Le paludisme, affection parasitaire fréquente et grave chez la femme enceinte, souligne l'importance de la prophylaxie et de la compréhension des mécanismes physiopathologiques spécifiques à la grossesse. La grossesse n'est pas une contre-indication aux voyages tropicaux, mais elle exige une vigilance accrue face au risque palustre.
Paludisme et grossesse : un risque accru
Une parasitose est souvent constatée chez les femmes enceintes, autochtones ou voyageant outre-mer. Parmi ces parasitoses, le paludisme est celle qui pose le plus de problèmes en raison de sa gravité potentielle. La grossesse s’accompagne d’une certaine diminution de l’immunité acquise, surtout chez la primigeste, entraînant une augmentation de la fréquence et de l’intensité de la parasitémie. La première grossesse réactive plus le paludisme que les grossesses ultérieures et le paludisme est plus fréquent et plus grave chez les primigestes et leurs nouveau-nés. En effet l’utérus et le placenta forment une nouvelle localisation pour les parasites. Il est très probable que cela induise une réponse locale, apportant une certaine protection contre les infestations ultérieures.
En outre, au cours de la grossesse, la prévalence et l’intensité du paludisme augmentent dans les premières semaines pour revenir à un taux équivalent à celui de la population environnante dans les dernières semaines. Une étude réalisée en Gambie montre nettement la prépondérance du paludisme chez les primipares, en brousse avec un maximum au 2e trimestre.
Les accès fébriles peuvent provoquer un avortement au début ou un accouchement prématuré en fin de grossesse. C’est essentiellement en cas de paludisme contracté en fin de grossesse que peut survenir une infestation du fœtus à l’origine du paludisme congénital (10 % dans ce cas). La grossesse, véritable «stress» immunologique, provoque une chute de l’immunité anti-palustre et, de ce fait, peut démasquer un paludisme latent, ou favoriser la survenue de formes graves (accès pernicieux). En effet, le Plasmodium est souvent retrouvé dans le placenta, alors que les examens de sang restent négatifs. Ainsi, à Panama, sur 400 placentas examinés, 11 étaient parasités, alors que les frottis des mêmes patientes étaient négatifs.
Vaccinations et voyages
La femme enceinte qui voyage nécessite des vaccins. Les vaccins habituels (tétanos, poliomyélite, diphtérie, hépatites A et B, et typhoïde) ne posent aucun problème. Seul, le vaccin contre la fièvre jaune, vaccin avec un virus vivant, nécessite d’être étudié au cas par cas. En effet, l’OMS considère que cette vaccination est déconseillée, sauf en «cas d’exposition au risque». Il est bien évident qu’une femme enceinte allant passer quelques jours à Dakar pour son travail, et ne restant que dans les bureaux, a un risque très limité de contracter une fièvre jaune. Au contraire, une femme allant passer plusieurs semaines ou mois dans un village de brousse prend un risque nettement plus important, justifiant alors la vaccination. La fièvre jaune, transmise par la piqûre d’un moustique femelle (Aedes) existe en Afrique intertropicale et en Amérique du sud, dans le bassin de l’Amazonie, Guyane française incluse. La maladie se manifeste par une hépatonéphrite aiguë d’évolution souvent rapidement mortelle. Il n’y a pas de traitement spécifique.
Lire aussi: Traitement du paludisme infantile
L'agent pathogène et sa transmission
Le risque le plus important en zone tropicale est le paludisme, affection tropicale la plus répandue, un milliard de personnes vivant en zone à risques. Chaque année, il y a environ 300 millions de malades, dont 1 à 2 millions qui en décèdent, principalement des enfants. Le paludisme est dû à un parasite sanguin, le Plasmodium, transmis par un moustique, l’anophèle femelle.
