L'évolution du diagnostic prénatal a transformé la prise en charge des grossesses à risque, mais soulève des questions complexes concernant les anomalies fœtales, l'utilisation de médicaments comme la mifégyne et les choix éthiques qui en découlent. Cet article explore les aspects du diagnostic prénatal, les implications de la mifégyne dans l'interruption médicale de grossesse (IMG) en cas d'anomalies fœtales, et les dilemmes éthiques associés à ces pratiques.
Évolution du Diagnostic Prénatal
Le diagnostic prénatal a connu un essor considérable au cours des dernières décennies, passant de techniques rudimentaires à des méthodes de plus en plus précises et intrusives.
Développement Historique
Les activités de diagnostic prénatal ont été encadrées par la loi du 29 juillet 1994, qui a créé des Centres agréés multidisciplinaires. Les pratiques ont évolué avec le temps, grâce à la précision croissante des échographies et au développement de la biologie moléculaire et des techniques de cytogénétique. Le diagnostic prénatal des maladies et des malformations du fœtus a débuté il y a plus de quarante ans, dans les années soixante, avec l’amniocentèse, suite à la découverte de l’anomalie chromosomique du mongolisme. Il a ensuite progressé dans les années soixante-dix avec les débuts de l’échographie, qui ne dessinait que des contours, puis a connu un essor considérable à partir des années quatre-vingt.
Techniques et Procédures
Véritablement inquisitoires, ces examens ont conduit de plus en plus souvent, de plus en plus précocement à l’identification d’anomalies fœtales qui autrefois n’étaient découvertes qu’à la naissance ou restaient totalement ignorées. Les ponctions de sang fœtal, les cordocentèses, sont devenues très rares en raison des risques de souffrance fœtale aiguë ou de mort fœtale. Elles ont été supplantées par l’amniocentèse, moins risquée et plus informative grâce à la biologie moléculaire, qui identifie en 24 heures avec la PCR (polymerase chain reaction) les virus tératogènes ou le toxoplasme. Le caryotype rapide, qui se faisait en 48 heures sur les lymphocytes du sang fœtal, s’obtient maintenant dans les mêmes délais sur les fibroblastes du liquide amniotique, par la technique de Fluorescence avec Hybridation In Situ (FISH). Les biopsies de trophoblastes avaient suscité de très vives réserves à cause d’amputations des membres de l’embryon, attribuées à des remaniements vasculaires sur le trophoblaste, quand elles étaient effectuées avant 9 semaines. Un peu plus tardives, elles sont devenues plus sûres et plus souvent utilisées. Les avortements iatrogènes n’y sont pas significativement plus fréquents qu’après l’amniocentèse, autour de 0,6-0,8 %.
Objectifs et Limites
Même si sa vocation et son rôle essentiel sont de rassurer, le diagnostic prénatal ne se conçoit que si les couples sont dûment informés de ses objectifs ultimes : dépister les malformations du fœtus et éventuellement proposer une interruption médicale de la grossesse. Si pour des raisons personnelles, culturelles ou religieuses, des parents s’opposaient à l’interruption de la grossesse, il serait inutile de s’engager dans des investigations dont ils ne partageraient pas les motivations, sauf parfois pour une meilleure prise en charge de l’enfant malformé qu’ils auraient choisi de mettre au monde.
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Interruption Médicale de Grossesse (IMG) et Mifégyne
L'IMG est une option envisagée lorsque le diagnostic prénatal révèle une affection d'une particulière gravité chez le fœtus. La mifégyne (mifépristone) joue un rôle central dans ce processus.
Cadre Légal et Pratique
Singularité de la France, la loi autorise l’IMG jusqu’au terme théorique de la grossesse. Au-delà de 3 mois, les IMG se pratiquent non plus par aspiration, mais par médicaments, un médicament antagoniste de la progestérone, la mifégyne ou RU 486 et un médicament analogue de la prostaglandine E1, le misoprostol ou Cytotec. Elles consistent alors en de véritables accouchements. Au-delà de quatre mois et demi, 22 semaines, l’enfant risque de naître vivant. L’infanticide bien sûr est illégal et pour se prémunir contre une naissance vivante, l’assurance doit être acquise avant le début de l’IMG que le fœtus a cessé de vivre. Le fœticide se pratique pour une IMG sur quatre, sous échographie, par ponction intra cardiaque d’un produit anesthésique d’abord, d’un médicament cardiotoxique ensuite.
