L'opération du col du fémur est une intervention chirurgicale courante, souvent réalisée pour traiter les fractures de la hanche. L'anesthésie joue un rôle crucial dans le confort du patient et le déroulement de l'intervention. La péridurale est une option d'anesthésie loco-régionale qui présente des avantages et des inconvénients spécifiques dans le contexte de la chirurgie du col du fémur. Cet article explore en détail ces aspects, en s'appuyant sur des informations médicales et des témoignages de professionnels de la santé.
Introduction
La fracture du col du fémur est une blessure fréquente, en particulier chez les personnes âgées, souvent due à une ostéoporose. L'intervention chirurgicale vise à réparer ou remplacer l'articulation de la hanche afin de rétablir la mobilité et de réduire la douleur. Le choix de l'anesthésie est une étape importante de la planification chirurgicale, et la péridurale est une option à considérer.
Qu'est-ce que la péridurale ?
La péridurale est une technique d'anesthésie loco-régionale qui consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace péridural, situé autour de la moelle épinière. Cette injection bloque les nerfs sensitifs et moteurs dans la région du corps située sous le point d'injection, ce qui entraîne une perte de sensation et une paralysie temporaire.
Avantages de la péridurale pour l'opération du col du fémur
Réduction de la douleur post-opératoire
L'un des principaux avantages de la péridurale est son efficacité à réduire la douleur post-opératoire. En bloquant les nerfs qui transmettent les signaux de douleur, la péridurale permet au patient de se réveiller avec un niveau de douleur minimal. Dès que le patient s’éveille, le kinésithérapeute intervient car les douleurs post-opératoires sont minimes. Cela facilite la mobilisation précoce et la participation active à la rééducation.
Diminution des besoins en analgésiques
Grâce à la réduction de la douleur, les patients ayant subi une péridurale nécessitent souvent moins d'analgésiques après l'opération. Cela peut réduire les effets secondaires associés aux médicaments contre la douleur, tels que la somnolence, la constipation et les nausées.
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Amélioration de la fonction respiratoire
La péridurale peut aider à améliorer la fonction respiratoire après une chirurgie de la hanche. En réduisant la douleur, elle permet aux patients de respirer plus profondément et de tousser plus efficacement, ce qui peut prévenir les complications pulmonaires telles que la pneumonie.
Réduction du risque de complications cardiovasculaires
Certaines études suggèrent que la péridurale peut réduire le risque de complications cardiovasculaires après une chirurgie de la hanche. Elle peut aider à stabiliser la pression artérielle et à réduire le stress sur le cœur.
Réveil plus rapide et récupération accélérée
Les patients ayant subi une péridurale ont souvent un réveil plus rapide et une récupération accélérée par rapport à ceux ayant reçu une anesthésie générale. Ils sont généralement plus alertes et capables de participer plus tôt à la rééducation.
Inconvénients et risques potentiels de la péridurale
Hypotension
L'hypotension, ou baisse de la pression artérielle, est un effet secondaire courant de la péridurale. Cela est dû au blocage des nerfs qui contrôlent le tonus des vaisseaux sanguins. L'hypotension peut entraîner des étourdissements, des nausées et, dans de rares cas, une perte de conscience.
Céphalées post-ponction durale
Les céphalées post-ponction durale sont des maux de tête qui surviennent après une ponction accidentelle de la dure-mère, la membrane qui entoure la moelle épinière. Ces céphalées peuvent être sévères et invalidantes, et nécessitent parfois un traitement spécifique.
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Difficulté à uriner
La péridurale peut affecter la capacité à uriner, ce qui peut nécessiter la pose d'une sonde urinaire temporaire.
Bloc moteur
La péridurale peut entraîner un bloc moteur, c'est-à-dire une faiblesse ou une paralysie temporaire des jambes. Cela peut rendre la marche difficile et nécessiter une assistance pendant la période de récupération.
Risque d'infection
Comme toute procédure invasive, la péridurale comporte un risque d'infection, bien que ce risque soit faible.
Lésions nerveuses
Dans de rares cas, la péridurale peut entraîner des lésions nerveuses, qui peuvent provoquer une douleur chronique, une faiblesse musculaire ou une perte de sensation.
