La croissance d'un enfant est un indicateur essentiel de sa santé globale. L'évaluation systématique de cette croissance est donc un élément clé du suivi pédiatrique. De nombreuses pathologies peuvent se manifester par un retard de croissance, qui peut être initialement isolé. Par conséquent, tout retard de croissance doit être considéré comme un signal d'alarme nécessitant une évaluation approfondie. Cet article explore en détail les paramètres de croissance anténatale, les facteurs qui les influencent, et les implications cliniques pour la santé de l'enfant.
I. Croissance Staturo-Pondérale : Généralités
A. Phases de la Croissance Staturale
Chez l’enfant, la croissance staturale se fait au niveau de la plaque de croissance. La croissance staturale est schématiquement séparée en quatre phases interdépendantes. Au cours de la puberté, on observe une accélération de la vitesse de croissance (8 à 10 cm par an) avec un gain moyen pendant cette période (pic de croissance pubertaire) de 20 à 25 cm chez la fille et 25 à 30 cm chez le garçon.
B. Interprétation des Paramètres de Croissance
Les paramètres de croissance doivent être interprétés en tenant compte de l'âge et du sexe, en utilisant des courbes adaptées à la population. En France, les courbes actualisées dans le carnet de santé en 2018 servent de référence, car elles sont assez proches des courbes de l'OMS. Ces courbes permettent de définir les valeurs "normales" (au sens de répartition normale ou gaussienne) et pathologiques de la croissance de manière statistique.
Concernant la croissance staturale d’un enfant, il est également très important de l’interpréter en fonction de son potentiel génétique reflété par la taille cible (égale à la moyenne des tailles du père et de la mère + 6,5 cm chez le garçon ou - 6,5 cm chez la fille). Les études de populations indiquent que la taille adulte de 95 % des enfants se situe à ± 1,5 DS de leur taille cible. Ceci signifie qu’une taille inférieure à - 1,5 DS de la taille cible doit être considérée comme pathologique.
L’aspect de la courbe de croissance reflète la vitesse de croissance ; la vitesse de croissance peut être régulière ou ralentie. Enfin, le rapport entre les courbes de croissances staturale et pondérale doit être analysé.
Lire aussi: Tout savoir sur les paramètres vitaux
Un enfant dont la taille est à - 1 DS pour une taille cible à + 1 DS est considéré comme petit et doit être exploré. Une cassure de la courbe de croissance oriente vers une pathologie acquise (tumeur cérébrale, par exemple).
Tout enfant qui ne grossit pas va ralentir au bout d’un certain temps sa croissance staturale ; au contraire, tout enfant qui grossit excessivement peut accélérer sa croissance staturale. Un déficit pondéral précédant un retard statural oriente vers une cause nutritionnelle (maladie cœliaque, par exemple).
II. Démarche Diagnostique et Examens Complémentaires
A. Analyse de la Courbe de Croissance et Anamnèse
L’analyse de la courbe de croissance staturo-pondérale est un élément clé de la démarche diagnostique. Comme lors de toute démarche diagnostique, l’examen de la courbe de croissance est associé à un interrogatoire précis et un examen clinique complet.
L’interrogatoire recueille les antécédents familiaux (consanguinité, arbre généalogique précisant les poids, tailles et âges pubertaires des parents et de la fratrie) et personnels (déroulement et terme de la grossesse, mensurations à la naissance, pathologie néonatale, acquisitions psychomotrices et apprentissages, alimentation, antécédents médico-chirurgicaux, traitements…), ainsi que le contexte psychosocial et le retentissement psychologique du retard statural.
Un examen clinique de tous les systèmes est réalisé à la recherche des signes associés aux différentes causes de retard statural.
Lire aussi: Péridurale et Coagulation : Que Savoir ?
B. Examens Complémentaires
La détermination de l’âge osseux fait habituellement partie de la consultation d’un enfant de petite taille. Il se mesure sur une radiographie de la main et du poignet gauche de face qui est comparée à des radiographies standards disponibles pour les garçons et les filles (atlas de Greulich et Pyle).
III. Étiologies du Retard de Croissance
A. Facteurs Environnementaux et Carences
Une carence de soins ou une négligence parentale peuvent être responsables d’un retard staturo-pondéral.
