Introduction
L'interruption médicalisée de grossesse (IMG), ou avortement thérapeutique, est une procédure complexe réalisée pour des raisons médicales, qu'elles concernent le fœtus ou la mère. Cette décision, souvent difficile, est encadrée par des protocoles médicaux et des considérations éthiques. Cet article explore les différents aspects de l'IMG, allant des raisons médicales qui la justifient aux procédures impliquées, en passant par le soutien psychologique nécessaire pour les parents.
Définition et Cadre Légal
L’interruption médicalisée de grossesse (IMG) est une interruption de grossesse pratiquée pour des raisons médicales concernant le fœtus ou la mère, sans restriction de délai, indique l’Assurance maladie. Elle peut être pratiquée jusqu’au terme de la grossesse, à la demande du couple ou de la femme enceinte, mais une autorisation doit être délivrée par une équipe pluridisciplinaire. Contrairement à l'interruption volontaire de grossesse (IVG), qui est réalisée lorsque la mère ne souhaite pas poursuivre sa grossesse pour des raisons autres que médicales, l'IMG est motivée par des problèmes de santé graves.
Raisons Médicales Justifiant une IMG
À de rares exceptions près - lorsque la vie de la mère est en danger - l’immense majorité des interruptions médicales de grossesse (IMG) est pratiquée lorsqu’une anomalie est détectée chez le fœtus. Les anomalies détectées peuvent être de diverses natures, incluant :
- Anomalies chromosomiques : Par exemple, la trisomie 21, bien que le Comité consultatif national d’éthique ait émis des avis sur la détection de cette condition chez les embryons de FIV.
- Malformations congénitales : Atteintes cardiaques, neurologiques ou autres anomalies structurelles graves.
- Infections : Certaines infections maternelles comme la toxoplasmose, la rubéole, la syphilis et l’hépatite B, qui font l’objet de programmes de dépistage prénatal obligatoire en France, peuvent entraîner des dommages irréversibles chez le fœtus.
- Autres pathologies : Conditions génétiques sévères ou maladies incurables.
Le Processus de Décision
Sur demande des parents ou de la femme enceinte, la décision d’interrompre (ou non) médicalement une grossesse est pris par l’équipe pluridisciplinaire. La décision revient aux parents ou à la femme enceinte seule et doit être appuyée par une attestation médicale. « L’équipe médicale est tenue d’informer préalablement les parents des conséquences de la pathologie sur le bébé et des alternatives à l’IMG de façon qu’ils puissent prendre leur décision de façon éclairée », ajoute la sage-femme.
Si l’enfant à naître souffre d’une pathologie grave qui nécessite une IMG, la patiente est adressée à un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN). Suivant les maternités et le niveau de formation des médecins et des sages-femmes, les informations données ne sont pas toujours complètes.
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« Hors urgence médicale, un délai de huit jours est théoriquement prévu entre le moment de l’annonce du diagnostic et celui de l’IMG, avec un entretien entre les deux où tout le protocole leur est expliqué. Un temps où ils peuvent aussi se préparer à l’accueil du bébé : souhaiteront-ils le voir après l’accouchement ou pas ? Le prendre dans leurs bras ? L’habiller ? Le prendre en photo ? Ont-ils prévu un prénom ? Souhaitent-ils s’occuper des obsèques ? « Aucun de ces actes n’est imposé, mais tous me semblent nécessaires, car ils humanisent la naissance », souligne Fabienne Sardas, psychologue psychanalyste à la maternité des Diaconesses.
Procédure Médicale
La plupart du temps, l’interruption médicalisée de grossesse est réalisée en déclenchant l’accouchement par les voies naturelles (ce qui évite de fragiliser l’utérus par un geste chirurgical). « Ces médicaments déclenchent des contractions et la procédure peut être assez douloureuse », souligne Laurence Pavie. « Lorsque la grossesse dépasse 22 à 24 semaines d’aménorrhée (absence de règles), une anesthésie fœticide est recommandée avant le déclenchement de l’accouchement, au vu des connaissances sur la douleur chez le fœtus », indique l’Assurance maladie. Les protocoles varient d’une équipe à l’autre.
