La péridurale est une technique d'anesthésie locorégionale largement utilisée pour soulager la douleur pendant le travail et l'accouchement. Bien qu'elle soit considérée comme une méthode efficace et sûre, il est essentiel de comprendre ses avantages, sa procédure et ses effets secondaires potentiels. Cet article vise à fournir une information claire et loyale sur la péridurale, afin que les femmes puissent prendre une décision éclairée quant à son utilisation.
Introduction à la Péridurale
La péridurale est reconnue comme la méthode d'analgésie du travail la plus efficace, et comme méthode d'anesthésie à but de soulagement ayant le moins d'effets sur le bébé. La péridurale est une technique d’anesthésie locorégionale qui permet de contrôler la douleur dans une zone précise du corps, sans modifier la conscience. Elle consiste à bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural. Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, un tuyau très fin de 1 mm en plastique est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé et sa présence est alors quasiment imperceptible.
Avantages de la Péridurale
Le principal avantage de la péridurale est le soulagement de la douleur pendant le travail. La douleur des contractions devient progressivement plus acceptable, puis disparaît, le soulagement étant complet dans environ 90% des cas. Avec la péridurale, vous êtes davantage concentrée sur les efforts d’expulsion que sur votre douleur. De plus, on observe également une limitation de la fatigue et de la dépense énergétique, ce qui est particulièrement intéressant pour les mamans et les fœtus les plus fragiles. Cela ne limite pas l’accès aux boissons ni à la mobilisation ou la déambulation pour les centres qui la pratiquent. On peut vous proposer, grâce à une pompe à votre disposition, de gérer vous-même l’analgésie.
Dans certaines situations, la péridurale n'est plus uniquement une question de confort, mais aussi de sécurité. En cas d'antécédent de césarienne, de bébé en siège ou de jumeaux, la péridurale est fortement recommandée. En cas de dilatation lente du col, la péridurale permet de le relâcher, de favoriser le travail et donc la récupération après l’accouchement.
Procédure de Pose de la Péridurale
La pose de la péridurale est une étape souvent aussi attendue que méconnue. En cours de grossesse, vous recevez les informations médicales sur la péridurale lors de la consultation d’anesthésie. Le médecin anesthésiste est disponible pour répondre à toutes vos questions. La réalisation d’une anesthésie péridurale est un acte médical. La décision revient au médecin anesthésiste, qui prend connaissance de votre dossier et de l’avancée de votre travail, afin de proposer une stratégie adaptée de prise en charge de la douleur. Généralement, la péridurale peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent. À l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité.
Lire aussi: Fièvre post-partum : causes, risques et traitements à connaître
Au moment de réaliser la péridurale, vous êtes en position assise ou couchée sur le côté. Vous devez rester calme et immobile afin que la pose puisse se faire dans les meilleures conditions possibles. Le geste de l’anesthésiste doit être net et précis : il repère l’espace péridural situé entre les deux vertèbres lombaires, puis il désinfecte soigneusement la zone avant d’y insérer une longue mais très fine aiguille, ce qui rend la pose encore moins douloureuse. Une fois l’aiguille en place, le médecin installe le cathéter le long du dos et injecte le produit anesthésique. Une dose unique d’anesthésiant est efficace durant 45 à 70 minutes, en fonction des femmes. Dans tous les cas, la péridurale est modulable et ne doit pas empêcher de ressentir l’effet des contractions, la douleur en moins.
L’aiguille qui est pourvue d’un cathéter (tube stérile de petit diamètre) n’est donc jamais au contact de la moelle épinière. Le praticien retire ensuite l’aiguille en laissant le cathéter à poste, fixé à la peau par un pansement adhésif. Ce tube flexible permet donc à la maman de bouger sans risque. Les risques de toucher la moelle épinière sont donc très limités.
Contre-indications à la Péridurale
Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer. Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter. La présence d’une forte fièvre, d’une infection située en bas du dos (en cas d’herpès ou d’acné, par exemple) et surtout de troubles de la coagulation sanguine représentent les principales contre-indications.
La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation. Les médicaments estimés sans risque pour vous et votre bébé font l’objet de bases de données connues des médecins en maternité. Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension. Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural. Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles. Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste. Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
Effets Secondaires et Complications Potentielles
Attention ! Tout acte médical même conduit avec compétence et dans le respect des recommandations scientifique, comporte un risque. Notre but est de vous apporter une information claire et loyale sur ces risques. L’évolution du savoir-faire médical au cours de ces dernières années a permis une réduction importante des complications dues à une pose de péridurale.
Lire aussi: Gérer la douleur pendant l'accouchement sans péridurale
Effets Indésirables Fréquents
Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours. Après la naissance de votre bébé, les effets de la péridurale s’estompent d’eux-mêmes en 1 à 3 heures, en fonction du dosage. Il est possible de ressentir une sensation de malaise passager liée à la baisse de la pression artérielle. Vous pouvez également subir des tremblements incontrôlés ou des démangeaisons. Autres effets secondaires possibles : des engourdissements, des fourmillements, une lourdeur ou une faiblesse au niveau des jambes. Des difficultés à uriner peuvent aussi survenir. Rassurez-vous : quel que soit l’effet indésirable, il est transitoire et peut être soulagé par un traitement adapté.
