Introduction
La pré-éclampsie (PE) est une pathologie hypertensive spécifique de la grossesse humaine responsable d’une morbi-mortalité maternelle et fœtale élevée. En France, la prévalence de la pré-éclampsie est estimée entre 1 et 3% pour les nullipares et représente 10% des morts maternelles et 25% des morts périnatales. Cette condition complexe nécessite une compréhension approfondie de sa physiopathologie et l'identification de marqueurs efficaces pour un diagnostic et une prise en charge précoces.
Définition et Facteurs de Risque de la Pré-éclampsie
La définition de la PE repose sur l’association, de novo, au-delà de 20 semaines d’aménorrhée (SA), d’une Hypertension Artérielle (HTA) et d’une protéinurie : tension artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg sur 2 mesures à 4 h d’intervalle et protéinurie ≥ 0,3 g/24 h (ou rapport protéine/créatinine urinaires ≥ 30 mg/mmol). Néanmoins, 20 % des PE sont sans protéinurie ; les dernières recommandations reconnaissent donc également le diagnostic de PE en cas d’HTA associée à des signes de défaillance organique maternelle, y compris en l’absence de protéinurie significative. La PE est dite précoce lorsqu’elle survient avant 34 SA. Il existe également des formes de PE du post-partum (jusqu’à 6 semaines en post-partum).
Dans 1 cas/10, la PE prend une forme sévère et l’évolution peut être très rapide après l’apparition des premiers symptômes. La PE est dite sévère en présence d’au moins un des critères maternels suivants : HTA sévère (PAS ≥ 160 mm Hg et/ou PAD ≥ 110 mm de Hg), atteinte rénale (oligurie < 500 ml/24 h ou créatinine > 135 µmol/L ou protéinurie > 5 g/j), œdème aigu du poumon ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome (Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets), éclampsie ou troubles neurologiques persistants, thrombopénie (plaquettes < 100 G/L), hématome rétroplacentaire, retentissement fœtal (Retard de Croissance In Utero ou RCIU sévère, anomalie du rythme cardiaque fœtal).
Les facteurs de risque de la pré-éclampsie sont multiples, incluant des facteurs génétiques (antécédents personnels ou familiaux de PE), immunologiques (la PE est 4 à 5 fois plus fréquente chez la nullipare que chez la multipare, primipaternité, « sperm exposure » courte,…), physiologiques (patiente au-delà de 40 ans, origine Afrique sub-saharienne et Antilles, Indice de Masse Corporelle > 35 kg/m2), pathologies pré-existantes (hypertension pré-existante, syndrome des anti-phospholipides, lupus érythémateux systémique, diabète insulino-dépendant,…), et des facteurs liés à la grossesse (grossesse multiple,…).
L’incidence est très variable selon les pays, allant de 3 à 7 % des grossesses chez les nullipares et de 1 à 3 % chez les multipares ; en France, l’incidence est estimée à 1-3 % pour les nullipares et 0,5-1,5 % pour les multipares.
Lire aussi: Colique néphrétique: focus sur sa physiopathologie
Facteurs liés au terrain
Les patientes multipares avec un antécédent de pré-éclampsie sévère représentent une population à haut risque de pré-éclampsie et peuvent être identifiées dès le début de la grossesse. Cependant, une sélection sur ce seul critère n'est pas suffisante pour mettre en œuvre un large dépistage et une prévention de la maladie puisque la majorité des patientes susceptibles de développer une pré-éclampsie sont nullipares. La recherche d'un terrain vasculaire particulier familial ou personnel peut aider dans ce sens. La mesure de la pression artérielle au deuxième trimestre n'a pas fait preuve de son utilité.
Physiopathologie de la Pré-éclampsie: Un Défaut de Placentation
La PE résulte d’un défaut de placentation. L’invasion trophoblastique est incomplète et le remodelage des artères spiralées est défectueux. Il en résulte un débit sanguin insuffisant pour les besoins du fœtus, une hypoxie placentaire avec retentissements fœto-placentaires, et la libération de débris apoptotiques syncytiaux, à l’origine de la maladie endothéliale maternelle. La PE se développe donc lors de la placentation, entre 8 et 16 SA, mais les symptômes n’apparaissent qu’à partir du 2ème trimestre. Dans la pré-éclampsie, le remodelage des artères spiralées maternelles ne serait pas total, avec des artérioles spiralées de calibre anormalement petit (40% du diamètre des grossesses normales).