Le paludisme est transmis à l’être humain par la piqûre d’un moustique du genre Anopheles, lui-même infecté par le parasite du genre Plasmodium après avoir piqué un humain impaludé. La femelle, en prenant le repas de sang nécessaire à sa ponte, injecte le parasite à son hôte. La transmission de Plasmodium d’un humain à un autre se fait donc par l’intermédiaire du moustique, le principal en cause étant Anopheles gambiae sur le continent africain.
Après multiplication dans les hépatocytes, le protozoaire passe dans la circulation et se multiplie dans les hématies. L’éclatement des globules rouges parasités, provoque les accès palustres. D’abord, la femelle moustique pique l’humain et lui injecte le parasite (sous forme de sporozoïte). Les parasites ainsi produits (les mérozoïtes) ont une forme différente qui leur permet d’infecter les globules rouges et continuer leur multiplication.
Manifestations cliniques et diagnostic
Les symptômes classiques du paludisme sont accentués. Quel que soit le stade de la grossesse, Plasmodium falciparum risque toujours d’évoluer, sans traitement, vers l’accès pernicieux. Le paludisme est la principale cause d’anémie au cours de la grossesse. Cette anémie apparaît vers la 20e semaine. Elle est hémolytique, normocytaire et normochrome, surtout importante chez les primigestes et s’aggrave parallèlement aux nombres d’accès de paludisme. Un paludisme transforme une grossesse normale en grossesse pathologique.
Les manifestations cliniques du paludisme sont très diverses. 8 à 30 jours après l’infection, une fièvre se déclare. Elle peut s’accompagner d'un affaiblissement, de maux de tête, douleurs musculaires, vomissements, diarrhées et/ou toux. Une fièvre accompagnée de tremblements, de sueurs froides et de transpiration intense peut survenir cycliquement, dues aux différentes phases du cycle parasitaire. Dans les régions où le paludisme est hautement endémique, une partie des individus portent en eux le parasite sans être symptomatique.
Lire aussi: Prévention du Paludisme
Les différents stades du paludisme
La phase d’invasion est marquée par un embarras gastrique fébrile. La fièvre est en plateau et peut faire égarer le diagnostic vers une autre pathologie (typhoïde). Puis, survient la crise typique de paludisme, se répétant toutes les 48 ou 72 heures, réalisant les accès fébriles tierces ou quartes : sensation de froid avec frissons incontrôlables, puis fièvre à 40°C, avec une peau sèche et brûlante, puis sueurs abondantes. L’ensemble de ces phénomènes dure quelques heures, et l’état général du sujet s’améliore très nettement jusqu’à l’accès suivant. En raison de la présence d’hypnozoïtes hépatiques, des reviviscences sont possibles pendant 3 à 5 ans pour P. vivax et P. ovale, mais pas avec P.
L’accès pernicieux, ou neuropaludisme, dû exclusivement à Plasmodium falciparum, réalise une encéphalopathie aiguë. Il peut survenir brutalement, sans signe prémonitoire ou succéder à un accès typique négligé. La fièvre dépasse 40°C, une hypothermie étant de mauvais pronostic. Des convulsions sont fréquentes et la patiente sombre dans le coma.
Diagnostic biologique
Le diagnostic repose sur la mise en évidence de l’hématozoaire sur le frottis sanguin, permettant l’identification du Plasmodium et sa quantification. Il doit être recherché chez la mère, et en cas d’accouchement d’une mère atteinte de paludisme, au niveau du placenta et chez l’enfant.
