L'interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse est une méthode autorisée en France pour mettre fin à une grossesse non désirée. Elle est plus pratiquée que l'IVG chirurgicale, mais ne convient pas à toutes les situations. Cet article explore en détail l'IVG médicamenteuse, en se concentrant sur l'utilisation de la mifépristone (Mifégyne) et du misoprostol (Cytotec, Gymiso ou MisoOne).
Qu'est-ce que l'IVG Médicamenteuse ?
L’IVG médicamenteuse peut être pratiquée jusqu’à la 7e semaine de grossesse (soit 9 semaines après le 1er jour des dernières règles). Cette méthode peut être proposée par un médecin ou une sage-femme.
Délais Légaux et Évolution Récente
Depuis la loi du 2 mars 2022, le délai légal pour une IVG médicamenteuse en ville a été allongé de deux semaines. Au-delà de ce délai, seule l'IVG chirurgicale est autorisée en France. On estime que la méthode médicamenteuse est acceptable par les femmes jusqu’à 9 semaines, tant sur le plan de la douleur que de l’hémorragie.
Comment se Déroule une IVG Médicamenteuse ?
L'IVG médicamenteuse implique la prise de deux médicaments distincts :
- Mifépristone (Mifégyne) : Un comprimé de mifépristone est pris en premier. Ce médicament interrompt la grossesse, provoque des contractions de l’utérus et l’ouverture du col.
- Misoprostol (Gymiso ou MisoOne) : 24 à 48 heures plus tard, un second comprimé de misoprostol est pris. Ce médicament augmente les contractions et provoque l’expulsion de l'embryon.
Surveillance et Accompagnement
Pendant la prise du médicament et pendant les trois heures qui suivent l’administration, la patiente doit en principe être sous surveillance au centre prescripteur afin de déceler les effets éventuellement aigus de l’administration de prostaglandines.
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Consultation de Contrôle
Une consultation de contrôle est obligatoire entre le 14e et le 21e jour après la prise de mifépristone. Le professionnel de santé réalise alors un examen clinique, complété par un dosage sanguin des hormones hCG et/ou une échographie de contrôle. Ces vérifications sont absolument essentielles pour s’assurer que la grossesse est bien arrêtée et qu’il n’y a pas de complications.
Contre-Indications à l'IVG Médicamenteuse
Le professionnel de santé que vous consultez pour l’IVG évaluera si vous présentez des contre-indications lors de la première consultation pour vous proposer la méthode d’IVG adaptée à votre situation. La méthode médicamenteuse est contre-indiquée si on a diagnostiqué une grossesse extra-utérine. D’autres situations peuvent contre-indiquer cette méthode : les femmes présentant une allergie à l’un des deux médicaments utilisés, les femmes souffrant d’insuffisance rénale chronique ou de porphyrie héréditaire.
La Mifépristone (Mifégyne) en Détail
Mécanisme d'Action
À des doses de 3 à 10 mg/kg par voie orale, la mifépristone inhibe l'action de la progestérone endogène ou exogène chez différentes espèces animales (rat, souris, lapin et singe). Chez la femme, à des doses supérieures ou égales à 1 mg/kg, la mifépristone antagonise les effets endométriaux et myométriaux de la progestérone. Pendant la grossesse, elle sensibilise le myomètre aux contractions induites par les prostaglandines. Au cours du premier trimestre, elle permet la dilatation et l'ouverture du col utérin.
La mifépristone se lie au récepteur des glucocorticoïdes. Chez l'animal, à des doses de 10 à 25 mg/kg, elle inhibe l'action de la dexaméthasone. Chez l'être humain, l'action anti-glucocorticoïde se manifeste à une dose supérieure ou égale à 4,5 mg/kg par une élévation compensatoire de l'ACTH et du cortisol.
Pharmacocinétique
Après l'administration orale d'une dose unique de 600 mg, la mifépristone est rapidement absorbée. Dans le plasma, la mifépristone est liée à 98 % aux protéines plasmatiques : albumine et essentiellement alpha-1-glycoprotéine acide (AAG), la fixation étant saturable. La N-déméthylation et l'hydroxylation terminale de la chaîne 17-propynyle sont les voies métaboliques principales du métabolisme hépatique oxydatif. La cinétique est non linéaire. Après une phase de distribution, l'élimination est d'abord lente, la concentration diminuant de moitié entre 12 et 72 heures environ, puis plus rapide, pour aboutir à une demi-vie d'élimination de 18 heures. Les métabolites de la mifépristone sont principalement excrétés dans les fèces.
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Précautions et Interactions Médicamenteuses
Chez les patients confrontés à des effets indésirables cutanés sévères, le traitement par la mifépristone doit être immédiatement arrêté. Si la grossesse est survenue en présence d’un dispositif intra-utérin in situ, ce dispositif doit être retiré avant l’administration de mifépristone.