B. Pathologies Endocriniennes
Les hypothyroïdies congénitales sont dépistées lors du dépistage néonatal systématique réalisé à 3 jours de vie. À la naissance, les enfants atteints d’hypothyroïdie congénitale ont une taille et un poids normaux pour leur âge gestationnel. En l’absence de traitement précoce, le retard statural et le retard des acquisitions psychomotrices vont apparaître dans la première année de vie. Les hypothyroïdies acquises peuvent survenir à des âges variables (pic de survenue à l’adolescence, notamment chez la fille). Elles entraînent un ralentissement de la vitesse de croissance pouvant parfois aller jusqu’à l’arrêt complet de la croissance. Hormis le retard statural, les spécificités pédiatriques de l’hypothyroïdie sont les difficultés scolaires et la présence fréquente d’un goitre.
Chez l’enfant, le déficit en hormone de croissance (GHD) est le plus souvent iatrogène (corticothérapie orale prolongée). Concernant les causes congénitales, les mensurations à la naissance sont le plus souvent normales et le retard de croissance ne se manifestera que secondairement dans les premières années de vie. Le diagnostic est souvent évoqué en période néonatale devant des hypoglycémies prolongées (au-delà de la première semaine de vie). L’examen clinique recherche des signes évocateurs d’autres déficits hypophysaires : ictère (déficit thyréotrope ou corticotrope), verge de petite taille et/ou cryptorchidie (déficit gonadotrope). Concernant les causes acquises, le diagnostic peut être porté chez des enfants présentant une pathologie connue à risque : traumatisme crânien sévère, infections neuroméningées et causes iatrogènes, notamment radiothérapie cérébrale. Parfois, l’apparition d’une cassure de la vitesse de croissance va permettre de révéler une tumeur de la région hypothalamo-hypophysaire qui doit toujours être évoquée (notamment un cranio-pharyngiome). Lorsque ce diagnostic est évoqué, il convient de rechercher des signes d’hypertension intracrânienne (céphalées et vomissements matinaux), des signes neurologiques et d’autres déficits hormonaux associés (notamment le diabète insipide qui est fréquent dans cette étiologie). Un examen ophtalmologique avec fond d’œil et champ visuel peut retrouver un œdème papillaire (en rapport avec l’HTIC) et une hémianopsie bitemporale (en rapport avec une compression du chiasma optique).
C. Maladies Osseuses Constitutionnelles
Les maladies osseuses constitutionnelles doivent être évoquées devant un retard de taille avec disproportion corporelle (prédominant sur les membres ou le tronc). Le caractère proportionné ou non du retard statural peut être objectivé par la mesure des segments corporels : envergure (environ égale à la taille) et taille assise (environ égale à la moitié de la taille debout).
Lire aussi: Gérer les symptômes des pics de croissance
D. Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU) / Petit pour l’Âge Gestationnel (PAG)
Le terme de retard de croissance intra-utérin (RCIU) est habituellement réservé aux enfants pour lesquels la preuve du début fœtal du retard de croissance a été faite (échographie anténatale, par exemple). Il est préférable d’utiliser, pour les enfants ayant un petit poids et/ou une petite taille de naissance, le terme de « petit pour l’âge gestationnel » (PAG ; Small for Gestational Age des Anglo-Saxons, SGA).
Hormis les morbidités périnatales associées au PAG (asphyxie périnatale, hypothermie et troubles métaboliques, polyglobulie, surmortalité), il existe également des complications à long terme notamment endocriniennes et métaboliques. Ainsi, même si dans la majorité des cas la taille se normalise dans les deux premières années de vie, 10 à 15 % d’enfants nés PAG ne rattrapent pas leur retard statural et sont à risque de petite taille adulte. L’association PAG et absence de rattrapage statural nécessite la recherche d’une étiologie (syndrome génétique ou maladie osseuse, en particulier).
E. Retard Simple de Croissance et Petite Taille Familiale
Le retard simple de croissance est la cause la plus fréquente de retard statural à l’adolescence chez les garçons. Il est plus rare chez les filles (diagnostic d’élimination). Classiquement, on observe un ralentissement progressif de la croissance qui peut s’infléchir dès la préadolescence. Ce retard s’aggrave habituellement à la période pubertaire du fait du retard de la puberté et de l’absence du pic de croissance normalement associé. Des antécédents familiaux de retard simple de puberté sont souvent retrouvés. Il s’agit cependant d’un diagnostic d’élimination car certaines pathologies organiques (notamment tumorales, inflammatoires) peuvent se présenter comme un retard « simple ».
