L'occlusion colique césarienne est une complication rare mais grave qui peut survenir après une césarienne. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de cette condition, en abordant ses causes, son diagnostic et ses options de traitement.
Introduction à l'Occlusion Intestinale
Une occlusion intestinale se définit comme une obstruction d'un segment de l'intestin, qu'il s'agisse de l'intestin grêle ou du côlon, quelle qu'en soit la cause. Cette obstruction empêche la progression normale du bol alimentaire, entraînant une accumulation de matières et de gaz dans l'intestin.
Adhérences et Occlusion Intestinale
Les adhérences sont des accolements anormaux entre deux organes ou entre un organe et la paroi abdominale. Elles résultent de la cicatrisation du péritoine, la membrane qui recouvre les organes abdominaux. Cette cicatrisation se produit chaque fois que le péritoine est "agressé" par une infection, une inflammation ou, le plus souvent, une plaie chirurgicale.
Dans les premières minutes suivant l'agression, le péritoine sécrète du liquide et des protéines qui agissent comme une "glue", accolant les organes pour limiter la diffusion des processus inflammatoires et cloisonner la cavité abdominale. Ce processus est initialement bénéfique.
Une fois l'épisode inflammatoire terminé et la cicatrisation achevée, les accolements se relâchent et se libèrent, mais souvent de manière incomplète. Ainsi, surtout si l'agression initiale a été importante et étendue (par exemple, une péritonite généralisée), de nombreuses zones d'accolements peuvent persister dans l'abdomen.
Lire aussi: Soulager les coliques de bébé
Dans environ 10% des cas, ces adhérences peuvent entraîner des complications, traduisant une gêne à la progression du bol alimentaire dans l'intestin. Il est important de noter que toute douleur survenant après une opération ne doit pas être systématiquement attribuée à des adhérences.
Mécanismes d'Occlusion liés aux Adhérences
Occasionnellement, une adhérence peut avoir une conséquence mécanique, souvent d'installation brutale, en coudant un segment intestinal. Cette coudure peut être aggravée par l'accumulation de liquides.
Dans certains cas, une bride (une adhérence fibreuse) peut étrangler l'intestin et ses vaisseaux sanguins, interrompant la circulation sanguine. De même, un segment d'intestin dilaté, en luttant contre l'obstacle, peut se tordre sur lui-même (volvulus), étranglant également les vaisseaux intestinaux.
En cas de suspicion de volvulus et de souffrance aiguë de l'intestin, une intervention chirurgicale d'urgence est nécessaire. Cependant, ces cas sont moins fréquents. Dans la majorité des cas, les signes évoquent plutôt une obstruction incomplète et une souffrance modérée de l'intestin, nécessitant une approche thérapeutique différente.
Syndrome d'Ogilvie : Une Pseudo-Occlusion Colique
Le syndrome d'Ogilvie, également appelé syndrome de pseudo-obstruction colique, est une affection caractérisée par une dilatation du côlon due à une accumulation de gaz, en l'absence d'obstruction mécanique ou organique. Ce syndrome est une pseudo-occlusion intestinale, car il simule une occlusion sans qu'il y ait de véritable blocage physique.
Lire aussi: Coliques du nourrisson et chou-fleur
Syndrome d'Ogilvie Post-Césarienne
Le syndrome d'Ogilvie peut survenir dans les suites d'une césarienne, généralement vers le 2ème ou 3ème jour post-opératoire. Les causes exactes de ce syndrome restent mal comprises.
Diagnostic du Syndrome d'Ogilvie
Le diagnostic du syndrome d'Ogilvie repose sur la présence de symptômes d'occlusion intestinale basse, associés à une dilatation du cæcum (la première partie du côlon) sans obstacle visible sur une radiographie de l'abdomen sans préparation. Les signes cliniques apparaissent généralement rapidement, souvent dans les 72 heures suivant la césarienne.
Causes de l'Occlusion Colique Césarienne
Bien que les adhérences soient une cause fréquente d'occlusion intestinale en général, l'occlusion colique césarienne peut avoir d'autres causes, notamment :
- Syndrome d'Ogilvie : Comme mentionné précédemment, ce syndrome est une cause importante d'occlusion colique post-césarienne.
- Adhérences post-chirurgicales : La césarienne elle-même peut entraîner la formation d'adhérences, qui peuvent ensuite provoquer une occlusion.