Impact du paludisme sur la grossesse
Les accès répétés de paludisme peuvent perturber le fonctionnement hypophysaire et entraîner une stérilité. Au début, le paludisme entraîne une accentuation des «signes sympathiques» de la grossesse. Dans les grossesses avancées, il existe une corrélation entre le taux de parasitémie et la durée de la fièvre d’une part et le risque d’avortement d’autre part. Les placentas de mères impaludées ont habituellement un poids plus faible que les placentas sains. L’étude microscopique a montré un épaississement de la membrane basale du trophoblaste, une infiltration inflammatoire intervilleuse importante, une dégénérescence hyaline des villosités, des foyers de nécrose syncytiale et la présence très fréquente de pigment malarique dans les espaces intervilleux. A l’approche du terme, le paludisme est un facteur important de prématurité, surtout chez la primigeste. Les dystocies dynamiques sont fréquentes et probablement liées à une hypoxie utérine. Il faut rester très vigilant et prévenir toute hémorragie de la délivrance ou du post-partum, qui risquerait d’être mal tolérée, chez une femme déjà anémiée. Dans le post-partum, le paludisme peut évoquer une fièvre puerpérale. Un accès pernicieux doit être distingué d’une éclampsie, bien que ces deux affections puissent être associées. Par ailleurs, les femmes infectées par le VIH présentent une élévation de la prévalence et de la parasitémie par P. falciparum.
Conséquences fœtales et néonatales
Le paludisme de la mère retentit bien évidemment sur le fœtus. Une fois le risque d’avortement ou d’accouchement prématuré écarté, le fœtus naît avec un poids plus faible que le fœtus né de mère saine, avec un risque de mortalité dans 6 % des cas.Le risque de paludisme congénital est certain. Le mécanisme du passage transplacentaire des hématies parasitées est mal élucidé : parasite migrant à l’état libre ou dans une hématie infestée, nécessité d’un placenta pathologique, passage au moment des pics fébriles ? De toute façon, on estime que la densité parasitaire reste 300 à 1 000 fois plus faible chez le fœtus que chez la mère.
Lire aussi: Nouvel espoir contre le paludisme gestationnel
Le paludisme congénital-infestation se caractérise par la présence isolée d’hématozaires dans le sang. Cette parasitémie, asymptomatique, est spontanément régressive. Le paludisme congénital-maladie est l’association d’une parasitémie et de symptômes cliniques : hépatosplénomégalie, ictère, pâleur et anémie hémolytique. Un retard de croissance pondérale est souvent retrouvé. Une certaine hypogalactie est constatée chez les mères paludéennes, mais cela ne contre-indique pas l’allaitement maternel. Les antipaludiques (Nivaquine®, quinine) passent dans le lait mais en quantité infime, sans aucune conséquence pour le nouveau-né. Par ailleurs, le lait maternel est pauvre en acide para-aminobenzoïque, substance indispensable au métabolisme du Plasmodium. Dans les trois premiers mois de la vie, les IgG de la mère transmises à l’enfant sont protectrices.
Mécanismes physiopathologiques spécifiques
L'importante virulence de P. Falciparum a été reliée à la capacité du parasite à adhérer aux cellules endothéliales de la microvasculature ou aux syncytiotrophoblastes placentaires. La séquestration de globules rouges infectés dans différents organes conduit à l'apparition des symptômes cliniques de la maladie. Les protéines variables PfEMP1, exprimées à la surface des hématies parasitées, sont les ligands parasitaires majeurs responsables de la cytoadhérence. PfEMP1-VAR2CSA est le candidat vaccinal le plus prometteur pour lutter contre le paludisme gestationnel.
Rôle de VAR2CSA
Afin de mieux caractériser les interactions entre la protéine VAR2CSA et son ligand naturel, la CSA, des VHHs contre VAR2CSA ont été générés. Dix-neuf VHHs ont été obtenus, en grand partie dirigés contre le domaine DBLIX. Quatre VHHs contre DBL1X étaient capable d'inhiber les interactions entre les hématies parasitées et la CSA, montrant que le domaine DBL1X fait partie ou est localisé très proche du site de liaison au récepteur.
Implication de l'EPCR
Le paludisme sévère a été associé la séquestration des hématies parasitées, exprimant les cassettes de domaines DC8 ou DC13, au récepteur endothélial de la protéine C (EPCR) exprimé à l'endothélium vasculaire. Une étude a montré que la cassette DC8 de IT4VAR19 adhère avec une plus grande affinité à l'EPCR et HBEC5i que le domaine CIDRŒ I. 1 seul. Il a été observé que, même si IT4VAR19 est le variant préférentiellement exprimé par la souche IT4 après sélection à l'EPCR, l'immunité humorale contre IT4VAR19-DC8 cassette et IT4VAR19-CIDR n'est pas stimulé pendant un épisode de paludisme pédiatrique sévère au Bénin.
