Le paludisme, également appelé malaria, est une maladie parasitaire majeure à l'échelle mondiale. Elle affecte environ 250 millions de personnes chaque année, principalement dans les zones tropicales d'Afrique, d'Amérique du Sud et d'Asie. Il est donc crucial de comprendre comment contracter le paludisme malgré un traitement prophylactique, afin de mieux se protéger et d'adopter les mesures préventives adéquates.
Qu'est-ce que le Paludisme ?
Le paludisme est causé par un parasite protozoaire du genre Plasmodium. Ce parasite est inoculé à l'homme par la piqûre d'un moustique femelle du genre Anopheles, lui-même infecté par le parasite. Les symptômes se manifestent généralement environ deux semaines après la piqûre et peuvent inclure de la fièvre irrégulière, des troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, vomissements), des maux de tête (céphalées) et des douleurs musculaires (myalgies).
Parmi les cinq espèces de Plasmodium, P. falciparum est la plus dangereuse, car elle peut entraîner des complications graves, notamment le neuropaludisme, où les globules rouges infectés obstruent les vaisseaux sanguins du cerveau, ce qui peut être mortel. Les enfants de moins de cinq ans, les femmes enceintes et les personnes immunodéficientes sont particulièrement vulnérables.
Traitement et Prophylaxie du Paludisme
Le traitement du paludisme vise à empêcher la multiplication du parasite dans l'organisme, évitant ainsi l'évolution vers des formes graves et la transmission de la maladie. L'efficacité du traitement est accrue lorsque le diagnostic et le début du traitement sont rapides. Plusieurs médicaments antipaludiques peuvent être administrés par voie orale ou sanguine, avec des médicaments injectables réservés aux cas hospitalisés. Les combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine sont couramment utilisées contre le paludisme à P. falciparum. La primaquine peut être ajoutée pour prévenir les rechutes d'infections à P. vivax et P. ovale.
La prophylaxie antipaludique consiste à prendre des médicaments à faible dose pour prévenir l'infection. Le choix des médicaments dépend du type de parasite présent dans la zone visitée et nécessite une prescription médicale. Il est essentiel de considérer le type de voyage, la durée du séjour et le poids de la personne lors du choix de la chimioprophylaxie.
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Pourquoi Peut-on Contracter le Paludisme Malgré la Prophylaxie ?
Bien qu'essentielle, aucune chimioprophylaxie n'est efficace à 100%. Plusieurs facteurs peuvent expliquer pourquoi une personne peut contracter le paludisme malgré la prise de médicaments prophylactiques :
Résistance aux Médicaments
Depuis plusieurs années, le Plasmodium, notamment P. falciparum, développe des résistances aux médicaments antipaludiques, y compris la chloroquine. De plus, les moustiques deviennent moins sensibles aux insecticides. Cette résistance rend les traitements prophylactiques moins efficaces. Les recommandations peuvent varier selon les années en fonction des résistances. Les substances à base d'Artemisia sont inefficaces et ne doivent pas être utilisées.
Observance Incorrecte du Traitement
L'efficacité de la prophylaxie dépend de la prise régulière et correcte des médicaments prescrits. Un oubli, un dosage incorrect ou un arrêt prématuré du traitement peuvent réduire considérablement son efficacité. La prévention du paludisme est conditionnée par la durée du séjour, la zone d’endémie traversée, la personne ou la collectivité socio-professionnelle concernée (militaires en particulier), l’existence d’antécédents pathologiques ou d’une grossesse en cours.
Facteurs Individuels
Certaines personnes peuvent être plus susceptibles de contracter le paludisme en raison de facteurs individuels tels que leur état de santé général, leur système immunitaire ou des interactions médicamenteuses. Il est nécessaire de s'assurer de la compatibilité entre la CPAP et un éventuel traitement de fond (anticoagulants, traitements antiviraux, anticonvulsivants) ou une éventuelle maladie chronique (épilepsie, cardiopathie, diabète, insuffisance rénale ou hépatique, trouble psychiatrique, etc.).
Exposition Intense aux Moustiques
Même avec une prophylaxie, une exposition importante aux piqûres de moustiques augmente le risque d'infection. La protection vis-à-vis des piqûres anophéliennes constitue la première ligne de défense contre le paludisme. Elle repose sur le port de vêtements longs le soir, l’usage de moustiquaires imprégnées de pyréthrénoïdes (deltamethrine ou permethrine), et d’insectifuges.
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Particularités des Espèces de Plasmodium
Les espèces P. vivax et P. ovale peuvent persister sous forme dormante dans le foie, entraînant des rechutes même après un traitement initial réussi. Les antipaludéens classiques agissent sur les parasites intra-érythrocytaires, mais n'empêchent pas la persistance des hypnozoïtes de P. vivax ou P. ovale. En conséquence, pour limiter les accès de reviviscence, une prévention secondaire par primaquine est systématique au décours du traitement d'un premier accès palustre à P. vivax et P. ovale.