- Iléus paralytique : Il s'agit d'une diminution ou d'un arrêt temporaire de la motilité intestinale, qui peut survenir après une intervention chirurgicale.
- Autres causes rares : Dans de rares cas, l'occlusion colique peut être due à d'autres facteurs, tels que des tumeurs, des volvulus ou des hernies.
Diagnostic de l'Occlusion Colique Césarienne
Le diagnostic de l'occlusion colique césarienne repose sur une combinaison d'éléments cliniques et radiologiques :
- Examen clinique : Le médecin recherchera des signes d'occlusion intestinale, tels que des douleurs abdominales, des ballonnements, des nausées, des vomissements et un arrêt des matières et des gaz.
- Radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) : Cet examen permet de visualiser la dilatation du côlon et de rechercher d'éventuelles obstructions.
- Scanner abdominal : Cet examen peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic et rechercher des causes spécifiques d'occlusion, telles que des adhérences ou des tumeurs.
Traitement de l'Occlusion Colique Césarienne
Le traitement de l'occlusion colique césarienne dépend de la cause et de la gravité de l'obstruction.
Lire aussi: Symptômes de la Colique Néphrétique
Traitement Médical
Dans de nombreux cas, un traitement médical conservateur peut être suffisant. Ce traitement comprend généralement :
- Mise à jeun : Le patient ne doit plus manger ni boire pour permettre à l'intestin de se reposer.
- Sonde nasogastrique : Une sonde est insérée dans le nez et descend jusqu'à l'estomac pour aspirer les liquides et les gaz accumulés.
- Perfusion intraveineuse : Une perfusion est mise en place pour maintenir l'hydratation et l'équilibre électrolytique.
- Médicaments : Des médicaments peuvent être utilisés pour soulager les symptômes, tels que des antiémétiques pour les nausées et des antalgiques pour la douleur.
- Colo-exsufflation : Si le diamètre cæcal est inférieur à 12 cm dans le syndrome d'Ogilvie, une colo-exsufflation peut être pratiquée.
Traitement Chirurgical
Si le traitement médical ne permet pas de résoudre l'occlusion ou en cas de complications (perforation, strangulation), une intervention chirurgicale peut être nécessaire. L'intervention peut consister à :
- Sectionner les adhérences : Si l'occlusion est due à des adhérences, le chirurgien peut les sectionner pour libérer l'intestin.
- Résection intestinale : Si une partie de l'intestin est nécrosée ou non viable, elle peut être retirée.
- Colostomie : Dans certains cas, une colostomie (création d'une ouverture du côlon à la peau) peut être nécessaire pour dériver les selles et permettre à l'intestin de guérir.
Syndrome d’Ogilvie après césarienne : savoir y penser !
Le syndrome d’Ogilvie est une complication rare du post-partum. La rapidité du diagnostic est essentielle afin d’éviter la perforation cæcale qui survient dans 25 à 40 % des cas et est responsable d’une mortalité importante.
Prévention de l'Occlusion Colique Césarienne
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir l'occlusion colique césarienne, certaines mesures peuvent réduire le risque :
- Technique chirurgicale méticuleuse : Une technique chirurgicale soigneuse lors de la césarienne peut minimiser la formation d'adhérences.
- Mobilisation précoce : Encourager la mobilisation précoce après la césarienne peut favoriser la reprise du transit intestinal.
- Prise en charge des facteurs de risque : Identifier et prendre en charge les facteurs de risque d'iléus paralytique, tels que les médicaments et les déséquilibres électrolytiques.
Troubles Courants en Obstétrique
- Anémie : L'anémie est un trouble courant en obstétrique. Un taux d'Hb <10 g/dl indique une anémie du post-partum cliniquement significative. Le traitement est similaire au traitement en anté-partum. Pour un taux d’hémoglobine < à 10,5g/dl, un traitement par TardyféronB9® un comprimé par jour peut être mis en place (50mg de fer et 0,70 mg d’acide folique) pendant six semaines.
- Globe vésical : Il est évident si la patiente souffre et présente un globe vésical. Il peut être retardé si l’analgésie péridurale masque la douleur. Risque : claquage vésicale, c'est-à-dire rupture de la musculature vésicale à l’origine d’une impossibilité transitoire de contraction de la paroi vésicale. Prévention : Pour toute femme qui a bénéficié d’une analgésie locorégionale, il est recommandé de rechercher systématiquement un globe vésical à la sortie de la salle de travail. Si elle ne ressent pas le besoin, il est alors préférable de lui évacuer la vessie par sondage.
