Introduction
La réalisation d'un bilan de coagulation avant la pose d'une anesthésie péridurale est une pratique courante en France. Cette spécificité culturelle répond principalement à la crainte du risque d'hématome périmédullaire consécutif à la pratique des anesthésies neuraxiales. Cet article vise à analyser les recommandations actuelles concernant les paramètres de coagulation à évaluer avant la pose d'une péridurale, en particulier dans le contexte obstétrical, en tenant compte des risques et des bénéfices associés à cette pratique.
Bilan de Coagulation Systématique : Une Pratique à Reconsidérer
L'analyse de la littérature scientifique suggère que la pratique systématique d'un bilan de coagulation ne protège pas nécessairement le médecin anesthésiste du risque de survenue d'un hématome périmédullaire. En effet, les études épidémiologiques montrent que l'hématome péridural en contexte de grossesse est souvent associé à la survenue d'un HELLP syndrome.
La survenue parfois tardive de complications telles que le HELLP syndrome, en per- ou post-partum, explique que le bilan de coagulation effectué dans les jours précédant l'anesthésie péridurale (ou immédiatement avant le travail) ne garantit pas l'absence de troubles de la coagulation susceptibles d'augmenter le risque d'hématome périmédullaire.
Recommandations de la SFAR et de la HAS
Selon les recommandations de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et de la Haute Autorité de Santé (HAS), seuls l'examen clinique et l'interrogatoire doivent être réalisés pour dépister les troubles de la coagulation avant une anesthésie, qu'elle soit générale ou locorégionale.
Grossesse Normale : Adhérer aux Recommandations Générales
Une grossesse normale ne devrait pas faire exception à cette règle, à l'exception de la numération plaquettaire du troisième trimestre, qui peut permettre de dépister un purpura thrombopénique idiopathique, une pathologie rare. Les thrombopénies gestationnelles, quant à elles, ne sont pas associées à un risque hémorragique particulier.
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Vigilance Face aux Pathologies de la Grossesse
Il est crucial de souligner que ces recommandations ne s'appliquent qu'aux grossesses normales. La survenue de symptômes pouvant évoquer une pathologie de la grossesse, comme la prééclampsie ou le HELLP syndrome, doit être systématiquement recherchée avant de poser une anesthésie périmédullaire.
Déficit en Facteur Willebrand et Anesthésie Péridurale
Dans le contexte périopératoire, la prise en charge d’un patient porteur d’un déficit en facteur Willebrand doit systématiquement faire l’objet d’un protocole établi entre anesthésistes, chirurgiens et hémostasiens. Pour ce qui concerne le type d’anesthésie (générale ou locorégionale), si le bénéfice d’une anesthésie périmédullaire est réel, elle est le plus souvent envisageable sous réserve d’un contrôle des taux de facteur Willebrand et de facteur VIII (en particulier en obstétrique), d’un traitement à visée hémostatique adapté et d’un opérateur expérimenté. Selon les recommandations françaises du Protocole National de Soins de 2021, l’analgésie péridurale reste néanmoins non recommandée, voire contre-indiquée, dans les formes les plus sévères (maladie de Willebrand de type 2 et type 3), même si un traitement substitutif est instauré. Quelques cas cliniques ont été rapportés avec succès dans la littérature, mais il n’y aura probablement jamais d’étude clinique qui pourrait démontrer son innocuité.
Hémophilie et Accouchement : Précautions Essentielles
Donner naissance à un enfant représente un risque majeur d’hémorragie pour une femme hémophile et doit faire l’objet de toutes les précautions. Le taux de facteur VIII s’élève considérablement durant la grossesse et limite le risque d’hémorragie chez les porteuses de l’hémophilie A. C’est moins le cas pour les porteuses de l’hémophilie B, dont la hausse du facteur IX est bien moins importante.