S’il existe des antécédents familiaux, un infléchissement statural modéré (perte staturale < 1 DS), une taille dans les limites de la normale (> - 2 DS), un âge osseux retardé par rapport à l’âge civil, aucun signe fonctionnel et un examen physique normal, les examens complémentaires sont inutiles et une surveillance clinique simple est suffisante.
La petite taille familiale est la situation la plus fréquente (environ 85 % des cas) quand on explore un enfant de petite taille. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination. Dans la plupart des cas, les tailles parentales sont petites, la vitesse de croissance est régulière (après mise sur le couloir génétique dans les premières années de vie) et l’âge osseux correspond à l’âge chronologique.
L’association d’une prise de poids et d’un ralentissement statural doit toujours alerter et conduire à évoquer des pathologies hormonales (GHD par pathologie hypothalamo-hypophysaire notamment tumorale, hypothyroïdie, hypercorticisme) ou génétiques (obésité syndromique, maladie osseuse constitutionnelle).
IV. Retard de Croissance In-Utéro (RCIU) : Focus
A. Diagnostic et Courbes de Croissance
Le diagnostic de retard de croissance in-utero (RCIU) est souvent posé lors d'un contrôle échographique, généralement au deuxième trimestre de la grossesse. Le praticien s'appuie sur les courbes de croissance de trois paramètres essentiels : le poids, la taille et le périmètre crânien du bébé. Ces mesures permettent de déterminer à quel percentile se situe le bébé et d'estimer son poids, sa taille et son périmètre crânien à la naissance.
1. Comprendre les Percentiles
Les percentiles sont un outil statistique permettant d'évaluer l'écart entre une valeur mesurée chez un individu et l'ensemble de la population de référence. Ils déterminent la position d'un individu par rapport à une distribution de valeurs. Par exemple, si le poids d'un bébé se situe au 3ème percentile, cela signifie que 97% des bébés du même âge ont un poids supérieur, et seulement 3% ont un poids inférieur.
2. Définition du RCIU
En se référant à la courbe de croissance fœtale, le retard de croissance in-utero se définit par une mesure inférieure au 10ème percentile. Avec une mesure inférieure au 3ème percentile, on parle alors de RCIU sévère. Un bébé atteint de RCIU est considéré comme hypotrophe. Il est important de distinguer deux types d'hypotrophie :
- L'hypotrophie harmonieuse : le poids, la taille et le périmètre crânien sont tous touchés. Le diagnostic est généralement plus précoce et le retard de croissance plus sévère. Les causes peuvent être diverses (génétiques, infectieuses, toxiques).
- L'hypotrophie dysharmonieuse : le poids et la taille peuvent être touchés, mais le périmètre crânien ne présente pas de retard de croissance. Le diagnostic est souvent plus tardif, mais moins préoccupant, car les causes sont généralement placentaires ou vasculaires.
B. Causes du Retard de Croissance
Le retard de croissance in-utero peut être multifactoriel. Parmi les causes possibles, on retrouve :
- Facteurs de risque connus : antécédents de RCIU chez l'un des parents, précarité, primiparité (premier bébé), âge maternel inférieur à 18 ans ou supérieur à 40 ans, pathologies maternelles chroniques.
- Causes maternelles : hypertension artérielle, diabète gestationnel, infections (rubéole, cytomégalovirus, toxoplasmose), consommation de tabac, d'alcool ou de drogues.
- Causes placentaires : insuffisance placentaire, anomalies du placenta.
- Causes fœtales : anomalies chromosomiques, malformations congénitales, infections fœtales.
Dans certains cas, malgré des recherches approfondies, aucune cause n'est identifiée. Chaque enfant est unique, et certains peuvent simplement suivre une courbe de croissance inférieure à la moyenne sans qu'il y ait de pathologie sous-jacente.
C. Diagnostic Anténatal et Suivi de la Grossesse
1. Diagnostic
Le retard de croissance est le plus souvent détecté lors de l'échographie du deuxième trimestre. Le praticien évalue différents paramètres, qu'il met en relation avec les facteurs de risque et les causes potentielles :
- Il recalcule le terme fœtal.
- Il mesure la hauteur utérine et la prise de poids maternelle (souvent faible).