Rôle de la Mifégyne
La mifépristone est une hormone stéroïde de synthèse qui empêche l'action de la progestérone en se fixant spécifiquement sur ses récepteurs. Son action anti-progestative a pour conséquence d'empêcher le développement de l'embryon dans l'utérus et d'entraîner le détachement et l'élimination de la muqueuse utérine. Son effet abortif est généralement complété par l'action du misoprostol, prostaglandine qui provoque des contractions utérines expulsant ainsi le contenu de l'utérus. Le mifépristone est indiqué dans les interruptions médicales de grossesse intra-utérines, avant une prise de misoprostol jusqu'au 63ème jour d'aménorrhée. Le mifépristone est également utilisé dans le cadre du ramollissement et de la dilatation du col de l'utérus avant une interruption chirurgicale de grossesse au cours du 1er trimestre de grossesse, ainsi que dans la préparation à l'action des prostaglandines au-delà du 1er trimestre.
La mifépristone agit par compétition avec la progestérone sur ses récepteurs, et notamment ceux intervenant au niveau de l'utérus. Son affinité pour les récepteurs de la progestérone est environ 5 fois plus élevée que la progestérone elle-même. Chez la femme, à des doses supérieures ou égales à 1 mg/kg, le mifépristone bloque les effets de la progestérone sur l'endomètre et le myomètre (muscle utérin). Cela a pour conséquence d'entraîner une mise à l'arrêt du développement embryonnaire et ainsi de la grossesse, puis un détachement et une élimination des débris intra-utérins. C'est l'action du second médicament (analogue des prostaglandines, généralement le misoprostol) qui, pris quelques jours après le mifépristone, favorisera l'expulsion du produit de la conception par contractions utérines. Pendant la grossesse, le mifépristone sensibilise le myomètre aux contractions provoquées par les prostaglandines.
Effets Indésirables et Précautions
Les effets indésirables les plus fréquents du mifépristone sont des contractions utérines et des crampes, des troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales), des saignements vaginaux parfois abondants et des infections de l'utérus (endométrite et maladie inflammatoire pelvienne). Plus rarement, peuvent s'observer des chutes de la tension artérielle, de la fièvre, des maux de tête, un mal-être ou une fatigue, des bouffées de chaleur, des vertiges, des frissons ou encore des cas de rupture utérine lors du 2ème ou du 3ème trimestre (surtout chez les femmes ayant eu plusieurs enfants ou ayant subi une césarienne). Des effets graves parfois mortels peuvent également survenir, tels que des réactions allergiques sévères, des éruptions cutanées (tâches, vésicules, desquamations, ulcères) précédées ou non de fièvre et de symptômes grippaux ainsi qu'un choc toxique ou septique (fièvre, douleurs musculaires, fréquence cardiaque élevée, étourdissements, diarrhées, vomissements, faiblesse), ce dernier survenant notamment lorsque le misoprostol (deuxième médicament du protocole) n'est pas pris après l'administration de mifépristone. En cas d'échec de l'interruption de grossesse suite à la prise du mifépristone, il existe des risques de malformations congénitales (à la naissance). Aussi, il est possible que l'expulsion soit incomplète.
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Les contre-indications du mifépristone sont une hypersensibilité (allergie) au mifépristone ou à l'un des excipients, une insuffisance des glandes surrénales, un asthme sévère non contrôlé, une porphyrie héréditaire, une grossesse non confirmée biologiquement ou par échographie, ou encore une suspicion de grossesse extra-utérine. Dans le cadre d'une interruption médicamenteuse de grossesse, le mifépristone est contre-indiqué au-delà du 63ème jour d'aménorrhée et du 84ème jour en cas de d'interruption chirurgicale de grossesse.
Des précautions s'imposent en cas de maladie hépatique ou rénale, d'anémie ou de malnutrition, de troubles cardiovasculaires, d'un âge supérieur à 35 ans, de tabagisme, de diabète, de troubles de la coagulation ou d'asthme. Il ne faut pas consommer de jus de pamplemousse lors du traitement au risque de compromettre son efficacité. En cas de présence d'un stérilet, il doit être retiré avant le traitement par le mifépristone.
Dilemmes Éthiques et Décisions Médicales
Le diagnostic prénatal et l'IMG soulèvent des questions éthiques complexes, notamment en ce qui concerne les anomalies fœtales.
