielle de cette pathologie. Chaque centre détermine un stade à partir duquel il est jugé anormal qu’aucun des embryons transférés ne se soit implanté. L’implantation d’embryon est diagnostiquée une dizaine de jours suivant le transfert par le dosage d’une hormone : la β-hCG.
Causes des échecs d'implantation
Les échecs répétés d’implantation d'embryons peuvent avoir de nombreuses origines. De plus en plus, la qualité des embryons elle-même est mise en cause par le corps médical. Lors d’un protocole de PMA, le potentiel d’implantation des embryons est estimé par une analyse morphologique. Les anomalies génétiques de l’embryon sont pourtant la cause principale d’un échec d’implantation.
Différents facteurs peuvent influencer la qualité des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes). Il peut s’agir de facteurs endogènes comme l’âge ou l’indice de masse corporel, par exemple. En effet, un âge élevé, un surpoids voire une obésité sont responsables d’anomalies ovocytaires et spermatiques. Ainsi, un embryon peut être jugé de bonne qualité « morphologiquement » alors qu’il ne le sera pas « génétiquement ». Seul un diagnostic pré-implantatoire de l’embryon permet de mettre en évidence les potentielles anomalies génétiques embryonnaires.
L’embryon n’est pas la seule cause d’un échec d’implantation lors d’une PMA. En effet, un embryon ayant un fort potentiel implantatoire d’un point de vue morphologique et génétique ne pourra pas s’implanter si l’endomètre ne lui est pas réceptif.
- Lors du cycle menstruel , l’endomètre subit une phase de régression suivie d’une régénération et d’une maturation. Un endomètre mature sera réceptif à l’embryon au cours d’une courte période appelée « fenêtre d’implantation ». Des anomalies du cycle menstruel peuvent être responsables d’un défaut de régénération et/ou de maturation endométriale.
- Lors de la période fœtale et la mise en place de l’appareil reproducteur féminin, des anomalies développementales peuvent être à l'origine de malformations utérines.
- Au cours de l’implantation embryonnaire, le système immunitaire maternel joue un rôle fondamental. Les échecs d’implantation peuvent s’expliquer par une réponse immunitaire trop agressive qui induit la mort de l’embryon reconnu comme un corps étranger.
- La prise en charge des femmes souffrant d’échecs répétés d’implantation embryonnaire dont la cause est endométriale s’avère compliquée. Les traitements (médicamenteux ou chirurgicaux) sont nombreux.
La pathologie des échecs répétés d’implantation d’embryons est donc difficile à appréhender, les causes pouvant être multiples.
L'Avenir de la Génétique en PMA
La génétique est de plus en plus liée aux différents traitements de Procréation Médicalement Assistée (PMA). Pour mieux sélectionner les donneurs de gamètes, il existe un test appelé « Matching » génétique. L’analyse le plus répandu est ce qu’on appelle communément le DGP (Diagnostic Génétique Préimplantatoire), il permet au travers de l’analyse des cellules de l’embryon en phase blastocyste, de rechercher des anomalies chromosomiques ou génétiques.
Depuis un an, pour éviter cette invasion de l’embryon, sont apparus les diagnostics génétiques dits non invasifs qui permettent d’obtenir des informations génétiques de l’embryon en analysant le milieu de culture dans lequel ils s’est développé.
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