Conséquences immunologiques
L’objectif d’un travail de recherche faisant partie du projet STOPPAM, un suivi de cohorte de femmes enceinte et de leurs enfants, réalisés dans deux pays d’Afrique : le Bénin et la Tanzanie, était d’étudier les conséquences immunologiques du paludisme gestationnel chez la femme enceinte et le nouveau-né. Les objectifs de STOPPAM étaient d’élucider les mécanismes et le déroulement de la pathologie du paludisme associé à la grossesse (PAG) et de quantifier les conséquences du PAG sur la santé de la mère et du jeune enfant.
Dans un premier temps, les cellules immunocompétentes chez des femmes infectées et non-infectées au cours de la grossesse ont été caractérisées. Deux études ont été ainsi réalisées sur deux sous-groupes de femmes prélevées au début de la grossesse et à l’accouchement. Sur une vingtaine de données appariées entre le début de la grossesse et l’accouchement, une diminution de fréquence des lymphocytes T indépendamment de l’infection palustre a été mise en évidence.
Au cours du PAG, il a été déterminé sur deux sous-populations de femmes enceintes, au début de la grossesse et à l’accouchement : i) les fréquences et le niveau d’activation des cellules médiatrices de l’immunité et ii) les concentrations de cytokines et de chimiokines plasmatiques. Les résultats ont permis de montrer, d’une part que le paludisme gestationnel induit des changements qualitatifs et quantitatifs sur le profil cellulaire et cytokinique, en fonction de l’âge gestationnel et en fonction de la date de l’infection. L’originalité de ces études réside dans l’identification au début de la grossesse, de marqueurs cellulaires et cytokiniques, tels que les lymphocytes B et les Treg d’une part, l’IL-10, l’IP-10 et le MIG d’autre part, qui pourraient être un facteur de risque d’infection placentaire à l’accouchement. Ces observations suggèrent la nécessité de la prise en charge des infections au début de la grossesse dans le contrôle du paludisme gestationnel.
La deuxième partie de ce travail s’est intéressée aux conséquences du PAG sur les réponses innées du jeune enfant. Dans une première étude, les cellules présentatrices d’antigènes dans le sang du cordon en fonction du paludisme placentaire ou de l’inflammation du placenta ont été caractérisées. Les résultats montrent une altération partielle des cellules présentatrices d’antigènes du nouveau-né, induite par la présence de pigment malarique dans le placenta. Les résultats soulignent l’importance de l’âge de la mère au moment de la grossesse et de la parité, sur les cellules présentatrices d’antigène du nouveau-né. Ces résultats suggèrent une modulation des réponses cellulaires néonatales par le PAG.
La dernière partie de ce travail a considéré les réponses cytokiniques dans le sang de cordon et le sang périphérique du jeune enfant, à des ligands de TLR sur une cohorte de 134 enfants. Les observations issues de cette étude démontrent que l’activation du système immunitaire inné du jeune enfant peut être modifiée par une l’infection survenue à l’accouchement chez la mère. Les résultats montrent que la susceptibilité au paludisme au cours de la première année de vie dépend de la période de stimulation des récepteurs TLR du système immunitaire néonatal. L’ensemble des travaux réalisés au cours de cette thèse permet de comprendre des mécanismes cellulaires et inflammatoires impliqués dans le paludisme gestationnel chez la femme enceinte et chez l’enfant.