Alternatives à la péridurale
Anesthésie générale
L'anesthésie générale est une option courante pour la chirurgie du col du fémur. Elle consiste à administrer des médicaments qui induisent un état de sommeil profond, ce qui permet au patient de ne ressentir aucune douleur ni aucune sensation pendant l'opération.
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Rachianesthésie
La rachianesthésie est une technique similaire à la péridurale, mais l'injection d'anesthésique local est effectuée directement dans le liquide céphalo-rachidien, ce qui entraîne un blocage nerveux plus rapide et plus complet.
Bloc nerveux périphérique
Le bloc nerveux périphérique consiste à injecter un anesthésique local autour d'un nerf spécifique pour bloquer la douleur dans une région particulière du corps. Cette technique peut être utilisée pour soulager la douleur après une chirurgie de la hanche.
Le processus de rééducation post-opératoire
Quel que soit le type d'anesthésie utilisé, la rééducation post-opératoire est essentielle pour rétablir la fonction de la hanche et permettre au patient de reprendre ses activités normales. Le travail de rééducation se fait au cas par cas en fonction des évaluations du chirurgien et du kinésithérapeute. L’objectif des divers exercices reste un renforcement des muscles localisés. La reprise des activités pour le patient s’effectue en fonction des douleurs. Une semaine après l’injection du ciment, le travail de rééducation commence sur les muscles paravertébraux et la sangle abdominale. Le sport peut être repris rapidement, mais doit être adapté dans les premières semaines.
L'importance de la consultation pré-anesthésique
Avant toute intervention chirurgicale, une consultation avec l'anesthésiste est indispensable. Lors de cette consultation, l'anesthésiste évalue l'état de santé du patient, discute des options d'anesthésie et répond à toutes les questions et préoccupations. Le patient peut faire part de ses préférences. Chaque modalité d’anesthésie a ses avantages. Si vous avez envie de ne rien voir, entendre ou sentir, l’anesthésie générale est idéale pour vous. Si vous appréhendez l’endormissement et vous préférez garder un sens de « contrôle » de la situation, vous pouvez demander une rachianesthésie.
L'évolution des techniques chirurgicales de la hanche
Outre l'anesthésie, les techniques chirurgicales de la hanche ont également connu des avancées significatives ces dernières années. L’arthroscopie de la hanche est une technique récente, en plein développement depuis une quinzaine d’années, permettant la réparation de l’articulation, quand elle n’est pas encore trop abimée. Elle fait donc partie des traitements préservateurs de la hanche native. En effet, nous nous rendons compte de plus en plus qu’au moins 40% des arthroses de hanche seraient dues à des lésions anciennes non traitées, ou à de petits défauts anatomiques entrainant la destruction lente et progressive de l’articulation. La chirurgie préservatrice de la hanche, notamment l’arthroscopie, permet de réparer ces lésions et défauts anatomiques chez les patients avant que les dégâts articulaires ne deviennent irréversibles et que la prothèse de hanche soit la seule solution restante. L’arthroscopie est l’introduction dans l’articulation d’une camera ainsi que d’instruments fins pour réaliser une intervention chirurgicale sans délabrement tissulaire.
Pathologies traitées par arthroscopie de la hanche
L'arthroscopie de la hanche peut être utilisée pour traiter diverses pathologies, notamment :
1) Le conflit fémoro-acétabulaire (CFA): Il s’agit d’une pathologie dynamique, qui se caractérise par la butée anormale du col fémoral contre le rebord du cotyle lors de la flexion et rotation de la hanche. Le labrum et le cartilage sur ce rebord sont écrasés à répétition, conduisant à leur fissuration. Cette butée peut provenir soit de la présence d'une bosse osseuse sur le col fémoral (effet came), soit d'un rebord cotyloïdien trop proéminent (effet pince ou tenaille). La combinaison des deux déformations est fréquente. On parle alors de conflit mixte. Certains sports à grandes amplitudes sont particulièrement pourvoyeurs de conflits, tels que les sports de combat, la danse classique, le ballet etc. Certains métiers le sont également, notamment ceux qui nécessitent un accroupissement par terre (ex: carreleurs, mécaniciens) , ou une flexion extrême prolongée ou répétitive de la hanche (ex: chauffeurs de taxi). L’intervention consiste à limer les zones osseuses réalisant le conflit, au niveau du fémur et/ou du cotyle, à l’aide d’une fraise arthroscopique motorisée. On est souvent amenés également à réparer des lésions séquellaires du conflit, telles que les déchirures du labrum ou du cartilage.