En raison de l'activité anti-glucocorticoïde de la mifépristone, l'efficacité d'un traitement chronique par les corticostéroïdes, y compris les corticostéroïdes inhalés dans le traitement de l’asthme, peut être diminuée pendant 3 à 4 jours après la prise de mifégyne. Un ajustement thérapeutique est recommandé.
L’administration concomitante de mifépristone avec l’itraconazole, inhibiteur du CYP3A4, augmente l’ASC de mifépristone de 2,6 fois et l’exposition à ses métabolites 22-hydroxy-mifépristone et N-déméthyl-mifépristone de 5,1 fois et 1,5 fois respectivement. L’administration concomitante de mifépristone avec la rifampicine, inducteur du CYP3A4, diminue l’ASC de mifépristone de 6,3 fois et ses métabolites 22-hydroxy-mifépristone et N-déméthyl-mifépristone de 20 fois et 5,9 fois respectivement.
Les données in vitro et in vivo indiquant que la mifépristone est un inhibiteur du CYP3A4, l'administration concomitante de mifépristone peut entraîner une augmentation des taux sériques des médicaments métabolisés par le CYP3A4. Compte tenu de la lente élimination de la mifépristone de l'organisme, cette interaction peut être observée pendant une durée prolongée après son administration.
Effets Indésirables
Des effets indésirables cutanés sévères, y compris des cas de nécrolyse épidermique toxique et de pustulose exanthématique aiguë généralisée, ont été rapportés en association avec la mifépristone. En clinique, de rares cas de malformations des extrémités des membres inférieurs (notamment, pied-bot) ont été rapportés suite à l’administration de mifépristone seule ou associée à des prostaglandines. L'un des mécanismes possibles pourrait-être le syndrome des brides amniotiques.
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Un effet indésirable inhérent à la méthode, de type étourdissements peut survenir.
Insuffisance Hépatique
La pharmacocinétique, la sécurité et la tolérance de 200 mg de mifépristone ont été étudiés chez des femmes présentant une insuffisance hépatique modérée par rapport à des participantes avec une fonction hépatique normale et sans autres comorbidités. Les analyses statistiques de l'ASC∞ totale et de la Cmax pour la mifépristone, le métabolite N-déméthylé, le métabolite hydroxylé et le métabolite di-déméthylé ont montré une diminution à la fois du pic global et de l'exposition chez les patientes présentant une insuffisance hépatique modérée par rapport aux participantes en bonne santé du groupe contrôle.
Le Misoprostol (Cytotec, Gymiso, MisoOne) en Détail
Le misoprostol est une prostaglandine utilisée pour augmenter les contractions utérines et provoquer l'expulsion de l'embryon.
Retrait du Cytotec du Marché
Il est important de noter que le médicament Cytotec (misoprostol), longtemps utilisé pour les IVG médicamenteuses, a été retiré du marché en mars 2018. Il ne disposait pas d'autorisation de mise sur le marché dans cette indication et occasionnait des risques graves pour la santé des femmes.
Utilisation Actuelle du Misoprostol
Actuellement, aucune spécialité à base de misoprostol n’est commercialisée en France pour cette indication. Cependant, dans le cadre d'une RTU (Recommandation Temporaire d'Utilisation), le misoprostol est soumis à prescription médicale (liste I). La posologie initiale est de 400µg per os, éventuellement renouvelée toutes les 3 heures si nécessaire.
Effets Secondaires et Complications Possibles
Effets Secondaires Fréquents
- Douleurs : Les douleurs lors d’une IVG médicamenteuse sont fréquentes et leur intensité varie d’une femme à l’autre. Elles ressemblent généralement à des douleurs de règles plus intenses que d’habitude et sont provoquées par les contractions utérines qui permettent d’expulser la grossesse.
- Troubles Gastro-intestinaux : Au cours d’une IVG médicamenteuse des troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhées) surviennent fréquemment.
- Saignements : Des saignements, ou métrorragies, souvent plus abondants que des règles accompagnent systématiquement l’expulsion de la grossesse. Ils surviennent le plus souvent dans les 3 à 4h suivant la prise du misoprostol (deuxième médicament).
Complications Rares
- Hémorragie : Pertes très abondantes de sang (si vous devez changer de serviette hygiénique toutes les 30 minutes (serviette taille maxi) pendant plus de deux heures de suite).
- Infection : Dans le cas où la grossesse n’aurait pas été totalement expulsée.
- Douleurs Persistantes : Malgré la prise de médicaments antidouleurs.