Mesures Préventives Complémentaires
Pour réduire le risque de contracter le paludisme malgré un traitement prophylactique, il est essentiel d'adopter des mesures préventives complémentaires :
Protection Contre les Piqûres de Moustiques
- Utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide : Dormir sous une moustiquaire imprégnée d'insecticide, surtout la nuit, est crucial. La nuit, berceau et lit doivent être protégés par une moustiquaire imprégnée d'insecticide.
- Application de répulsifs : Appliquer régulièrement des répulsifs cutanés contenant du DEET (jusqu'à 30 % pour les adultes et enfants de plus de 6 mois) ou de l'icaridine. Aucun répulsif cutané n'est recommandé avant l'âge de 2 ans. Après cet âge, on préférera un répulsif à base d'éthylhexanediol (EHD) à 30 %, ou du diéthyltoluamide (DEET) à la concentration maximale de 15 %.
- Port de vêtements protecteurs : Porter des vêtements longs et clairs, surtout au crépuscule et à l'aube, lorsque les moustiques sont les plus actifs.
- Éviter les zones à forte densité de moustiques : Éviter les zones d'eau stagnante et les endroits où les moustiques sont abondants.
Lutte Antivectorielle
- Élimination des gîtes larvaires : Éliminer les sources d'eau stagnante autour des habitations pour empêcher la reproduction des moustiques. Il faut associer à ces mesures une protection peri-domiciliaire en éliminant les gîtes larvaires autours des habitations (boites de conserve, vieux pneus, assèchement des collections d’eau…).
- Utilisation d'insecticides : Utiliser des insecticides en aérosol à l'intérieur des habitations pour tuer les moustiques adultes.
- Moustiquaires aux fenêtres et aux portes : Installer des moustiquaires grillagées aux ouvertures pour empêcher les moustiques d'entrer.
Sensibilisation et Éducation
- Information sur les risques : Informer les voyageurs sur les risques de paludisme dans les zones visitées et sur les mesures préventives à prendre. Les personnes doivent être informées des modalités d'utilisation des médicaments, de leurs effets indésirables et du risque non exclu de paludisme.
- Consultation médicale : Consulter un médecin avant et après le voyage pour discuter des options de prophylaxie et surveiller l'apparition de symptômes.
Traitement Présomptif
- Traitement de réserve : Avoir à disposition un traitement de réserve prescrit par un médecin, à utiliser en cas de fièvre inexpliquée lorsqu'il est impossible de consulter rapidement un professionnel de santé. Le recours au traitement présomptif (également de réserve), traitement prescrit avant le départ, doit être exceptionnel, en l'absence de possibilité de prise en soins dans les 12 heures suivant l'apparition d'une fièvre compatible avec un paludisme (survenant après un séjour d'au moins 7 jours en région impaludée). Le traitement présomptif privilégie les combinaisons à base de dérivés de l'artémisine (artéméther-luméfantrine ou arténimol-pipéraquine.
Situations Spécifiques
Enfants
Chez les jeunes enfants, en cas de risque élevé d'impaludation et en fonction des contre-indications des molécules antipaludiques, certains voyages doivent être déconseillés. L'association atovaquone-proguanil et la doxycycline, dont l'efficacité est élevée et comparable, sont les médicaments recommandés en 1re intention. L'association fixe atovaquone/proguanil dispose d'une forme adaptée à l'enfant à partir de 40 kg et est utilisée hors AMM chez les plus jeunes avec une préparation magistrale.
Femmes Enceintes et Allaitantes
Les voyages en zone tropicale sont déconseillés pendant la grossesse, et encore plus dans les zones de multirésistance. Chez la femme enceinte, l'association atovaquone-proguanil est utilisable quel que soit le terme. La doxycycline peut être utilisée pendant le 1er trimestre, mais est contre-indiquée à partir du 2e trimestre de grossesse en raison du risque de coloration des dents de lait. Chez la femme qui allaite, la prise d'une CPAP est possible, mais elle ne protège pas l'enfant contre le paludisme (il peut lui-même recevoir une CPAP).
Expatriés
Pour les expatriés naïfs de toute exposition au Plasmodium séjournant plus de 3 mois en zone à risque, une CPAP est recommandée pendant les 3 à 6 premiers mois, éventuellement poursuivie après consultation d'un médecin local, en fonction de l'intensité du risque.
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Alternatives et Recherches Actuelles
Vaccin contre le Paludisme
Il existe un vaccin contre le paludisme (RTS, S) recommandé par l’OMS (4 doses), qui a montré une efficacité d’environ 40 % contre les formes palustres. Seule la mise au point d’un vaccin plus efficace, bon marché et facile d’utilisation peut constituer une avancée sérieuse pour le contrôle d’une des plus grandes tueuses infantiles.
Nouvelles Molécules et Approches
L’équipe du Docteur Jamal Khalife cherche à caractériser de nouveaux médicaments antipaludéens. Des recherches sont en cours pour identifier de nouvelles cibles thérapeutiques et développer des médicaments plus efficaces contre les différentes espèces de Plasmodium et les souches résistantes. D'autres chimioprophylaxies sont actuellement discutées : recours à d’autres molécules (association atovaquone-proguanil, primaquine, tafénoquine) ou d’autres schémas combinant plusieurs antipaludiques.
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