2) Les lésions du labrum: Le labrum est un joint élastique attaché à la périphérie du cotyle, qui assure l’étanchéité et la stabilité de la hanche. Il a la même consistance qu’un ménisque dans le genou, un peu comme du caoutchouc souple. Sa lésion est parfois isolée mais elle est le plus souvent secondaire à d’autres pathologies, comme le conflit fémoro-acétabulaire ou l’instabilité de hanche. C’est cette lésion qui est souvent la cause des douleurs. Lors d'une arthroscopie, l'objectif principal est de sauver le labrum en réalisant une suture: Des harpons insérés dans l'os (ancres) permettent de le refixer sur le rebord du cotyle. Les parties du labrum qui sont trop effilochées et non amenables à une suture sont débridées en essayant de conserver le maximum de tissu labral possible.
3) Les lésions du cartilage: Comme les lésions du labrum, elles sont le plus souvent secondaires à un conflit fémoro-acétabulaire ou à une instabilité de la hanche. Lorsque ces lésions sont peu évoluées, elles peuvent bénéficier d’un traitement sous arthroscopie. Les gestes techniques possibles sont multiples, selon les indications: microperforations osseuses, greffe de cartilage, mosaicoplastie etc.
4) Les pathologies synoviales: La synoviale est la membrane qui tapisse la surface intérieure de toute articulation. Elle produit un liquide lubrifiant appelé liquide synovial, et a un rôle biochimique et immunologique important. Certaines pathologies synoviales peuvent entraîner la destruction du cartilage de la hanche. Les plus fréquentes sont la chondromatose synoviale (formation de "flocons" de cartilage dans la cavité articulaire), et la synovite villonodulaire (épaississement de la membrane synoviale sous forme de villosités et de nodules). Il s'agit de pathologies tumorales bénignes dans les deux cas, mais l'inflammation qui les accompagne peut être très douloureuse et résistante au traitement non chirurgical, d'où la nécessité d'intervenir. L’arthroscopie permet la confirmation diagnostique visuelle et par biopsies intraarticulaires, ainsi que le traitement par débridement (partiel ou complet selon la pathologie) de la membrane synoviale. Elle permet également d’enlever les "flocons" de cartilage de la cavité articulaire.
5) Les tendinites et tendinopathies de la hanche: C’est l’inflammation d'un ou plusieurs tendons autour de la hanche qui entraine vos douleurs et votre gêne. Il peut s’agir d’une simple inflammation, ou de lésions plus importantes comme la fissure ou la rupture du tendon. On parle alors de tendinopathie. Il s'agit le plus souvent des tendons du moyen fessier, du petit fessier, ou de l'iliopsoas. Comme pour la coiffe des rotateurs à l'épaule, un avivement avec réparation du tendon abimé peut être réalisé à ciel ouvert ou par arthroscopie, selon le type, l'étendue et le siège de la lésion. Des ancres permettent si besoin de refixer le tendon sur son insertion osseuse.
6) La micro instabilité de la hanche: Il s'agit d'une trop grande laxité de votre articulation, ou d'un cotyle peu profond, entrainant un défaut de couverture de la tête fémorale, ce qui peut entrainer des lésions du labrum et/ou du cartilage. Le traitement s'adresse à la capsule articulaire, qui contient les ligaments stabilisant la hanche et peut être retendue. On parle de plicature capsulaire. Dans les cas sévères où il existe un défaut de couverture majeur de la tête fémorale chez un patient très jeune, une butée de hanche peut être réalisée.
