Le dépistage prénatal de la trisomie 21 est une pratique courante proposée aux femmes enceintes en France depuis 1997. La trisomie 21 est l’anomalie chromosomique la plus fréquente et la première cause de retard mental. Cet article se propose d’examiner en détail ce dépistage, les analyses biologiques associées, notamment le dosage de l'œstradiol, et le contexte plus large des bilans hormonaux dans le cadre de l'assistance médicale à la procréation (AMP).
Dépistage de la Trisomie 21 : Principes et Méthodes
Le dépistage de la trisomie 21 est proposé en France depuis 1997 à toutes les femmes enceintes. Il s’agit du calcul d’un risque et non d’un diagnostic. Il s’effectue idéalement au 3ème mois de grossesse (soit entre 11 semaines et 13 semaines et 6 jours d’aménorrhée), mais peut être réalisé entre 14 semaines et 17 semaines et 6 jours d’aménorrhées.
Le Dépistage Combiné du Premier Trimestre
Le dépistage combiné du premier trimestre repose sur plusieurs éléments :
Dosage des Marqueurs Sériques Maternels : Ces tests analysent des fragments d’ADN fœtal issus de cellules trophoblastiques (du placenta) circulants dans le sang de la mère dès les premières semaines de grossesse (de 11 SA à la fin de la grossesse). Le dosage des marqueurs sériques maternels et le calcul de risque sont réalisés sur le plateau technique de la SELAS BARLA pour le Lamsi, laboratoire agréé.
Échographie Obstétricale du Premier Trimestre : Réalisée aux environs de la 12ème semaine d’aménorrhée, elle permet de déterminer la clarté nucale. La clarté nucale est l’épaisseur du liquide contenu entre la colonne vertébrale et la peau représentant la nuque du fœtus. Plus la clarté nucale est épaisse, plus le risque de trisomie 21 est élevé. Aucun texte de loi n'a été rédigé à propos de la mesure échographique de la clarté nucale (C.N.) et de son utilisation pour évaluer le risque de grossesse trisomique. Il existe en effet, chez tous les embryons et de façon transitoire, entre la 11ème et la 13ème semaine d'aménorrhée, un œdème dans la partie postérieure du cou, entre la peau fœtale et les tissus rétro-cervicaux.
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Calcul du Risque : Les résultats des marqueurs sériques et de la clarté nucale sont combinés pour calculer un risque de trisomie 21. Il s’agit du calcul d’un risque et non d’un diagnostic.
Marqueurs Sériques Utilisés
Plusieurs marqueurs sériques maternels ont été identifiés comme indicateurs de risque de trisomie 21.
Hormone Choriogonadotrope (hCG) : Ultérieurement (1987), le taux de l'hormone choriogonadotrope, sécrétée par le tissu endocrine placentaire, fut repéré comme un autre marqueur sérique maternel de la trisomie 21. Le sérum de la femme enceinte portant un fœtus atteint de trisomie 21 présente un taux anormalementélevé d'hormone choriogonadotrope. En 1990, deux auteurs proposèrent d'utiliser le dosage spécifique de la chaîne ß libre de l'hCG, produite par "nicking" (coupure) de l'hCG intacte (deux sous-unité a et deux sous-unités b) sécrétée par le syncytiotrophoblaste. La concentration sanguine de la chaîne ß libre de l'hCG augmente jusqu'à la 10ème semaine au cours d'une grossesse "normale" puis diminue régulièrement jusqu'au terme.
PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) : La PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) produite par le trophoblaste puis par le placenta. La PAPP-A est plus discriminatoire autour de la 10ème SA (completed week), la chaîne ß libre de l'hCG plutôt vers la 14ème SA.
Œstriol Non Conjugué : En 1988, un autre marqueur fut mis en évidence, il s'agit de l'œstriol non conjugué. L'œstriol est une hormone stéroïde synthétisée par l'unité fœtoplacentaire et son origine est strictement fœtale. NB : chaque valeur est encadrée par un intervalle lié aux nombres de cas de trisomies sur lesquels les mesures ont été faites, plus le nombre de cas étudiés est petit, plus l’intervalle est grand.
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Interprétation des Résultats
À savoir ! En aucun cas, les résultats du tri-test ne permettent d’indiquer avec certitude si un enfant à naître est ou non porteur d’une trisomie 21. Le tri-test fournit uniquement un facteur de risque de trisomie 21 sous forme d’une probabilité. Le résultat du tri-test n’est jamais communiqué ou envoyé à la femme enceinte par le laboratoire d’analyses. Si le facteur de risque de trisomie 21 est élevé, d’autres techniques peuvent être proposées aux femmes enceintes pour confirmer ou non l’existence d’une anomalie chromosomique. La possibilité de réalisation d’un caryotype fœtale d’emblée soit proposée à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de trisomie 21 fœtale est supérieur ou égal à 1/50 à l’issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage combiné du 1er trimestre).
Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI)
Le dépistage prénatal non invasif est l’examen de dépistage de la trisomie 21 le plus récent. Il permet également de dépister d’autres anomalies chromosomiques, comme les autres trisomies. Il repose sur une simple prise de sang effectuée chez la femme enceinte, à partir de la onzième semaine d’aménorrhée. Avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 99 %, ils permettent d’exclure avec un très haut degré de fiabilité le diagnostic de trisomie 21chez le foetus. Dans le réseau des laboratoires SYNLAB, le test est réalisé par le laboratoire spécialisé de génétique ALPIGENE (Lyon). La technologie utilisée est NeoBona Illumina. Il arrive que le test soit inexploitable et qu’un deuxième prélèvement soit nécessaire.
Examens Complémentaires en Cas de Risque Élevé
Si le risque de trisomie 21 est jugé élevé, des examens complémentaires peuvent être proposés :
Amniocentèse : L’amniocentèse consiste à prélever du liquide amniotique au niveau de la poche des eaux. A partir de ces prélèvements, le matériel génétique (ADN) du fœtus est isolé et analysé pour rechercher d’éventuelles anomalies chromosomiques comme les trisomies.
Choriocentèse : Une choriocentèse est une biopsie choriale, ou biopsie de trophoblaste, et correspond au prélèvement de villosités du placenta. A partir de ces prélèvements, le matériel génétique (ADN) du fœtus est isolé et analysé pour rechercher d’éventuelles anomalies chromosomiques comme les trisomies.
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À savoir ! L’amniocentèse et la choriocentèse ne sont pas proposées systématiquement à toutes les femmes enceintes, mais seulement aux femmes ayant un risque élevé d’avoir un enfant porteur de trisomie, car ces deux examens sont associés à un risque faible de fausse couche (moins de 1 % selon les dernières estimations de la Haute Autorité de Santé). Dans tous les cas, même si le résultat du tri-test aboutit à un risque élevé de trisomie 21, les femmes enceintes ne sont pas obligées de réaliser une amniocentèse ou une choriocentèse. A l’inverse, il est possible de demander une amniocentèse, même si le risque de trisomie 21 est faible.
Importance de l'Œstradiol dans le Contexte de l'AMP
L'œstradiol est une hormone stéroïdienne essentielle, principalement produite par les ovaires chez la femme. Son dosage est crucial dans le contexte de l'assistance médicale à la procréation (AMP), car il reflète l'activité folliculaire ovarienne.
Dosage de l'Œstradiol
L'acte 0331 est supprimé et remplacé par l'acte suivant :« 0330Estradiol dans le sang (chez la femme)B 70. » Le dosage de l'œstradiol est un élément clé du bilan hormonal réalisé dans le cadre de l'exploration de l'infertilité et du suivi des traitements de stimulation ovarienne. Résultats d’un bilan hormonal à J2 ou J3 (Estradiol, LH et FSH).
Rôle de l'Œstradiol dans l'AMP
- Évaluation de la Réserve Ovarienne : Le dosage de l'œstradiol, associé à d'autres hormones comme la FSH et l'AMH, permet d'évaluer la réserve ovarienne de la femme.
- Suivi de la Stimulation Ovarienne : Lors des traitements de stimulation ovarienne, le dosage régulier de l'œstradiol permet de suivre la réponse des ovaires au traitement et d'ajuster les doses de médicaments si nécessaire.
- Déclenchement de l'Ovulation : Le dosage de l'œstradiol est également utilisé pour déterminer le moment optimal pour déclencher l'ovulation, notamment dans le cadre des inséminations artificielles (IAC) et des fécondations in vitro (FIV).
Bilan Hormonal et Infertilité
L’infertilité est la difficulté pour un couple de concevoir un enfant. Le couple amené à consulter le gynécologue pour infécondité va bénéficier d’une exploration complète de sa fertilité afin de repérer d’éventuelles causes d’infertilité et pour choisir les meilleures solutions que peut apporter l’aide médicale à la procréation (AMP). Lors de cet entretien une information loyale, claire et appropriée est délivrée au couple lui permettant de participer à la prise en charge de son infertilité. Les entretiens portent notamment sur les motivations des futurs parents et visent à les informer sur les techniques d’AMP et leurs conséquences. Le biologiste s’assurera que les informations communiquées sont bien comprises par le couple et lui apportera les réponses à ses questions. A noter la loi impose un délai de réflexion de 1 mois entre la consultation avec le biologiste et la 1ère insémination.