- Inefficacité ou Efficacité Insuffisante : Le plus souvent il s’agit d’une absence (ou insuffisance) d’efficacité d’emblée ou dans un deuxième temps. En cas d’inefficacité d’emblée une nouvelle pose de cathéter peut être proposée. En cas de réapparition de la douleur un réajustement du cathéter et des doses peut être proposé avant d’envisager une nouvelle pose. Même avec une péridurale correctement posée le soulagement peut être incomplet ou latéralisé (c’est à dire un côté analgésié et l’autre non).
- Effet Excessif : Un effet excessif de la péridurale peut aussi apparaitre. Après une certaine durée d’utilisation ou après plusieurs injections, il peut apparaitre une difficulté à bouger les jambes (immobilité).
- Hypotension Artérielle, Fièvre, Tremblements et Démangeaisons : Dans les minutes ou heures qui suivent la pose, il peut être observé occasionnellement une diminution de la pression artérielle, une élévation de la température corporelle, des tremblements ou des démangeaisons. Une baisse de la tension artérielle peut survenir dans les minutes qui suivent la pose de la péridurale.
- Céphalées Post-partum : Dans les heures ou les jours qui suivent l’accouchement sous péridurale des maux de tête peuvent apparaitre. Vous devez le signaler. Parfois, ils sont en lien avec une brèche des méninges lors de la pose du cathéter péridural ; cet événement survient dans notre maternité dans environ 0,5% des cas. En cas de maux de tête, il faut le signaler et l’anesthésiste évaluera si ces symptômes sont en lien avec une brèche méningée. En effet, chez certaines patientes (environ 1%), une brèche a été créée lors de la ponction dans la membrane appelée dure mère. Dans ce cas, différents traitements sont proposés.
- Douleurs Dorsales : Des douleurs au niveau du dos peuvent apparaître après votre accouchement. Sachez qu’il n’y en a pas plus après un accouchement avec ou sans péridurale. Elles sont transitoires et disparaissent généralement naturellement. Il est également possible de ressentir une gêne lors du mouvement pendant une quinzaine de jours après l’accouchement. Cela s’explique par le passage de l’aiguille de l’anesthésie à travers le ligament intervertébral.
Complications Rares mais Graves
De façon tout à fait exceptionnelle après la pose d’une péridurale peuvent survenir un hématome péri-médullaire, une infection profonde, un traumatisme médullaire ou radiculaire. Des symptômes - anesthésie trop étendue ou convulsions - liés à une diffusion anormale du produit dans le liquide céphalo-rachidien ou dans les vaisseaux ont été également rapportés de manière exceptionnelle. Les anesthésistes réanimateurs prennent toutes les précautions pour éviter ces complications.
- Brèche Méningée et Blood-Patch : Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable de vos douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3. La brèche méningée est liée à une ponction un peu trop profonde qui entraine une fuite de liquide céphalorachidien (liquide entourant les méninges et la moelle épinière). Elle est responsable d’importantes céphalées réfractaires au traitement médical classique. Il est nécessaire de réaliser un blood-patch afin de les traiter correctement. Ce geste consiste à refaire une péridurale et d’injecter votre propre sang dans l’espace péridural afin de bloquer la fuite de liquide céphalo-rachidien.
- Neuropathies : Ce sont des atteintes des nerfs responsables de différentes manifestations allant des paresthésies (« fourmis ») à la perte de force dans un territoire des jambes ou des cuisses. La lésion peut être secondaire à des techniques au cours du geste ou être complètement indépendante de la péridurale. En effet, ces complications nerveuses peuvent être dues à des phénomènes de compression lors du passage du bébé ou lors de la position prolongée des jambes dans les étriers lors d’un accouchement difficile. Ces complications sont dites effets indésirables car elles disparaissent généralement dans les 6 mois.
- Douleurs Lombaires : Les douleurs lombaires sont courantes après la grossesse. Une très faible proportion est secondaire à la pose de péridurale. Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme. Il est fréquent de penser que tout problème de lombalgie ou de sciatalgie après un accouchement est dû à la péridurale. Or, dans la plupart des cas cela provient du travail obstétrical et de l’accouchement par la pression continue du foetus dans le bassin et/ou d’une mauvaise position du dos ou des jambes pendant le travail.
- Nausées et Vomissements : Ceux-ci sont fréquents lors de césariennes sous péridurale. La plupart sont dues à une chute de tension secondaire à l’anesthésie et aux manœuvres nécessaires à l’extraction du bébé. La majeure partie du temps ils sont transitoires et cèdent rapidement après l’accouchement. Parfois, les nausées sont dues à la morphine, mais son utilisation reste exceptionnelle de manière prolongée après une césarienne.
- Crises Convulsives : Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux.
- Arrêt Cardiaque : Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes.