La prothèse totale de la hanche (PTH)
Dans les cas où l'arthroscopie n'est pas une option, la prothèse totale de la hanche (PTH) peut être envisagée. La prothèse totale de la hanche ou PTH est une des interventions les plus pratiquées en France avec environ 130000 poses de première intention par an. Les deux principales indications d’une telle intervention sont la fracture déplacée du col fémoral, et l’arthrose de la hanche (coxarthrose) qui survient généralement après 60 ans. Chez les patients plus jeunes, plusieurs autres pathologies peuvent être à l’origine d’une telle intervention: dysplasie, polyarthrite rhumatoïde, nécrose avasculaire, conflit fémoroacétabulaire dépassé, etc.
Préparation à la PTH
Dans le cas d’une arthrose de la hanche, le cartilage érodé et desséché ne peut plus assurer le glissement sans frottement des surfaces articulaires. Une préparation de l’état médical général est indispensable avant l’intervention, comprenant notamment: Un bilan cardiologique, un bilan dentaire, vérification de l’absence d’infection latente et un bilan sanguin général. Suivra une consultation avec l’anesthésiste, qui analysera l’ensemble de ces éléments, et vous proposera le type d’anesthésie en fonction: Anesthésie générale ou sous rachianesthésie.
Déroulement de l'intervention
Nous réalisons au préalable une planification digitale ou sur calques de la prothèse. La chirurgie dure classiquement une heure de temps. Plusieurs voies d’abord chirurgicales existent pour poser une PTH. Statistiquement, la voie d’abord la plus utilisée en France reste la voie postérieure (de Moore), qui nécessite la section du muscle grand fessier et de certains muscles pelvitrochantériens pour arriver à l’articulation. Elle donne un accès facile à l’articulation et permet une extension à la diaphyse fémorale si besoin, mais connait un taux de luxation légèrement plus élevé et une récupération fonctionnelle légèrement plus prolongée que d’autres voies d’abord. Nous avons fait le choix de n’utiliser la voie postérieure de Moore que pour les changements difficiles de prothèses (reprise de PTH difficile) et les situations où une voie antérieure mini-invasive serait contre-indiquée. En effet, nous posons la grande majorité de nos prothèses de hanche par voie antérieure mini-invasive. Il s’agit d’une voie décrite par l’allemand C. Hueter puis développée par R. Judet, M. Siguier et E. Letournel en France (trois pionniers de la chirurgie orthopédique dans le monde). Il s’agit d’une voie permettant l’accès à la hanche sans section musculaire. L’incision cutanée fait en moyenne 10cm et se situe à l’avant de la cuisse proximale. Pour une telle chirurgie, il s’agit d’une petite incision. Mais ce qui confère réellement à la voie antérieure son appellation de voie « mini-invasive » est la préservation des structures profondes, notamment des muscles. A chaque palier de profondeur, les muscles sont successivement écartés de part et d’autre, pour arriver à la face antérieure de l’articulation de la hanche. Une fois le geste articulaire terminé et la prothèse posée, les écarteurs sont enlevés et les muscles reprennent naturellement leur place anatomique.
Récupération post-opératoire après PTH
Une fois l’intervention terminée, vous êtes transféré(e) en salle de réveil, où vous émergez tranquillement de l’anesthésie, sous l’œil vigilant des infirmières de la salle. Une radiographie de contrôle est systématiquement demandée et montrée au chirurgien, afin de vérifier encore une fois la position des implants. Vous restez en moyenne une à trois heures au réveil, puis un brancardier vous remonte dans votre chambre. Je passe vous voir avec les infirmières en fin de journée pour vous donner les consignes post-opératoires, mais également pour vous faire marcher. La récupération rapide et peu douloureuse est un des atouts principaux de la voie antérieure mini-invasive, et la majorité de nos patients arrivent à se mettre debout et faire quelques pas dans les couloir, le soir même de l’intervention. Même s’ils ont droit à un appui total sur les deux jambes, je recommande fortement à mes patients de marcher avec deux béquilles pendant au moins deux semaines. Il s’agit d’une protection contre les faux mouvements et les glissades, le temps de récupérer un contrôle parfait de tous les mouvements. Le lendemain matin, un kinésithérapeute passe vous voir.
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