- Blood-patch : Le blood-patch est une injection péridurale de sang autologue, parfois désignée sous le terme de colmatage péridural.
- Thrombus vaginal : Le thrombus vaginal est un hématome des tissus cellulaires de la vulve, du vagin ou du paramètre dû à une déchirure veineuse.
MICI et Grossesse
Les maladies inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin (MICI) atteignent souvent des personnes jeunes, aussi les questions sur l’interférence éventuelle entre ces maladies ou leur traitement et la procréation sont-elles fréquentes.
Fertilité et MICI
La fertilité des femmes souffrant de MICI non sélectionnées est habituellement normale. Un risque accru de stérilité est observé chez les femmes atteintes de maladie de Crohn (MC) active. Une stérilité tubaire peut être observée chez des femmes atteintes de MC et présentant des adhérences intra abdominales notamment postopératoires. Plusieurs études ont montré que la colectomie totale avec anastomose iléo-anale réduisait fortement (jusqu’à 80%) la fertilité. Ce risque semble nettement moindre après anastomose iléo-rectale. Les avortements semblent plus fréquents chez les femmes atteintes de MICI, tout particulièrement quand la maladie est active (jusqu’à 35% des conceptions) (niveau de preuve bas). Le risque de mort fœtale (au-delà de la 16e semaine) est d’environ 1% dans la population générale et 2% en cas de MC active.
Grossesse et MICI
Malgré les progrès des traitements, un risque accru de prématurité et d’hypotrophie est toujours observé au cours de la MC et de la RCH. Un suivi attentif, notamment pendant le 3e trimestre, et l’arrêt du tabagisme doivent être conseillés.
L’activité de la MICI au moment de la conception augmente le risque d’activité persistante pendant la grossesse. Ainsi, le risque de rechute au cours de la grossesse est d’environ 20-25% si la RCH ou la MC sont inactives au moment de la conception, mais d’au moins 50% si la maladie est active au moment de la conception. Les femmes atteintes de MICI doivent donc être informées d’éviter si possible une conception pendant une phase active de leur maladie. L’arrêt du tabac explique probablement certaines améliorations de MC. Il est habituellement considéré que la grossesse n’influence pas de manière significative l’histoire naturelle des MICI.
Médicaments et MICI pendant la Grossesse
Pratiquement tous les médicaments utilisés pour traiter les MICI traversent le placenta. La prednisone et la prednisolone peuvent être utilisées sans restriction particulière pour traiter les MICI chez la femme enceinte. La sulfasalazine et le 5-ASA administrés à des doses inférieures à 3 g/j n’ont aucun effet indésirable spécifique au cours de la grossesse. La sulfasalazine majore le risque de déficit en folates. Compte tenu des besoins accrus en folates au cours de la grossesse et du risque d’anomalie du tube neural en cas de déficit en folates, une supplémentation en acide folique (1 mg x 2/j) est nécessaire chez les femmes traitées par sulfasalazine désireuses d’avoir un enfant et pendant la grossesse. Les quinolones, notamment la ciprofloxacine, sont contre-indiquées au cours de la grossesse du fait de leur arthropathogénicité chez l’animal. L’azathioprine et la 6-mercaptopurine (6-MP) sont responsables de lésions chromosomiques et de malformations et pertes fœtales chez l’animal. Ces risques n’ont pas été confirmés chez la femme; aussi l’azathioprine est-il largement utilisé chez les femmes enceintes transplantées ou atteintes de lupus érythémateux disséminé ou de MICI. Le méthotrexate est tératogène et responsable d’anomalies chromosomiques et d’avortements. Il y a un consensus pour contre-indiquer formellement le méthotrexate au cours de la grossesse et discuter un avortement eugénique si une grossesse se déclare chez une femme recevant ce médicament. La ciclosporine n’est pas tératogène mais elle expose à un risque de néphropathie tubulaire chez le fœtus comme chez la mère.