- Paralysie : Bien souvent, la question d’une paralysie secondaire à une péridurale est évoquée… La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible.
- Bloc Étendu : Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
Impact de la Péridurale sur le Travail et l'Accouchement
Les effets de la péridurale sur le déroulement du travail et l’accouchement ont été beaucoup étudiés. Il peut arriver qu’après une certaine durée d’utilisation ou après plusieurs injections successives, apparaisse une difficulté à bouger les jambes. Les anesthésiques locaux sont injectés dans un espace anatomique ne communiquant pas avec le fœtus.
La pose d’une péridurale empêche la future maman de se lever et de marcher, ce qui peut ralentir l’accouchement. Le cathéter est retiré après l’accouchement et le produit cesse de faire effet au bout d’une heure, ce qui permet de marcher jusqu’à la chambre. La péridurale permet d’accoucher sans douleur tout en conservant les sensations de la naissance de bébé.
Péridurale et Autonomie de Mouvement
La pose d’une péridurale peut donc avoir un effet sur l’autonomie de mouvement de la femme enceinte. Or, la déambulation et la posture verticale permettent de réduire la durée du travail, de réduire le taux d’extractions instrumentales et de césarienne, de réduire le recours à l’ocytocine de synthèse. Bouger pendant l’enfantement rend les contractions plus efficaces. Pour éviter l’apparition d’un bloc moteur : on évite d’injecter une forte concentration d’analgésiques locaux (on peut prendre le temps de réfléchir avant de rappuyer sur la pompe) et on évite l'administration continue, qui même faiblement concentrée est plus à même de provoquer un bloc moteur.
Lire aussi: Accoucher sans péridurale : guide
Il existe différentes approches pour minimiser l'impact sur la mobilité. Avec une péridurale classique, la mobilisation est possible dans différentes postures sur le lit d’accouchement. Si vous souhaitez vous mobiliser debout, il peut également être proposé une péridurale déambulatoire, qui autorise la mobilité debout de la femme entre les bolus. Dans cette forme de péridurale, on utilise des produits dilués et donc de faibles doses qui permettent de diminuer les douleurs. Les sensations sont conservées. La femme peut donc bouger, se lever et même marcher, ce qui accélère généralement le travail.
Impact sur le Bébé
La péridurale n’agit véritablement que sur votre conduction nerveuse. Dans cette anesthésie particulière, les produits ne sont pas injectés dans l’espace péridural, mais directement dans le liquide céphalo-rachidien, au niveau de l’espace sous-arachnoïdien situé derrière la dure-mère. Les anesthésiques locaux sont injectés dans un espace anatomique ne communiquant pas avec le fœtus. La péridurale ne présente aucun danger pour votre bébé : il ne reçoit que des doses très infimes et donc non toxiques. Le produit qui ne passe pratiquement pas dans le sang ne menace donc pas bébé. Tout est une question de dosage.
Cependant, il est essentiel de surveiller le bien-être fœtal par monitoring en continu. Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires.
Alternatives à la Péridurale
Il est possible de diminuer les douleurs sans recourir à la péridurale. Des massages décontracturants et des compresses chaudes dans le bas du dos procurent un soulagement. Il existe d’autres moyens de lutter contre la douleur pendant l’accouchement. Certaines reposent sur les techniques de relaxation et de respiration profonde, d’autres sur les principes de l’acupuncture. Quand la péridurale (ou la rachianesthésie) est contre-indiquée, il est possible de pratiquer une anesthésie générale, mais cette solution reste exceptionnelle. L’utilisation de médicaments contre la douleur injectés dans le sang reste également exceptionnelle, du fait des risques sur la mère et sur le fœtus (dépression respiratoire, baisse de la pression sanguine, diminution des contractions, etc.).
Mythes et Réalités sur la Péridurale
Il est fréquent de penser que tout problème de dos ou de racine nerveuse après l’accouchement est dû à la péridurale. Or dans la plupart des cas cela provient du travail et de l’accouchement par la pression continue du foetus dans le bassin. Dans d’autres cas il peut s’agir d’une mauvaise position du dos ou des jambes pendant le travail dont la patiente n’a pas conscience car l’analgésie péridurale soulage également cette partie du corps.
- ‘‘ La péridurale pour l’accouchement et c’est le mal de dos assuré pendant des années ? Les douleurs lombaires sont fréquentes pendant et après la grossesse.
- ‘‘ Je suis migraineuse de nature alors la migraine après la péridurale c’est pour moi ? Si vous êtes migraineuse vous pouvez au décours de l’accouchement déclencher une crise de migraine qui ne sera pas liée à votre péridurale.
- ‘‘ J’ai un tatouage en bas du dos alors j’oublie la péridurale ? Un tatouage n’est pas une contre-indication à l’analgésie péridurale.
- ‘‘ Je suis épileptique, je risque des convulsions si j’ai une péridurale ? Lors d’un accouchement, l’analgésie péridurale limite le stress et la dépense énergétique. Elle est donc recommandée aux patientes épileptiques.
tags: #peridurale #effets #secondaires