Exploration de la Fertilité
L'exploration de la fertilité comprend plusieurs étapes :
- Anamnèse et Examen Clinique : Recueil des antécédents médicaux et familiaux, évaluation des facteurs de risque, examen clinique.
- Bilan Hormonal : Dosage de l'œstradiol, de la FSH, de la LH, de la progestérone, de la prolactine, et d'autres hormones si nécessaire.
- Analyses du Sperme : Les différentes analyses du sperme (spermogramme, spermocytogramme, test de migration survie etc…) nécessitent des conditions particulières (abstinence de 3 à 5 jours, respect des recommandations fournies lors de l’accueil, etc…).
- Examens Complémentaires : Recherche d’anomalies de la qualité de la glaire dues à des causes hormonales, infectieuses, interventionnelles (conisation). Dans certains cas, l’imagerie médicale (échographie, doppler) pourra aussi apporter sa contribution au diagnostic.
Assistance Médicale à la Procréation (AMP)
La mise en œuvre de l’AMP est indiquée lorsqu’une infertilité est diagnostiquée chez le couple. Elle se pratique dans des établissements autorisés et par des praticiens compétents. Les bilans et les soins pour infertilité peuvent être pris en charge à 100 %.
Insémination Artificielle (IAC)
L’IAC, sera réalisée au pic de l’ovulation. Lorsqu’il y a stimulation, le traitement commence au 3ème ou 5ème jour du cycle. Il s’agit d’injections quotidiennes de FSH recombinante. C’est la technique de PMA la plus simple à mettre en œuvre. Elle ne modifie que très peu les habitudes de vie et reste compatible avec l’exercice d’une activité professionnelle. Dés que le couple a connaissance de la date programmée de l’insémination, il prend rendez-vous au laboratoire LAMSI pour le recueil du sperme en vue de l’IAC. Le jour de l’insémination, monsieur devra se rendre au laboratoire lamsi pour faire le recueil du sperme par masturbation. A savoir : le déclenchement ne s’effectue que si les paramètres de la surveillance sont de bonne qualité. Dans certains cas, la réponse ovarienne est trop importante (hyperstimulation) et nécessite l’arrêt du traitement (risque de grossesse multiple). A l’opposé, l’abandon de la tentative peut être motivé par une mauvaise réponse ovarienne (hypostimulation) ou par une mauvaise réaction du sperme à la préparation (nombre de spermatozoïdes trop faible). Afin d’obtenir le remboursement des IAC par l’assurance maladie, une demande d’entente préalable est nécessaire.
Fécondation In Vitro (FIV)
Art. 1er. - A la deuxième partie de la Nomenclature des actes de biologie médicale, au chapitre 3 (Assistance médicale à la procréation) : L'acte 0053 est supprimé et remplacé par l'acte suivant :« 0050Fécondation in vitro avec recueil ovocytaire (FIV)B 1800 Cet acte comprend la culture ovocytaire, la préparation du sperme, l'insémination in vitro, le contrôle de la culture et de la fécondation, la préparation et le contrôle du cathéter de transfert et, le cas échéant, l'examen 0052.Cette cotation n'est pas cumulable avec celle des actes 0051 et 0052.En ce qui concerne les actes 0052 et 0050, il ne peut être coté que quatre tentatives successives. La demande d'entente préalable doit mentionner le rang de la tentative concernée. »
Autres Analyses Biologiques Pertinentes
Dépistage Néonatal
En pratique, il s’agit d’un programme national de santé ; il consiste à prélever des gouttes de sang déposées sur un buvard, via une piqûre au talon de l’enfant. Il est réalisé le plus souvent à la maternité et après accord des parents. Les buvards sont acheminés tous les jours directement ou par voie postale vers le laboratoire référent du dépistage néonatal du CRDN. Le programme national de dépistage néonatal s’adresse à tous les nouveau-nés qui naissent en France. Il vise à repérer certaines maladies le plus tôt possible, avant même l’apparition de signes.
- Maladies Dépistées :
- la phénylcétonurie (dosage de la phénylalanine) : maladie génétique liée à un déficit d’une enzyme qui, en l’absence de traitement, entraîne un retard mental.
