L'ovulation spontanée est un processus physiologique fondamental dans la fertilité féminine. Elle se définit comme la libération naturelle d'un ovule mature par l'ovaire, prête à être fécondée par un spermatozoïde. Ce phénomène, qui se produit généralement une fois par cycle menstruel, est orchestré par des fluctuations hormonales complexes. Comprendre ce processus est essentiel, notamment pour les femmes confrontées à des difficultés de conception.
Le Processus d'Ovulation Spontanée
L'ovulation est un événement clé du cycle menstruel. Au début du cycle, plusieurs follicules ovariens commencent à se développer sous l'influence de l'hormone folliculo-stimulante (FSH). Parmi ces follicules, un seul deviendra dominant et atteindra la maturité. Ce follicule dominant contient l'ovocyte, la cellule reproductrice féminine.
À mesure que le follicule mûrit, il produit de plus en plus d'œstrogènes. Ces taux élevés d'œstrogènes déclenchent une augmentation subite d'une autre hormone, l'hormone lutéinisante (LH). Le pic de LH est le signal qui déclenche l'ovulation, qui se produit généralement 24 à 36 heures après ce pic. L'ovule est alors libéré de l'ovaire et capté par les trompes de Fallope, où il peut être fécondé par un spermatozoïde.
L'ovule n'est viable que pendant environ 24 heures. Si la fécondation ne se produit pas dans ce laps de temps, l'ovule dégénère et est éliminé. La muqueuse utérine, qui s'était épaissie en préparation de l'implantation d'un embryon, se désagrège également, entraînant les menstruations.
Importance de l'Ovulation Spontanée
L'ovulation spontanée est indispensable pour une conception naturelle. Sans ovulation, il n'y a pas d'ovule à féconder, rendant impossible une grossesse. De nombreuses femmes rencontrent des difficultés à concevoir en raison de troubles de l'ovulation.
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Troubles de l'Ovulation
Plusieurs facteurs peuvent perturber l'ovulation spontanée. Parmi les causes les plus fréquentes, on retrouve :
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) : Ce trouble hormonal est caractérisé par des cycles menstruels irréguliers, un excès d'androgènes (hormones mâles) et la présence de multiples petits kystes sur les ovaires. Le SOPK est l'une des principales causes d'infertilité féminine. Il peut empêcher l'ovulation (la libération d'un ovule) de manière régulière et constante. Ces femmes peuvent également présenter de l'acné à l'âge adulte ou une augmentation de la pilosité au-dessus de la lèvre supérieure ou sous le menton.
L'insuffisance ovarienne prématurée (IOP) : Elle se caractérise par un arrêt prématuré du fonctionnement des ovaires, avant l'âge de 40 ans.
Les troubles thyroïdiens : Un mauvais fonctionnement de la thyroïde (hypothyroïdie ou hyperthyroïdie) peut perturber l'équilibre hormonal et affecter l'ovulation.
L'hyperprolactinémie : Une production excessive de prolactine, l'hormone responsable de la lactation, peut inhiber l'ovulation.
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Le stress et le poids : Le stress chronique, un poids insuffisant ou excessif peuvent également perturber l'ovulation. Les patientes en situation d’obésité avec un IMC > 35 ont de moins bons résultats. Les femmes très minces avec un IMC< 26 sont les profils les plus difficiles à traiter en infertilité.
Signes et Symptômes d'un Trouble de l'Ovulation
Les troubles de l'ovulation peuvent se manifester par différents signes et symptômes, tels que :
- Des cycles menstruels irréguliers ou absents
- Des saignements anormaux entre les règles
- Des difficultés à concevoir
- Des symptômes d'hyperandrogénie (acné, excès de pilosité)
Techniques pour Favoriser l'Ovulation Spontanée
Plusieurs approches peuvent être envisagées pour favoriser l'ovulation spontanée, allant des changements de style de vie aux traitements médicaux.
Changements de Style de Vie
Dans certains cas, des modifications du mode de vie peuvent suffire à rétablir une ovulation régulière. Il est ainsi conseillé de :
Maintenir un poids santé : Un poids insuffisant ou excessif peut perturber l'équilibre hormonal et affecter l'ovulation. Il est donc important de maintenir un poids sain grâce à une alimentation équilibrée et à une activité physique régulière.
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Gérer le stress : Le stress chronique peut avoir un impact négatif sur l'ovulation. La pratique de techniques de relaxation, comme la méditation ou le yoga, peut aider à réduire le stress et à favoriser l'ovulation.
Adopter une alimentation équilibrée : Une alimentation riche en fruits, légumes, céréales complètes et protéines maigres peut contribuer à améliorer la fertilité. Il est également important de limiter la consommation d'aliments transformés, de sucres raffinés et de graisses saturées.
Traitements Médicaux
Lorsque les changements de style de vie ne suffisent pas, des traitements médicaux peuvent être envisagés pour induire l'ovulation.