Un suivi échographique plus régulier est alors prescrit afin de mesurer la croissance fœtale et son bien-être (quantité de liquide amniotique et qualité des échanges sanguins). Si une anomalie génétique est suspectée, une amniocentèse et un caryotype (photographie des gènes) du fœtus peuvent être réalisés.
2. Risques d'un Retard de Croissance In-Utéro
Le retard de croissance peut entraîner des complications chez le bébé à la naissance :
- Risque d'asphyxie périnatale (avant ou après la naissance) pouvant causer le décès.
- Risque d'hypothermie à la naissance : l'enfant n'a pas assez de réserve pour se réchauffer.
- Risque d'hypoglycémie.
- Risque de troubles hormonaux.
- Risque de polyglobulie cause de thrombose ou d'ictère.
- Risque de troubles respiratoires et digestifs si prématurité associée.
À plus long terme, le retard de croissance peut être la cause d'un retard neuro-développemental. Ce retard de croissance peut ne pas être rattrapé, on parle alors d'un retard de croissance extra-utérin.
3. Balance Bénéfices/Risques
Au vu de ces différents paramètres, le praticien accompagne la mère et son futur bébé en favorisant le bien-être de ce dernier. Lorsque la croissance stagne ou que les causes rendent l'évolution du fœtus difficile, le praticien fait la balance bénéfices/risques. Les futurs parents et le praticien peuvent alors décider de déclencher l'accouchement pour un bébé à terme ou de pratiquer une césarienne. À la naissance, le bébé sera pris en soin et les équipes vous proposeront un accompagnement au plus proche de ses besoins pour lui assurer un bon développement.
D. Et Après la Naissance ?
L'évolution des bébés nés avec un RCIU dépend de plusieurs facteurs : la cause initiale (toxique, génétique, vasculaire), la sévérité du retard de croissance (inférieur au 5ème percentile, inférieur au 3ème percentile, très inférieur au 3ème percentile), le type d'hypotrophie (harmonieuse ou dysharmonieuse) et l'association à une pathologie néonatale.
Dans 90% des cas, on observe une augmentation de la vitesse de croissance du bébé qui rattrape des courbes "normales" (comprises entre le 10ème et le 90ème percentile) vers ses 1 an. Si il n'y a pas de rattrapage aux 3 ans de l'enfant alors un traitement par hormones de croissance peut être envisagé.
V. Surveillance de la Croissance Postnatale
De la naissance jusqu’à la fin de l’adolescence, la croissance staturo-pondérale d’un enfant est surveillée avec attention. Il arrive parfois qu’il ne grossisse ou ne grandisse pas comme prévu. En moyenne, un bébé né à terme mesure entre 47 et 53 centimètres et pèse entre 3 à 3,5 kilogrammes.
Dans le carnet de santé, on retrouve différentes courbes qui permettent d’évaluer trois paramètres : le poids, la taille ainsi que le périmètre crânien. Lors d’une consultation médicale, le médecin généraliste ou le pédiatre pèse et mesure l’enfant afin de reporter les points sur ces courbes.
« Il est très important de noter les points sur les courbes après chaque mesure et pesée. Sinon, on ne peut pas savoir si l’évolution des courbes est harmonieuse et « standard » en fonction de la carrure de l’enfant. Si on constate une cassure de la courbe, on peut intervenir en réalisant un bilan pour rechercher la cause potentielle (gastro-intestinale, maladie chronique, malnutrition, syndrome génétique…) à l’origine de ce ralentissement de la croissance. La courbe staturo-pondérale est le reflet du développement de l’enfant », souligne la Docteure Sandra Brancato, pédiatre et membre de l’Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA).
De plus, le poids et la taille d’un bébé sont fortement liés au gabarit de ses parents. Face à un bébé qui grossit ou grandit peu, les parents peuvent s’inquiéter. Un avis médical est alors requis pour vérifier que le développement staturo-pondéral suit son cours et d’intervenir rapidement si nécessaire.
Un problème de croissance peut avoir des origines multiples, et les prises en charge sont donc différentes. Par exemple, un retard du développement staturo-pondéral peut avoir lieu pendant la grossesse. Il est généralement décelé grâce à des marqueurs échographiques comme la mesure du périmètre crânien ou ombilical et de la taille du fémur.
À sa naissance, un enfant peut avoir une taille et un poids parfaitement normaux et connaître une déviation au niveau du développement staturo-pondéral au cours de la première, deuxième ou troisième année de vie.