Traitement
Le traitement classique de la primo-invasion et de l’accès simple dus à P. vivax, P. ovale et P. malariae repose sur la chloroquine ou Nivaquine®, à raison de 9 comprimés à 100 mg à J1 (6 cp + 3 cp 6 heures plus tard) et 300 mg à J2 et J3. Ce traitement pourra être repris quelques mois plus tard, en cas de reviviscence. En cas d’accès pernicieux, le traitement doit être instauré d’urgence : quinine : 1,5 g à 2 g en perfusion lente par voie intraveineuse pendant 3 à 5 jours. La Nivaquine® et la quinine ne sont ni abortives, ni tératogènes. S’il s’agit d’une souche de P. falciparum chloroquinorésistante, cas le plus fréquent, le meilleur traitement est l’association atovaquone-proguanil (Malarone®) à raison de 4 cp/j/3j, et éventuellement, l’halofantrine (Halfan®) ou encore la méfloquine (Lariam®). Ce dernier produit peut provoquer des effets secondaires non négligeables à type de troubles digestifs ou neuropsychiques mais n’a pas d’effet abortif ni tératogène. L’association artésunate-atovaquone-proguanil s’est avérée efficace et bien tolérée.
Les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine contre le paludisme à P. La chloroquine pour le traitement de l’infection à P. La primaquine, en plus du traitement principal, peut aider à prévenir les rechutes de l’infection à P. Par exemple concernant l’artémisinine : depuis 2008, les premiers cas de parasites résistants à l’artémisinine ont été détectés en Asie du Sud-Est ; cette résistance se traduit par une augmentation du temps d’élimination des parasites présents dans le sang des sujets traités par un ACT (Artemisinin-based Combined Therapy).
Prévention
Éviter les piqûres de moustiques nécessite de revêtir des vêtements légers, mais longs et de dormir sous une moustiquaire, si possible imprégnée d’insecticide, les moustiques piquant essentiellement entre 22 h et 2 h du matin. Cette moustiquaire ne présente aucun danger pour les dormeurs, y compris les très jeunes enfants. On peut y adjoindre avec prudence l’application de produits répulsifs sur la peau (type Mousticrême, Moustifluid, Moustidose ou encore Insect-écran adulte et enfant), de pastilles ou spirales auto-combustibles de pyréthrinoïdes. L’application de produits insecticides sur les habits (Insect-écran, Moustidose) est souvent une précaution utile.
Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale. Même si un traitement adapté a été suivi, il reste possible de faire une crise de paludisme, parfois d’apparition tardive. La prévention passe par la lutte antimoustique, avec des moustiquaires et des produits antimoustiques. Il existe également des traitements préventifs prescrits par un médecin avant un voyage, qui tiennent compte des zones visitées (risque, existence ou non de résistance), de la durée du voyage et aussi de la personne. L’âge, une grossesse en cours, des antécédents pathologiques, une intolérance aux antipaludiques ou encore une possible interaction médicamenteuse, sont des facteurs à prendre en compte chez la personne traitée.
Chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie est indispensable par Nivaquine®, Savarine® ou Malarone® et doit être adaptée à la zone où se rend la femme enceinte, l’OMS ayant divisé les pays tropicaux en 3 zones selon l’intensité de la résistance. En fait, ce tableau malgré ses mises à jour, est perpétuellement en retard sur l’aggravation de la chloroquino-résistance, qui a gagné maintenant l’ensemble du monde tropical. De plus, les intolérances à la méfloquine entrainent une certaine prudence vis à vis de ce produit. Ces produits ne sont ni abortifs ni tératogènes. Aussi, l’OMS préconise-t-elle actuellement le traitement préventif intermittent par sulfadoxinepyriméthamine, à raison de seulement 4 prises au cours de la grossesse.
Vaccin
Aujourd’hui, le seul vaccin disponible contre le paludisme est le « RTS,S ». Il montre cependant une efficacité modérée et cible seulement le parasite P. falciparum. La vaccination est encore à l’étude. Elle est complexe, car le parasite se modifie sans cesse au niveau de son circuit dans l’organisme.