Complexité des Décisions
Corollairement les interruptions médicales des grossesses sont devenues plus fréquentes, mais aussi d’indication plus complexe, dépassant les certitudes factuelles de diagnostics établis pour mener vers des choix souvent douloureux face à une simple conjonction de risques. Dans les cas difficiles, la décision reste en fait le fruit du colloque singulier entre le couple et son médecin, entre leur confiance et sa conscience.
La discussion est simple pour les anomalies patentes. Pour un mongolisme, comme pour les autres trisomies, si les parents la souhaitent, l’IMG est proposée et presque toujours acceptée. Il en va de même pour les non fermetures du tube neural avec paraplégie et engagement du cervelet, pour les hydrocéphalies, pour les anencéphalies. Ces enfants n’ont aucune chance de survivre ou d’accéder à une vie acceptable. Aucun traitement ne peut les y conduire. Parfois la malformation pourrait se traiter mais le prix humain du traitement, son coût de souffrances et ses sommes d’incertitudes, permettent d’hésiter. Il en est ainsi des malformations cardiaques complexes, les hypoplasies du ventricule gauche, de certaines transpositions des gros vaisseaux ou canaux atrio ventriculaires même sans la délétion du chromosome 22 du syndrome de Di George, des grosses hernies diaphragmatiques gauches.
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Anomalies Difficiles à Évaluer
Voilà leur fœtus à qui l’échographie découvre qu’il manque le corps calleux. Personne ne sait quel enfant se trouvera dans ces vingt pour cent. Personne ne confirmera si tel fœtus dont la vie a été interrompue risquait ce retard mental. Il ne se vérifie pas à l’autopsie. Aux parents de décider s’ils ne retiennent que les vingt pour cent de risque ou s’ils entrevoient les quatre vingt pour cent de chances d’y échapper. Au médecin de les aider, ou, lourde tache, de tenter d’orienter leur choix dans ce qu’il perçoit de leur préférence.
Pour certains parents le syndrome de Klinefelter, la formule chromosomique XXY, suppose un risque insupportable pour eux, non tant de stérilité, mais de débilité légère ou moyenne. Pire encore pour le syndrome de l’X fragile, pas tant chez le garçon dont l’atteinte est certaine, mais chez la fille chez qui une répétition excessive des triplets peut engendrer aussi un handicap mental beaucoup moins prévisible.
Limites de la Tolérance
Les agénésies des membres du fœtus posent également, dans un domaine différent, des dilemmes cruels. Quelle est la limite tolérable de la malformation ? Quand il manque un doigt, deux doigts, sûrement pas. Trois doigts, une pince de homard aux extrémités ? Une partie de l’avant bras, une amputation sur un bras et sur l’autre avant bras ? Ou l’agénésie d’un segment de jambe, avec le genou, donc appareillable, ou seulement une partie du genou ? Un enfant naît sans la main gauche. Ses parents ne voient de lui que le reste, tout ce qui est normal et aimable. Quand le diagnostic est fait à cinq mois sur l’échographie, ils exigent qu’on interrompe la grossesse.
Pression et Considérations Éthiques
En cas de refus d’arrêter la grossesse, par chance très rarement, certains parents font planer la crainte sourde d’une dissolution du couple ou même la menace, jamais négligeable, d’un suicide. La démarche du diagnostic prénatal se joue quelquefois sous la pression. Une femme par exemple risquant de transmettre la myopathie de son mari demande d’accéder au diagnostic de sexe pour son fœtus. En cas de refus des médecins d’accéder à sa demande, elle précise qu’elle demandera une IVG. Alors, doit-on sauver un garçon en cédant sur l’éthique qui refuse la sélection du sexe des embryons, ou bien peut-on perdre le fœtus pour respecter l’éthique ? Il faut accepter que ces choix échappent de plus en plus au médecin.
Par exemple, une épaisseur anormale de la nuque de l’embryon à deux mois implique un risque de 30-50 % d’anomalie chromosomique. Plus d’un tiers ensuite des fœtus à caryotype normal risquent une maladie congénitale, un syndrome de Noonan, une cardiopathie ou un retard mental. Sans attendre le visa médical les plus avisées des patientes, puisque l’information leur est accessible avant 14 semaines, demandent une IVG.
Implications Collectives du Diagnostic Prénatal
Bien que le diagnostic prénatal soit un acte médical individuel, il peut avoir des implications collectives, notamment en termes de politique de santé publique.