- l’hypothyroïdie congénitale (dosage de la TSH) : sécrétion insuffisante d’hormones thyroïdiennes par la glande thyroïde qui peut entraîner notamment un retard mental ainsi qu’un retard de croissance.
- l’hyperplasie congénitale des surrénales (dosage de la 17 OHP) : maladie génétique caractérisée par le développement excessif des glandes surrénales qui ne fonctionnent pas normalement ; cela peut entraîner une déshydratation sévère et des troubles de la croissance et du développement génital.
- la mucoviscidose (dosage de la trypsine immuno réactive) : maladie génétique héréditaire qui touche principalement les voies respiratoires et le système digestif. La prise en charge médicale de l’enfant doit être adaptée afin de réduire l’évolutivité de la maladie.
- le déficit en MCAD (Medium-Chain-Acyl-CoA Déshydrogénase ; dosage du C8) : maladie héréditaire qui entraîne une difficulté de l’organisme à utiliser les graisses comme source d’énergie.
Analyses Supplémentaires
- Toxoplasmose et Rubéole : Toxoplasmose et rubéole pour madame. Les femmes non immunisées contre la rubéole doivent procéder à une vaccination anti-rubéolique avant toute insémination.
- Analyses Immunologiques: Art. 4. - Au chapitre 7 (Immunologie), le sous-chapitre 7-02 (Allergie) est supprimé et remplacé par le sous-chapitre suivant : « La révélation d'un terrain atopique peut être d'origine alimentaire ou respiratoire. La mise en évidence de chacune de ces hypersensibilités, si elle est de type immédiat, requiert deux étapes lors du diagnostic : - l'une, clinique : interrogatoire minutieux et recherche des IgE cellulaires par les tests cutanés, et- l'autre, biologique qui permet une éventuelle identification des IgE au niveau sérique.1er cas : l'étape clinique est réalisée : interrogatoire et tests cutanés.2e cas : les tests cutanés ne sont pas réalisables.On peut alors avoir recours aux tests sériques de dépistage : tests unitaires vis-à-vis d'allergènes mélangés dans le même réactif ou sur le même support.Les tests unitaires vis-à-vis d'allergènes séparés dans un même réactif ou sur un même support, permettant d'identifier les IgE spécifiques, ne peuvent en aucun cas être utilisés comme tests de dépistage.Le compte rendu devra mentionner la technique et la marque du système utilisé pour identifier les IgE. 0970 IgE totales. (Cotation non cumulable avec celle des examens 0973 et 1175)B 65 Les indications médicales du dosage des IgE totales sont limitées à :Polysensibilisations ;Parasitoses : filarioses, schistosomiases, toxocarose, ascaridiose, hydatidose ; Urticaire chronique ;Dermatite ou eczéma atopique ;Certaines viroses ;Certaines mycoses : aspergillose broncho-pulmonaire ;Certains déficits immunitaires :- de l'enfant : syndrome de Wiskott-Aldrich,- ou de l'adulte : syndrome de Job-Buckley ;Certaines pathologies auto-immunes. A. - Recherche d'IgE spécifiques sans identification individuelle : test unitaire vis-à-vis d'allergènes mélangés dans le même réactif ou sur le même support. 0971 a) Recherche de pneumallergènes :Une seule cotation par patientB 65 (Cotation non cumulable avec celle des examens 0973, 0974 et 1175.) 0972 b) Recherche de trophallergènes :Un testB 65 Cotation limitée à 3 recherches.(Cotation non cumulable avec celle des examens 0973, 0975 et 1175.) B. - Identification des IgE spécifiques : 0973 a) Test unitaire vis-à-vis d'allergènes multiples séparés dans un même réactif ou sur un même supportB 165 Une seule cotation par patient.(Cotation non cumulable avec celle des examens des rubriques 0970, 0971, 0972, 0974, 0975 et 1175.) b) IgE spécifiques, allergène unique : 0974PneumallergènesB 65 Cotation limitée à 5 allergènes. (Cotation non cumulable avec celle des examens 0971, 0973 et 1175). 0975TrophallergènesB 65 Cotation limitée à 5 allergènes. (Cotation non cumulable avec celle des examens 0972, 0973 et 1175). 1175Test de libération et dosage de l'histamine en présence de venins d'hyménoptèresB 210 La prescription devra préciser les indications suivantes : tests cutanés irréalisables, IgE spécifiques indétectables ou discordantes avec les tests cutanés. (Cotation non cumulable avec celle des examens 0970, 0971, 0972, 0973, 0974 et 0975). »
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