- Choc Toxique et Septique : De très rares cas de choc toxique et de choc septique graves ou fatals (causés par Clostridium sordellii ou Escherichia coli), pouvant être ou non accompagnés d’une fièvre ou d’autres symptômes évidents d’infection, ont été rapportés suite à une administration vaginale ou buccale non autorisée de comprimés de misoprostol destinés à l'utilisation orale.
- Rupture Utérine : Dans l'interruption de grossesse du 2ème trimestre ou l'induction du travail en cas de mort fœtale au 3ème trimestre, de rares cas de rupture utérine ont été rapportés après la prise de prostaglandines.
Que Faire en Cas de Complication ?
Dans les jours suivant l’IVG, si vous présentez l’un ou plusieurs des symptômes/signes suivants, vous devez alors rapidement contacter le professionnel de santé qui vous a suivie pour l’IVG, car cela peut être un signe de complication :
- De la fièvre, avec une température supérieure à 38 °C.
- Des pertes très abondantes de sang.
- Un malaise.
- De très fortes douleurs abdominales qui persistent malgré la prise des antidouleurs.
Efficacité et Risque d'Échec
Le risque d’échec de cette IVG médicamenteuse existe (5% des cas). Ce risque augmente quand le protocole n’est pas respecté (non-respect des doses ou du délai d’administration des médicaments) ou lorsque l’IVG est réalisée à un stade avancé de la grossesse.
IVG Médicamenteuse vs IVG Instrumentale : Comparaison
| IVG Médicamenteuse | IVG Instrumentale | |
|---|---|---|
| Jusqu'à quand ? | 7 semaines de grossesse, soit 9 semaines d'aménorrhée. | 14 semaines de grossesse, soit 16 semaines d'aménorrhée. |
| Avec quel professionnel ? | Médecin ou sage-femme. | Médecin, ou sage-femme sous certaines conditions. |
| Où ? | En cabinet, En centre de santé sexuelle, En centre de santé, En établissement de santé. | En établissement de santé, Dans certains centres de santé. |
| Comment ? | Prise de deux médicaments à 24-48h d’intervalle en présence du professionnel de santé (au sein du cabinet ou de la structure où exerce le professionnel ou lors d’une téléconsultation) ou seule à votre domicile. | Au cours d’une courte hospitalisation : introduction d’une canule souple de calibre adapté par le col de l’utérus pour aspirer le contenu de l’utérus. |
| Et la douleur ? | Pas d'anesthésie mais prescription d'anti-douleurs systématique. | Anesthésie locale ou générale selon votre souhait et en accord avec le professionnel de santé qui réalise l’intervention. En cas d’anesthésie générale il sera nécessaire de réaliser préalablement une consultation avec un médecin anesthésiste. |
| Quelle durée totale ? | Variable. A partir de la prise du second médicament la grossesse est évacuée dans les 4h dans environ 60% des cas. Dans 40% des cas l’évacuation de la grossesse aura lieu dans les 24 à 72h. | L’intervention est rapide et dure entre 15 et 20 minutes. Après l’intervention, il est nécessaire de rester sous surveillance quelques heures dans l’établissement ou le centre de santé. |
| Consultation de suivi ? | 14 à 21 jours après l’IVG pour s’assurer de l’efficacité de la méthode et de l’absence de complications. | 14 à 21 jours après l’IVG pour s’assurer de l’efficacité de la méthode et de l’absence de complications. |
| Taux de succès | 95% | 99,7% |
| Quels sont les effets indésirables ? | Douleurs plus intenses que des douleurs de règles liées aux contractions utérines, généralement après la prise du second médicament. Possible troubles gastro-intestinaux. Saignements plus abondants que des règles habituelles pendant quelques jours. | Douleurs de règles liées aux contractions utérines après l’intervention. Saignements plus abondants que des règles habituelles à la suite de l’intervention pendant quelques jours. |
IVG Entre 12 et 14 Semaines d’Aménorrhée
Une étude rétrospective a évalué l’efficacité du protocole médicamenteux associant mifépristone 600mg et misoprostol 400μg per os pour les IVG entre 12 et 14 semaines d’aménorrhée (SA). Le protocole médicamenteux associait la prise de 600mg de mifépristone par voie orale, puis 36 à 48heures après, en hospitalisation, la prise de 400μg de misoprostol par voie orale toutes les trois heures à raison de quatre prises par 24heures renouvelable une fois le lendemain.
Le taux d’expulsion était de 98 %. La durée moyenne d’expulsion était de 10,4 (±8,8) heures entre la première prise de misoprostol et l’expulsion du produit de conception et 75 % des patientes ont expulsé dans les 12heures. La consommation moyenne de misoprostol était de 1040 (±420)μg. Pour 34 patientes n’ayant pas bénéficié de geste endo-utérin systématique au décours de l’expulsion, celui-ci est resté nécessaire devant une image échographique de rétention pour 41 % d’entre elles.
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