Risque de Dérive Eugénique
Le diagnostic prénatal est un acte médical, singulier, qui, bien que soumis à l’aval d’un Centre Multidisciplinaire de Diagnostic Prénatal, demeure de gré à gré, de consentement libre entre personnes, et destiné à éviter pour l’enfant à naître, et pour ses parents, le fardeau d’une vie impossible. Pourtant mises bout à bout, ces démarches individuelles parviennent parfois à se cristalliser pour élaborer une politique collective dont le programme laisserait soupçonner une chasse aux mauvais gènes. Ce fut le cas pour le dépistage anténatal des anomalies du gène de l’hémoglobine, la thalassémie, la drépanocytose dans le pays du pourtour méditerranéens, la Sicile, la Grèce, la Crète. C’est encore le cas aujourd’hui pour le gène de la maladie de Tay Sachs, une encéphalopathie métabolique rapidement mortelle, dans les populations menacées.
Dépistage Systématique de la Trisomie 21
Aucun médecin ne se satisferait de ce qu’une de ses patientes mette au monde un enfant trisomique si elle n’avait pas souhaité le garder. Alors il propose, comme il en a l’obligation, à chaque femme enceinte le test dit HT21 de dépistage de la trisomie 21. Ce test repose de plus en plus sur le calcul informatique du risque de mongolisme fœtal fondé sur l’âge de la mère, son poids, l’épaisseur échographique de la nuque de l’embryon entre 11 et 14 semaines, le terme de la grossesse, enfin les taux d’hormone chorionique gonadotrophine et d’alpha fœto protéine, éventuellement d’œstriol et de la PAPP-A, Pregancy Associated Placental Protein A, mesurés entre 14 et 18 semaines d’aménorrhée. Si le seuil de risque de trisomie 21 est calculé comme étant supérieur à 1/250, il est suggéré de recourir à une amniocentèse.
Avec ce dépistage systématiquement proposé, le taux des amniocentèses indiquées pour des marqueurs sériques anormaux a beaucoup augmenté. Si l’on ajoute les amniocentèses pratiquées à cause d’une nuque embryonnaire trop épaisse au premier trimestre de la grossesse, les amniocentèses indiquées par une anomalie de l’échographie du deuxième trimestre de la grossesse et les amniocentèses liées aux marqueurs sériques anormaux, on atteint un taux significatif d’amniocentèses.
Conséquences Collectives du Dépistage
Au terme du dépistage systématique de la trisomie 21, le nombre de fœtus sains qui perdent la vie du fait des conséquences de l’amniocentèse, devient supérieur au nombre de fœtus trisomiques dépistés. Le prix du dépistage paraît lourd pour la collectivité et le diagnostic prénatal plus bénéfique individuellement que collectivement.
Perspectives d'Avenir : Diagnostic Non Invasif
Puisque les avantages du diagnostic prénatal se heurtent aux conséquences des examens invasifs qu’il implique, l’amniocentèse, la biopsie de trophoblaste, sources d’avortements induits, l’obstacle pourrait se contourner en cherchant l’information ailleurs que sur le fœtus ou ses annexes, dans le sang de la mère elle même.
Recherche de l'ADN Fœtal dans le Sang Maternel
L’objectif était d’isoler les cellules fœtales filtrant à travers le placenta, les lymphocytes mais surtout les érythroblastes qui contiennent un noyau donc de l’ADN fœtal. Or il est apparu que la cible se trouvait non pas dans les cellules fœtales mais dans le sérum ou le plasma maternel, qui contiennent des quantités de DNA fœtal libre, provenant de la lyse des cellules fœtales et placentaires, dix fois supérieures à celles des noyaux.
Applications Actuelles et Futures
Ce DNA libre offre déjà un accès fiable à des diagnostics pratiques : l’identification du chromosome Y pour les maladies génétiques liées au sexe, surtout la reconnaissance du génotype D chez des mères Rhésus négatif dont le fœtus risque une incompatibilité par iso immunisation, et de la même façon la mise en évidence des antigènes plaquettaires PLA1 chez des mères PLA négatives dont le fœtus peut souffrir d’une hémorragie cérébrale à l’occasion d’une thrombopénie par iso immunisation plaquettaire. Les perspectives d’exploitation du DNA fœtal dans le sérum maternel sont immenses mais elles exigent encore des efforts : rien ne s’oppose en effet à la reconnaissance dans le sérum de la mère des maladies monogéniques dominantes paternelles transmises au fœtus, ou bien à celle d’une double hétérozygotie de la mucoviscidose ou de la drépanocytose.
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