Paludisme dans le monde
Le paludisme est présent dans une centaine de pays, principalement dans les zones tropicales défavorisées d’Afrique, d’Asie et d’Amérique Latine. La région africaine est de loin la plus touchée, avec 94% des cas de paludisme recensés dans cette région. Des épidémies peuvent survenir lors de mouvements de populations vers des zones hautement endémiques.
Autres parasitoses à considérer pendant la grossesse
Outre le paludisme, d'autres parasitoses peuvent compliquer la grossesse et nécessitent une attention particulière.
Amoébose
L’amoébose (nouvelle appellation de l’amibiase) est extrêmement répandue dans les pays tropicaux, atteignant environ 10 % de la population mondiale. L’homme s’infeste par ingestion de kystes d’Entamoeba histolytica avec les crudités, les fruits ou l’eau de boisson. La grossesse ou les suites d’accouchement ou d’avortement sont des circonstances favorables pour l’amoébose et provoquent l’apparition de symptômes graves, en raison, probablement, de l’imprégnation hormonale due à la grossesse (élévation des 17-hydroxycorticostéroides et du cholestérol) qui favorise le développement d’Entamoeba histolytica. L’amibiase serait la principale cause de décès maternel en Tanzanie. Aussi en zone tropicale, ne faut-il jamais négliger les «petites diarrhées» chez les femmes enceintes. Apparaissent vite des selles liquides avec des glaires et du sang, s’accompagnant d’intenses douleurs abdominales. Le traitement actuel est basé sur la prescription de dérivés imidazolés : métronidazole (Flagyl®), tinidazole (Fasigyne®) à raison de 2 g/j pendant 3 jours. La destruction des kystes intestinaux résiduels justifie la prise d’Intétrix® : 4 gélules par jour pendant 10 jours. L’amoébose n’est pas transmissible au fœtus in utero, les amibes étant trop grosses pour traverser le placenta. Mais le traitement de la mère et un lavage soigneux et répété des mains sont nécessaires avant de s’occuper de son enfant, pour éviter une contamination néo-natale.
Ankylostomose
Les ankylostomes sont des petits vers ronds intestinaux dont la contamination se fait par voie transcutanée, et qui sont répandus dans toutes les zones tropicales. Situés au niveau du duodénum, ils sont hématophages et consomment en moyenne 0,1 ml de sang par jour et par ver. Les troubles sont essentiellement digestifs. Mais au stade de l’infestation chronique, apparaît une anémie ferriprive parfois importante, l’hémoglobine descendant au-dessous de 5 g/100 ml. Une telle conséquence provoque une asthénie extrême, une insuffisance cardiaque et un risque important d’avortement et d’accouchement prématuré. L’anémie augmente le danger vital de toute hémorragie liée à la grossesse, en particulier pendant le travail. Le diagnostic est basé sur l’examen de selles mettant les œufs caractéristiques en évidence.
Bilharzioses
Atteignant près de 600 millions de personnes, les bilharzioses (ou schistosomoses) sont très répandues en pays tropical et dues à la pénétration transcutanée des cercaires situées dans l’eau douce. Toute la pathogénicité des bilharzioses réside dans la réaction inflammatoire qui se forme autour des œufs, réalisant le «granulome bilharzien». La présence de très nombreux granulomes entraîne une modification importante du tissu, en particulier au niveau du foie, où apparaît une fibrose portale, mais aussi dans toute la sphère génitale. Le problème majeur de la bilharziose, essentiellement urinaire, est l’atteinte génitale constatée surtout chez les femmes jeunes. L’atteinte ovarienne entraîne des ménométrorragies, une dysménorrhée puis une aménorrhée. En découle une stérilité primitive ou secondaire. En cas de grossesse, peut survenir un avortement ou un accouchement prématuré avec hypotrophie fœtale. La bilharziose étant une maladie à évolution longue, sans complication…
tags: #pathogénie #du #paludisme #gestationnel #mécanismes