Introduction
Le placenta praevia est une complication de la grossesse caractérisée par une insertion anormale du placenta dans la partie inférieure de l'utérus, pouvant recouvrir partiellement ou totalement l'orifice interne du col utérin. Cette condition peut entraîner des saignements pendant la grossesse et compliquer l'accouchement. La prévalence du placenta praevia est d'environ 0,5 % des grossesses.
Définition et Types de Placenta Praevia
On parle de placenta praevia lorsque le placenta est inséré trop bas dans l'utérus, c'est-à-dire à moins de 5 cm du col de l'utérus. Il existe plusieurs formes anatomiques de placenta praevia, classées par ordre de gravité croissante :
- Latéral: Le placenta est situé près de l'orifice interne du col, mais ne le recouvre pas.
- Marginal: Le placenta atteint le bord de l'orifice interne du col, sans le recouvrir.
- Recouvrant partiel: Le placenta recouvre partiellement l'orifice interne du col.
- Recouvrant total: Le placenta recouvre complètement l'orifice interne du col.
L'expression "placenta praevia recouvrant" est employée lorsque le placenta recouvre l'ouverture du col de l'utérus, soit l'entrée du canal vaginal.
Causes et Facteurs de Risque
Le placenta praevia peut résulter d'un étalement de l'organe vers le col utérin pour augmenter la surface d'échange materno-fœtale, ou d'une nidation primitivement basse. Bien qu'il ne soit pas toujours possible d'identifier une cause précise, certains facteurs de risque sont associés au placenta praevia :
- Antécédents de césarienne
- Grossesses multiples
- Age maternel avancé
- Tabagisme
- Antécédents de placenta praevia
Symptômes et Diagnostic
La suspicion clinique de placenta praevia repose sur l'association d'une hémorragie indolore, de sang rouge, coagulable et souvent récidivante, d'un utérus relâché et d'une présentation fœtale pathologique. La future maman peut avoir des saignements vaginaux de couleur rouge vif, en principe non douloureux.
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Le diagnostic est généralement confirmé par échographie, idéalement par voie endovaginale, qui permet de visualiser la position du placenta par rapport à l'orifice interne du col utérin. La recherche du matelas placentaire par le toucher vaginal est formellement contre-indiquée en cas de suspicion de placenta praevia. Une échographie est réalisée à 37 semaines d'aménorrhée pour localiser précisément le placenta.
Risques et Complications
Le placenta praevia peut présenter des risques pour la grossesse et la santé du futur bébé. Le placenta étant très près du col, il y a plus de risques de petits décollements et de saignements, dès le deuxième trimestre de grossesse. Les complications potentielles incluent :
- Hémorragies: Saignements vaginaux abondants pouvant mettre en danger la mère et le fœtus.
- Accouchement prématuré: Les saignements peuvent déclencher un travail prématuré.
- Hématome rétroplacentaire: Formation d'un caillot de sang entre le placenta et la paroi utérine.
- Insertion accreta: Le placenta est "attaché de manière anormalement ferme à l'utérus".
- Vasa praevia: Présence de vaisseaux sanguins fœtaux non protégés traversant les membranes près de l'orifice interne du col.
- Complications néonatales: Prématurité, détresses respiratoires, retards de croissance intra-utérins et malformations.
- Morbidité maternelle: Anémies, endométrites et thromboses.
Si les saignements sont accompagnés de contractions utérines, on est face à un vrai tableau de menace d'accouchement prématuré. La femme enceinte est alors hospitalisée pour surveiller les saignements, s'assurer que le bébé va bien et stopper les contractions.
Prise en Charge et Conduite à Tenir
La prise en charge du placenta praevia dépend de la gravité des saignements, de l'âge gestationnel et de la position du placenta. Elle peut inclure :
- Surveillance: En cas de saignements mineurs, un repos à domicile peut être suffisant, avec interdiction de rapports sexuels et d'efforts importants.
- Hospitalisation: En cas de saignements importants ou de menace d'accouchement prématuré, une hospitalisation est nécessaire pour surveillance et traitement.
- Tocolyse: Médicaments pour arrêter les contractions utérines.
- Corticothérapie: Injection de corticostéroïdes pour accélérer la maturation des poumons du fœtus en cas de risque d'accouchement prématuré.
- Transfusions sanguines: En cas de perte sanguine importante.
- Césarienne: Recommandée dans la plupart des cas de placenta praevia recouvrant, marginal et latéral à moins de 2 cm de l'orifice interne du col utérin, et en cas de présentation pathologique quelle que soit la variété anatomique.
Après l'hémorragie initiale, un traitement conservateur par le repos, la tocolyse, la corticothérapie prénatale et d'éventuelles transfusions sanguines permet le plus souvent une naissance vers la 36e semaine d'aménorrhée.
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Accouchement par Voie Basse : Une Option ?
Les recommandations concernant la prise en charge des placentas insérés bas préconisent une césarienne lorsque la distance placenta - orifice interne du col utérin (OI) est inférieure à 10 mm. Une tentative d’accouchement par voie basse est encouragée lorsque celle-ci est à plus de 20 mm. Entre les deux situations, le choix appartient à l’obstétricien.
Une étude rétrospective réalisée au Centre Hospitalier Universitaire d'Amiens entre janvier 2008 et décembre 2018, avait pour objectif de comparer les issues obstétricales et néonatales selon la distance placenta - OI. Les résultats de cette étude suggèrent que la tentative d’accouchement par voie basse ne serait pas associée à un sur-risque obstétrical ou néonatal lorsque le placenta se situe entre 10 et 20 mm de l’OI. Cependant, il est important de noter qu'il y a plus de risque de saignements et d'hémorragie de la délivrance après accouchement par voie basse dans ces cas.
La décision quant à l'accouchement va dépendre de la position du placenta en fin de grossesse. "Si le placenta est bas inséré, mais à plus de 1,5cm du col (à réévaluer le jour de la mise en travail), on peut autoriser un accouchement par voie basse.
Diagnostic Différentiel
Il est important de distinguer le placenta praevia d'autres causes de saignements pendant la grossesse, telles que :
- Hématome rétroplacentaire
- Placenta circumvallata
- Rupture utérine
Dans près de 50 % des cas, l'origine d'une hémorragie de la deuxième moitié de la grossesse reste inconnue.
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Évolution et Pronostic
L'évolution du placenta praevia est marquée par des récidives hémorragiques, une rupture prématurée des membranes et un accouchement prématuré. Il existe des formes asymptomatiques et des formes compliquées.
Il arrive que le placenta bas inséré remonte et s'insère normalement en fin de grossesse, notamment parce que l'utérus s'allonge. Si le diagnostic est posé en dehors de tout symptôme, on dit à la femme de vivre sa vie normalement et de consulter si elle a des saignements. Il est également important que la future maman communique sur le placenta praevia auprès des professionnels qui peuvent être amenés à l'examiner afin qu'ils soient très précautionneux lors d'examens (le toucher vaginal étant interdit).
À long terme, les morts subites du nourrisson sont plus fréquentes et les séquelles neurologiques touchent environ 3 % des enfants.
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