Prise en Charge Selon les Taux de Facteurs de Coagulation
Si ces taux sont ≥ 50%, aucun traitement n’est à prévoir et il est possible pour les futures mamans d’accoucher dans toutes les maternités et de bénéficier de la péridurale. Si les taux sont < à 50%, le choix doit s’orienter vers une maternité de niveau 3, en lien avec un Centre de Traitement de l’Hémophilie (CTH). Des précautions sont à prendre pendant le travail et l’accouchement pour maîtriser le risque de saignements excessifs. Les femmes concernées bénéficieront sur place d’une équipe multidisciplinaire et spécifique composée d’un hématologue, d’un obstétricien, d’un anesthésiste et d’un pédiatre pour une prise en charge personnalisée.
Contre-indications et Alternatives à la Péridurale
Lorsque les taux de facteurs de coagulation sont bas, la péridurale est contre-indiquée en raison du risque potentiel d’hématome. En remplacement, une analgésie autocontrôlée par morphine est proposée à la future maman pour son confort.
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Gestion du Travail et de l'Accouchement
Dès le début du travail et en prévention, un traitement par concentré de facteur de coagulation est mis en place afin de maîtriser les saignements de l’accouchement. Quand cela est possible, un accouchement par voie basse et sans instrument est privilégié. Néanmoins, dans le cas où des instruments sont nécessaires pour accompagner la sortie du bébé, les forceps sont préférés à la ventouse qui est absolument contre-indiquée pour le bébé s’il est hémophile. (1-2) La césarienne n’est pas recommandée mais elle est préconisée pour les situations à risque, lorsque le travail prend du retard, si le bébé est gros ou s’il se présente mal ou se trouve en souffrance.
Précautions Post-Partum
L’évacuation rapide du placenta est ensuite organisée afin de réduire les risques d’hémorragie post-partum. Elle est faite par l’administration de médicaments pour contracter l’utérus et par des tractions douces sur le cordon ombilical. Quelques heures après l’accouchement, le taux de facteur de coagulation de la maman revient à ce qu’il était avant la grossesse, et le risque de saignement est alors à son maximum. (3) Pour les femmes ayant un faible taux de facteur de coagulation, les pertes de sang dues aux suites de couches doivent être maitrisées par un traitement préventif. Le traitement par un concentré de facteur de coagulation est alors poursuivi pendant 3 jours en cas d’accouchement par voie basse, et pendant 5 jours en cas de césarienne. L’utilisation d’un traitement par fibrinolytiques associés à la desmopressine peut aussi être envisagée, chez les femmes qui le supportent bien. Les mamans doivent néanmoins rester très vigilantes et alerter leur médecin si des saignements abondants apparaissent dans les 6 semaines après leur accouchement.
Prise en Charge du Nouveau-Né
Dès la naissance du bébé, l’équipe médicale prélève un échantillon de sang dans le cordon ombilical pour mesurer son taux de facteur de coagulation. Elle considérera l’enfant comme hémophile jusqu’aux résultats et évitera en attendant certains actes (sauf cas d’urgence vitale) : injections intramusculaires, interventions chirurgicales, circoncision, aspiration des voies aériennes, prélèvement sur le cuir chevelu… La vitamine K, qui joue un rôle important dans la coagulation, sera administrée par la bouche et non par injection par exemple. Si le diagnostic de l’hémophilie est avéré à l’issue des tests, le nouveau-né restera sous surveillance au moins 5 jours et un rendez-vous sera organisé à la sortie de la maternité pour son suivi. Une sécurité pour maîtriser un risque éventuel d’hémorragie lors de la 1ère semaine de vie, surtout si l’accouchement a été difficile.
Risque Hémorragique et Traitement Substitutif
Il est important de rappeler que tout acte invasif chez une femme conductrice à taux bas en facteurs de coagulation présente un risque hémorragique et nécessite un traitement substitutif ainsi qu’une surveillance régulière du taux de facteur de coagulation. Après une interruption médicale de grossesse ou une fausse couche par exemple, des hémorragies secondaires peuvent se déclarer de 24 heures à 6 semaines après l’événement. La même prise en charge que le suivi post-partum peut être mis en place : traitement par concentré de facteur de coagulation ou par fibrinolytiques associés à de la desmopressine. Il faut savoir que rien n’indique que les fausses couches soient plus fréquentes chez les femmes conductrices de l’hémophilie.
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