La stimulation ovarienne : La stimulation ovarienne simple est proposée en cas de troubles ou déficit d’ovulation en lien avec un dysfonctionnement hormonal. L’enjeu est d’aider à réguler le cycle de la femme pour permettre une ovulation normale. La stimulation ovarienne fait suite à un bilan médical complet et consiste en la prise d’un traitement hormonal. Le traitement peut se faire de deux façons. Par voie orale, ingestion de comprimés de citrate de clomiphène généralement : elle dure environ une semaine et démarre aux environs du 2e jour du cycle. En cas de réponse insuffisante, le médecin proposera un traitement par injection quotidienne, auto-administré par vos soins ou réalisé par une infirmière à domicile. Durant la stimulation ovarienne, un contrôle de l’ovulation avec échographies pelviennes et dosages hormonaux par prise de sang est mis en place. Différents facteurs peuvent jouer sur la réussite (âge, degré de fertilité, état de santé…). En moyenne, les femmes tombent enceintes entre le 3e et le 4e mois et le traitement ne s’étend pas au-delà de 12 mois, pour protéger leur santé. Le principal risque est celui d’une grossesse multiple. Il y a alors trop de follicules arrivés à maturité dans l’ovaire. Bien que cela soit paradoxalement l’effet recherché, lorsque le nombre est trop élevé, la taille des ovaires augmente anormalement avec des conséquences comme des difficultés rénales, phlébites… D’où l’importance d’avoir un suivi médical important et régulier. Une prise de poids, transitoire car hormonale, est souvent constatée. Il existe d’autres effets indésirables, globalement sans gravité malgré la gêne qu’ils peuvent occasionner : problèmes digestifs, nausées, maux de tête, douleurs abdominales ou dans les seins… Les traitements par injection, au dosage hormonal plus élevé, jouent donc plus sur les hormones et impactent hélas plus le moral.
Le drilling ovarien : Le drilling ovarien est peu proposé en France car c’est un geste chirurgical donc considéré comme invasif. Comme c’est un geste peu pratiqué, les techniques étaient jusqu’à maintenant peu développées De plus, les patientes qui pourraient bénéficier d’un drilling font partis d’un circuit PMA sont orientées dans des circuits de PMA où les médecins qui y travaillent ne sont pas toujours chirurgiens. Il n’existe pas de réelles contre-indications au drilling ovarien mais plutôt certains profils chez qui les résultats statistiques sont un peu moins bons (2). Au fil des années, les méthodes pour pratiquer le drilling ovarien se sont perfectionnées. A l’origine, le drilling ovarien était pratiqué par coelioscopie voie haute. De petites incisions de la paroi abdominale sont réalisées et permettent d’accéder à l’intérieur de l’abdomen. Les incisions se situent sous le nombril, de chaque côté du pelvis, et juste au-dessus du pubis. Une petite pointe est utilisée en association avec de l’énergie bipolaire pour réaliser l’acte chirurgical (perforation de chaque ovaire d’une dizaine de trous). Depuis 2 ans, une nouvelle méthode s’est développée : la coelioscopie par voie vaginale, qu’on appelle également V notes. Une incision est réalisée au fond du vagin pour accéder aux ovaires. Il n’y a pas de cicatrice visible car l’incision est réalisée au fond du vagin. Le vagin étant par ailleurs le tissu qui cicatrise le mieux du corps. À l’hôpital Bicêtre et selon leurs standards, avant le début de l’intervention, la patiente reçoit des médicaments pour gérer la douleur, notamment des analgésiques oraux et un anesthésique local, qui est injecté dans le col de l’utérus. Similaire au prélèvement d’ovule réalisé dans le cadre d’une FIV, la technique Ovarian RebalancingTM s’appuie sur l’utilisation de la sonde transvaginale pour identifier les structures anatomiques du pelvis féminin, par échographie sans qu’il soit nécessaire de procéder à des incisions abdominales. Sur cette sonde est fixée une aiguille semblable en dimension à une aiguille de ponction d’ovocytes incluant à son extrémité un cathéter, contenant deux électrodes, qui, une fois activées chaufferont et détruiront le tissu ciblé dans l’ovaire. L’aiguille est introduite dans l’ovaire à travers la paroi du vagin. Comme tout acte chirurgical, il existe toujours un risque lié au geste opératoire. Le risque principal est d’avoir une plaie des organes avoisinants (risque vasculaire ou du tube digestif). Un des objectifs de la technique de May Health est de limité le risque d’adhérence en utilisant une énergie bipolaire (localisée) et en réduisant au maximum le nombre de perforation de l’ovaire. Le CHU de Bicêtre pratique principalement le drilling Vnotes (coelioscopie par voie vaginale) avec exploration de la cavité et des trompes dans le même temps. Cependant, le recrutement s’est terminé en mai 2023, ce qui signifie que l’étude n’est plus ouverte à de nouvelles patientes. Les patientes ayant bénéficié de la procédure May Health seront suivies jusqu’à 24 mois après leur intervention afin d’étudier les effets de la procédure sur la fertilité et l’évolution d’autres paramètres tels que les variations de leur taux d’hormones, l’acné ou l’hirsutisme. Pour plus d’informations : site internet de May Health. Les bénéfices du drilling ovarien sont observés sur le long terme (en moyenne 9 ans), ce qui permet aux femmes d’avoir plusieurs grossesses spontanées, sans devoir repasser par la case PMA. Remarque 1 : Lorsque le drilling ovarien est associé à une nécessité de chirurgie conjointe alors celui-ci peut être proposé en 1ère intention. cette technique est moins contraignante et permet aux femmes qui le souhaitent de concevoir « naturellement » . Enfin, il faut savoir que même si le drilling ovarien ne marche pas, les patientes ne repartent pas systématiquement sur les gonadotrophines mais peuvent retenter le Clomid et avoir de meilleurs résultats.