Le placenta est amarré à la décidue par les villosités d’ancrage. Dans des conditions normales, les cellules cytotrophoblastiques de ces villosités envahissent la décidue. En arrivant au contact des artères spiralées déciduales, les cellules trophoblastiques vont induire des modifications locales conduisant à une baisse du tonus vasculaire de ces artères et favoriser l’afflux sanguin dans la chambre intervilleuse.
Marqueurs Biologiques et Anomalies Doppler dans le Dépistage de la Pré-éclampsie
Marqueurs biologiques
Une association significative avec la pré-éclampsie a été trouvée pour un grand nombre de marqueurs biologiques. Cependant aucun dosage actuel ne remplit les conditions d'un test de dépistage efficace et précoce, en raison soit d'une sensibilité trop basse, soit d'un nombre trop important de faux positifs, soit du caractère invasif ou trop onéreux de l'examen.
Les marqueurs biologiques présentent un intérêt différent au 1er trimestre de la grossesse et aux 2e et 3e trimestres. L’intérêt d’un dépistage précoce au 1er trimestre de la grossesse est d’identifier les patientes à risque de développer une PE qui pourraient bénéficier de mesures préventives notamment d’une prophylaxie par aspirine avant 16 SA. L’étude ASPRE a démontré l’intérêt de la mise en place d’un traitement à l’aspirine à faible dose dans la prévention de la PE précoce chez les patientes à risque (150 mg/j, traitement à débuter entre 11 et 14 SA et à prendre jusqu’à 36 SA). Dans une méta-analyse, il a été montré que l’aspirine commencée avant 16 SA et à une dose ≥ 100 mg réduit le risque de PE précoce. Ce dépistage prend en compte les facteurs de risque maternels, les mesures biophysiques (pression artérielle moyenne et Dopplers des artères utérines) et les dosages biologiques (PAPP-A et PlGF) pour calculer un risque de PE précoce et un risque de PE tardive.
Lire aussi: Découvrez les recherches actuelles sur le placenta
Anomalies Doppler
Le Doppler aux artères utérines entre 20 et 24 semaines d'aménorrhée parait plus prometteur: la sensibilité et spécificité du test sont satisfaisantes mais la valeur prédictive positive reste faible. La persistance d'un notch bilatéral au delà de 24 semaines réduit nettement le nombre de faux positifs. Plus de la moitié des patientes avec cette anomalie vont développer une maladie hypertensive de la grossesse. Si aucun marqueur, pris isolément, ne remplit toutes les conditions d'un test de dépistage efficace, la combinaison de plusieurs éléments sera peut-être un moyen plus performant. Le dosage de l'hCC au début du deuxième trimestre associé au Doppler aux artères utérines semble très prometteur.
Test Prédictif de Pré-éclampsie aux 2e et 3e Trimestres
Ce test concerne les patientes entre 20 et 37 SA et présentant au moins un signe d’appel. Son objectif est d’apporter une aide au clinicien dans la décision de maintenir la patiente à domicile ou de l’hospitaliser. Ce test peut également permettre d’orienter la patiente vers le circuit de soins adapté dès l’apparition des premiers symptômes et d’anticiper les complications fœto-maternelles. Par ailleurs et toujours en complément du dossier clinique, ce test peut apporter une aide au diagnostic de PE et dans la décision d’extraire le fœtus et son placenta, par césarienne ou en déclenchant le travail.
Ce test s’appuie sur la production par le trophoblaste de facteurs angiogéniques, notamment PlGF (Placental Growth Factor) et antiangiogéniques comme sFlt-1 (fms-like tyrosine kinase 1, fraction soluble du récepteur membranaire du VEGF de type 1). Lors d’une grossesse « normale » le placenta produit des taux élevés de PlGF qui, en se liant à son récepteur membranaire Flt-1, entraîne une vasodilatation. Dans la PE, le placenta ischémique libère du sFlt-1 qui capte les formes circulantes de PlGF ; ce dernier ne se lie donc pas à son récepteur membranaire et la vasoconstriction persiste.