Accouchement et MICI
La présence de lésions ano-périnéales de MC actives au moment de l’accouchement est une indication à un accouchement par césarienne. Par contre, pour les femmes sans antécédents de lésions périnéales ou avec une atteinte périnéale quiescente, le risque de rechute périnéale et l’indication d’une césarienne préventive sont controversés. Un accouchement par les voies naturelles est possible mais compte tenu des conséquences d’un accouchement par voie basse sur la physiologie ano-rectale, certains recommandent une césarienne systématique. La présence d’un chirurgien digestif est nécessaire car ces césariennes peuvent être plus complexes du fait des interventions antérieures.
Allaitement et MICI
Presque tous les médicaments utilisés pour traiter les MICI sont sécrétés dans le lait maternel. La décision d’autoriser l’allaitement maternel ou de conseiller un allaitement artificiel dépend de risques spécifiques. Les corticostéroïdes peuvent être utilisés mais certains recommandent que les mères attendent 4 heures entre la prise du médicament et l’allaitement. Les traitements immunosuppresseurs doivent inciter à un allaitement artificiel du fait du risque d’immunosuppression chez le nourrisson. Les quinolones contre-indiquent l’allaitement maternel du fait de leur arthropathogénicité chez l’animal immature.
Occlusion sur Bride
L'occlusion sur bride se caractérise par l'obstruction d'un segment de l'intestin, entraînant le blocage des gaz et des matières fécales. Le transit est stoppé. La cause est une bride, souvent liée à une intervention chirurgicale. Une bride intestinale, également appelée adhérence cicatricielle, correspond à une séquelle d'une opération abdominale. "Au cours de la cicatrisation, des adhérences se sont formées et l'intestin peut se coincer dedans. Parfois, cela survient des années plus tard." Le diagnostic est confirmé par un scanner de l'abdomen. Les occlusions sur bride doivent être prises en charge au plus vite.
Traitement de l'Occlusion sur Bride
Une occlusion sur bride nécessite une intervention chirurgicale quand il existe des signes de gravité à l'examen clinique et/ou sur le scanner, ou après échec du traitement médical. S'il n'y a pas de critère de gravité, c'est-à-dire pas de critère qui semble montrer que l'intestin est en souffrance, un traitement médical suffit généralement. "Il consiste à introduire une sonde dans le nez qui va descendre dans l'estomac pour aspirer le trop-plein digestif. La sonde reste en place pendant 12 à 24 heures, et si le patient réagit bien, un produit est injecté dans cette sonde afin de lever l'occlusion, c'est-à-dire de décoincer l'intestin, cela permet de retrouver un transit. Une radiographie est généralement effectuée 6 à 12 heures après la diffusion du produit : si ce dernier est retrouvé dans le colon, cela signifie que l'occlusion s'est levée", détaille la spécialiste.
Si le fait d'aspirer avec la sonde ne fonctionne pas, que le patient a mal au ventre ou qu'il a de la fièvre, une opération est nécessaire. Le traitement doit être effectué sous haute surveillance en raison du risque de nécrose de l'intestin. "La chirurgie consiste à aller sectionner la bride, sous cœlioscopie quand cela est possible, sinon par une petite laparotomie. L'intestin se décoince, le chirurgien digestif vérifie qu'il est de bonne vitalité." Il n'existe aucun régime alimentaire qui protège d'une occlusion sur bride. En revanche, chez les patients ayant été opérés du ventre à plusieurs reprises, l'intestin peut être très collé dans le ventre.
L’occlusion sur bride est une obstruction du petit intestin due à des adhérences abdominales. Celles-ci se forment après toute inflammation intra abdominale : chirurgie abdominale quelle qu’elle soit (plus rarement après la laparoscopie), infection (appendicite, sigmoïdite, péritonite, salpingite, …). Ces adhérences se présentent comme des cordelettes tendues entre deux anses intestinales ou entre de l’intestin et la paroi. L’examen clinique par votre chirurgien met en évidence l’occlusion avec un météorisme et une distension abdominal, un abdomen douloureux. La radio d’ASP (abdomen sans préparation) montre des signes d’occlusion. L’occlusion du grêle nécessite une prise en charge chirurgicale en urgence. En l’absence de signes de gravité (pas ou peu de douleurs, pas de signes de gravité biologiques ou scannographiques) un traitement médical avec sonde gastrique en aspiration est tenté. En cas de nécrose intestinale, une résection digestive peut être nécessaire.
tags: #occlusion #colique #césarienne #causes