Les troubles digestifs peuvent être à l’origine d’un retard de croissance qui prédomine par le poids avant d’avoir des conséquences sur la taille. Certaines pathologies chroniques peuvent aussi ralentir le développement staturo-pondéral. Par exemple, une prise de poids plus faible peut être l’une des conséquences d’une malformation cardiaque. Si l’enfant a une maladie chronique cardiaque ou respiratoire, il consomme plus d’énergie pour respirer et pour l’activité du cœur. Donc, ce sont des enfants qui d’une part ont moins d’appétit parce qu’ils sont malades et d’autre part ont plus de besoins. « Dans ce contexte, il faudra surveiller le poids de l’enfant. Des compléments alimentaires pourront être prescrits en cas de besoin. Un trouble endocrinien peut aussi impacter la croissance, notamment en cas de problème hormonal avec la synthèse de l’hormone de croissance », complète la Docteure Sandra Brancato.
On distingue trois pics de croissance chez les enfants : la période anténatale, la première année de vie et la puberté. L’âge du début de la puberté varie selon sexe. Il est compris entre 10 et 13 ans chez la fille et entre 11 et 14 ans chez le garçon.
La puberté est une période de transition de l’enfance à l’âge adulte marquée par des transformations physiques, telles que le développement des caractères sexuels secondaires, et psychiques. Chez certains enfants, cette phase se déclenche parfois plus tôt que la majorité. Chez la fille, la puberté précoce se manifeste par tout signe de puberté qui démarre avant l’âge de 8 ans, comme l’apparition de la glande mammaire, autrement dit le gonflement des seins, ou la survenue de poils pubiens. « On observe souvent une accélération de croissance staturale lorsqu’un enfant présente une puberté précoce. C’est assez révélateur, car la puberté correspond à un pic de croissance. L’enfant doit alors être référé à un endocrinopédiatre qui mettra en place une prise en charge. Certains traitements permettent de stopper temporairement la puberté précoce, notamment en raison des risques pour la taille. Par exemple, si la puberté démarre à 6/7 ans chez une petite fille qui mesure 1m15, et qu’elle prend 20 centimètres, elle sera très petite à l’âge adulte », complète la pédiatre. Ces traitements reposent sur des piqûres intra-musculaires dans le haut de la fesse tous les mois ou tous les trois mois.
Quant à la puberté tardive, elle se traduit par une absence des caractères sexuels et des règles chez une jeune fille après 15 ans, et une absence de développement testiculaire passé 14 ans chez les garçons. « Il est important d’accompagner les enfants qui peuvent être complexés par cette condition. La puberté tardive pourrait avoir une origine familiale. On remarque souvent que l’un des parents a aussi eu des signes de puberté tardifs. Des causes génétiques peuvent aussi être à l’origine de ce retard. Les courbes de croissance sont essentielles pour déceler toute déviation ou cassure. Le carnet de santé doit donc être amené à toutes les consultations pour assurer le suivi de la croissance de l’enfant.
VI. Recommandations et Référentiels
L’objectif est de proposer les référentiels de courbes biométriques les plus appropriés aux pratiques de soins en France pour le dépistage des anomalies de la croissance ante et postnatales.
En anténatal, il est recommandé d’utiliser les courbes de biométries élémentaires et d’estimation de poids fœtal (EPF) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (recommandation forte ; qualité de preuve faible). En effet, en comparaison avec les autres courbes prescriptives et les courbes descriptives, le référentiel prescriptif OMS montre de meilleures performances pour le dépistage des PAG (Petit pour l’âge gestationnel) et GAG (Gros pour l’âge gestationnel) avec des proportions adéquates de fœtus dépistés aux percentiles extrêmes en population française. Il présente également, comme avantages, de disposer de courbes d’EPF par sexe et de biométries, obtenues à partir d’une même cohorte prospective de femmes, dépistées par des échographistes qualifiés, qui ont mesuré les paramètres biométriques suivant les standards internationaux.
En postnatal, il est recommandé d’utiliser les courbes actualisées de Fenton pour l’évaluation des mensurations à la naissance et la surveillance de la croissance chez le nouveau-né prématuré (recommandation forte ; qualité de preuve modérée) et pour l’évaluation des mensurations à la naissance chez le nouveau-né à terme (avis d’expert).
tags: #paramètres #de #croissance #anténatale