Le déséquilibre des concentrations sériques de sFlt-1 et de PlGF est détectable plusieurs semaines avant la survenue clinique de PE : environ 5 semaines avant la survenue de la PE, la concentration de sFlt-1 augmente significativement alors que la concentration de PlGF diminue de façon importante. L’étude PROGNOSIS a évalué le ratio sFlt-1/PlGF pour la prédiction à court terme de la PE chez des femmes enceintes à risque. Un ratio sFlt-1/PlGF ≤ 38 permet d’orienter les patientes vers un suivi ambulatoire avec une valeur prédictive négative (VPN) de 99,3 % à une semaine (sensibilité 80,0 % et spécificité 78,3 %) ; plus de 80 % des patientes appartiendront à ce groupe à bas risque. Un ratio sFlt-1/PlGF > 38 permet d’anticiper la prise en charge et d’orienter les patientes à haut risque vers une hospitalisation, avec une valeur prédictive positive (VPP) de 36,7 % à 4 semaines de développer une PE.
Concernant l’aide au diagnostic de PE, des seuils de ratio sFlt-1/PlGF > 85 (avant 34 SA) et > 110 (après 34 SA) ont été proposés pour le diagnostic de PE, avec une implication directe sur la prise en charge des patientes.
Lire aussi: Comprendre l'embolie amniotique
Prise en charge et Nouvelles Approches Thérapeutiques
Les points essentiels de la surveillance, s’il est possible de poursuivre la grossesse, la surveillance, dont les modalités et la fréquence sont à adapter en fonction de la clinique doit être rigoureuse.
Mère:
- Paramètres cliniques maternels : signes fonctionnels liés à l’HTA vitalitécroissance (HU)pression artérielleROT, diurèsepoids-œdèmesétat respiratoire
- Paramètres biologiques maternels : protéinurie (24h, ratio protéinurie/créatininurie) fonction rénale, hémolyse, cytolyse hépatique, numération plaquettaire, uricémie.
Fœtus (fréquence à adapter à la sévérité du RCIU et aux paramètres de vitalité fœtale) : RCF, doppler ombilical, cérébral, +/- veineux selon contexte, - Surveillance des biométries fœtales avec un intervalle d’au moins 15 jours.
Le sulfate de magnesium (S04Mg), quand faut-il le préconiser ? L’administration en IV du S04Mg est recommandé pour la mère, en cas d’éclampsie (traitement et prévention secondaire de l’éclampsie) ainsi qu’en cas de signes neurologiques faisant craindre la survenue d’une crise d’éclampsie (prévention primaire). Aussi pour le fœtus, lorsque l’indication de naissance est posée avant 32-33 SA et pour la neuroprotection du prématuré (Grade A). (Protocole d’administration IV (sous surveillance maternelle avec protocole de service). - Bolus IV (4g sur 20 min) puis une perfusion IV continue de 1 g/h. - Surveillance répétée de la conscience, des ROT*, de la fréquence respiratoire (> 12 c/mn) et de la diurèse (> 30 mL/h). Prudence si association avec Inhibiteurs Calciques (potentialise l’effet hypotensif) connaitre les antagonistes en cas de surdosage (Gluconate de Ca).
Et les nouvelles approches thérapeutiques dans la pré-éclampsie ? Les pravastatines sont en cours d’évaluation dans une étude anglaise chez les patientes atteintes de pré-éclampsie sévère et précoce. Les statines en diminuant la vasoconstriction, l’inflammation, et en prévenant les réponses thrombotiques, etc, peuvent être intéressantes pour cette pathologie. L’antithrombine semble jouer un rôle dans la physiopathologie de la pré-éclampsie , elle diminue la coagulation, présente des propriétés anti inflammatoire. Elle diminuerait la pression artérielle et la protéinurie. Des études montrent une prolongation de la grossesse et une proportion de patiente accouchant de bébé de plus de 2 kg est plus importante chez les patientes recevant de l’antithrombine.
Morbi-mortalité et Complications
La morbi-mortalité maternelle et fœtale associée est élevée. En France, la PE est à l’origine d’1/3 des naissances de grands prématurés (prématurités induites pour sauvetage maternel ou fœtal), ¼ des morts périnatales et c’est une cause majeure de RCIU. C’est la 2ème cause de décès maternels en France après les hémorragies de la délivrance. En outre, la PE entraîne des complications à long terme : les femmes ayant eu une PE ont un risque fortement accru de morbi-mortalité cardiovasculaire et/ou de syndrome métabolique.Hématome rétroplacentaire : suite à l’éclatement d’un vaisseau du placenta, un hématome se forme entre ce dernier et l’utérus. Le placenta se retrouve alors en partie décollé ce qui ralentit davantage les échanges entre la mère et le fœtus.
tags: #physiopathologie #et #marqueurs #de #la #pré-éclampsie