La procréation médicalement assistée (PMA) : Lorsque les traitements médicaux ne suffisent pas à induire l'ovulation, la PMA peut être envisagée. La PMA regroupe différentes techniques, telles que l'insémination artificielle (IA) et la fécondation in vitro (FIV). Si la patiente n’a pas d’ovulation spontanée, une stimulation ovarienne est effectuée en administrant des hormones. Quand la taille et le nombre de follicules sont suffisants, on administre une autre hormone qui provoque l’ovulation. L’ovule est donc libéré.
L'Insémination artificielle intraconjugale (IAC)
Plusieurs techniques d’insémination artificielle forment ce que l’on appelle la procréation médicalement assistée ou PMA. Parmi ces techniques, on retrouve l’insémination artificielle intraconjugale avec un taux de réussite relativement prometteur. Cette technique est indiquée quand les spermatozoïdes de l’homme ne peuvent pas atteindre l’utérus, soit à cause d’une impuissance, soit à cause d’un sperme de mauvaise qualité. Mais, elle peut aussi être employée lorsque l’homme a fait une vasectomie et qu’il souhaite avoir un enfant. Dans ce cas, le conduit déférent est ponctionné afin d’obtenir du sperme. Bien souvent, la quantité du sperme obtenu via cette méthode est faible. L’insémination artificielle intraconjugale peut en outre être recourue en cas de pathologie urologique, comme l’hypospadie. Pour les hommes victimes d’éjaculation rétrograde, c’est-à-dire quand le sperme ne peut sortir, mais reste à l’intérieur de la vessie, une IAC peut aussi être programmée. Le sperme est obtenu par la centrifugation du liquide contenu dans la vessie. Ces traitements peuvent altérer les cellules productrices des spermatozoïdes. En parallèle, le sperme du conjoint est préparé en laboratoire pour sélectionner les meilleurs spermatozoïdes. Quand l’ovulation se produit, qu’elle soit stimulée ou spontanée, on injecte l’échantillon de spermatozoïdes dans la cavité utérine à l’aide d’une canule.
Suivi de l'Ovulation
Il existe différentes méthodes pour suivre l'ovulation et identifier les jours les plus fertiles du cycle.
Les tests d'ovulation : Ces tests détectent le pic de LH dans l'urine, signalant l'imminence de l'ovulation. Les tests conventionnels de LH préviennent les couples un jour ou deux avant l'ovulation.
La courbe de température basale : La température corporelle au repos augmente légèrement après l'ovulation. En prenant sa température tous les matins avant de se lever, il est possible d'identifier le moment de l'ovulation.
L'observation de la glaire cervicale : La glaire cervicale, la sécrétion produite par le col de l'utérus, change de consistance au cours du cycle menstruel. Au moment de l'ovulation, elle devient plus abondante, claire et filante, ressemblant à du blanc d'œuf cru.
L'échographie : L'échographie pelvienne permet de visualiser les ovaires et de suivre la croissance des follicules.
Ovulation spontanée et Syndrome d’Ovaire Polykystique (SOPK)
Le Syndrome d’Ovaire Polykystique (SOPK) est un trouble fréquent, qui peut produire une série de signes et symptômes chez les femmes qui en souffrent. Une des caractéristiques les plus importantes est que 50 % des patientes qui présentent une diminution des cycles ovulatoires voire d’une absence d’ovulation (anovulation), circonstance qui génère de grandes difficultés pour parvenir à la gestation. Parfois y sont associés d’autres symptômes comme l’excès d’androgènes, comme l’augmentation de la pilosité corporelle, l’acné, l’obésité et une prédisposition à souffrir de maladies métaboliques comme le Diabète mellitus. Traditonnellement, cette technique requiert de la chirurgie (résections d’une partie de l’ovaire, ou perforation à l’aide d’un bistouri électrique par laparoscopie). Cependant, à l’heure actuelle, nous sommes capables d’obtenir un effet similaire de manière non invasive, à travers la ponction-aspiration des follicules de chaque ovaire par voie transvaginale avec une aiguille fine, toujours par vision échographique, et sans besoin d’utiliser d’énergie thermique sur ces derniers. La procédure est indolore, puisqu’elle se pratique sous sédation légère, et ne requiert pas d’admission hospitalière ni de points de suture. Après avoir réalisé cette procédure, nous ferons le suivi des patientes pour vérifier l’existence de l’ovulation spontanée et nous recommanderons le moment idéal auquel le couple doit maintenir des relations sexuelles.
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