Soutien Psychologique
Une consultation post-IMG a lieu préférentiellement avec le médecin ayant réalisé l’intervention. Le travail de deuil s’installe petit à petit : « intenses au début, la douleur, la culpabilité, les pertes d’appétit et de sommeil, les angoisses, s’émoussent au fur et à mesure que les parents se déplacent vers d’autres investissements, d’autres projets », rassure Fabienne Sardas. Ce dont les parents ont surtout besoin, c’est d’un soutien fort de la part de leurs proches. Pour l’entourage, le plus difficile est peut-être d’oser en parler avec les parents. « Mais esquiver le sujet, comme s’il était tabou, peut aussi très maladroit, indique Laurence Pavie.
Une chose est sûre, il y a un avant et un après IMG : « c’est une parentalité terrible que de décider d’interrompre la vie de son enfant », insiste Fabienne Sardas. « Vous bénéficiez d’un arrêt maladie pour la durée prescrite par votre médecin si l’enfant n’est pas né vivant ou s’il est décédé alors qu’il était né avant 22 semaines d’aménorrhée ou que son poids de naissance était inférieur à 500 grammes », indique l’Assurance maladie.
Dépistage Prénatal et Diagnostic
Le dépistage prénatal joue un rôle crucial dans la détection précoce des anomalies fœtales. En France, plusieurs pathologies infectieuses, telles que la toxoplasmose, la rubéole, la syphilis et l’hépatite B, font l’objet de programmes de dépistage prénatal obligatoire depuis la fin des années 1970. Ces examens médicaux obligatoires chez la femme enceinte sont au nombre de sept (art. R. 2122-1 du CSP).
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La stratégie de prise en charge en cas de séroconversion maternelle en cours de grossesse implique le recours au diagnostic prénatal, afin de déterminer l’existence d’une contamination fœtale et d’apprécier le degré d’atteinte du fœtus. La démarche diagnostique repose d’une part sur le recours à des techniques de biologie moléculaire et d’inoculation à la souris après prélèvement de liquide amniotique (à partir de 18 SA et 4 semaines au moins après la date d’infection) et d’autre part sur une surveillance échographique à la recherche de signes évocateurs.
Les Controverses et Considérations Éthiques
Les avancées de la biologie moléculaire ont ouvert des perspectives vertigineuses, rendant possible la modification du patrimoine génétique d’un embryon. Cette possibilité soulève des questions éthiques profondes, notamment en ce qui concerne les risques d’alimenter un marché de l’humain sur mesure.
Des outils comme CRISPR/Cas9 permettent de corriger le génome embryonnaire, mais cette intervention n’est pas sans risques. Des mutations « hors-cible » peuvent survenir, avec des effets potentiellement redoutables. L’idéologie transhumaniste, qui promeut l’augmentation des capacités humaines, ajoute une couche de complexité à ces débats.
L’encadrement de ces interventions sur le génome humain est assuré par des textes internationaux, tels que la Convention d’Oviedo, et par les lois françaises de bioéthique. Ces textes interdisent notamment de porter atteinte au patrimoine génétique de l’humanité et d’établir une discrimination entre les personnes sur une base génétique.
L'Évolution des Pratiques et les Recommandations de l'OMS
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié de nouvelles lignes directrices consolidées sur l’avortement au mois de mars 2022. Ce document, bien que destiné aux professionnels de la santé, fait également des recommandations de nature légale et réglementaire, appelant les États à dépénaliser complètement l’avortement et à supprimer toutes les « barrières » à l’avortement.
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Cependant, ces recommandations ne font pas l’unanimité. Certains critiquent l’OMS pour s’éloigner de son rôle médical et pour promouvoir une vision idéologique du droit à l’avortement. Des inquiétudes sont également soulevées quant à la qualité des preuves scientifiques utilisées pour justifier certaines recommandations.
Dépistage de la Trisomie 21
Une des premières applications médicales des connaissances génétiques a consisté à détecter des pathologies graves à partir de prélèvement de cellules fœtales soumises au diagnostic prénatal (DPN). Le simple décompte des chromosomes révèle les anomalies de nombre (dont la plus fréquente est la trisomie 21) et la génétique moléculaire recherche des mutations géniques, en particulier quand les géniteurs en sont porteurs.
Ces examens conduisent le plus souvent à l’élimination du fœtus (interruption « médicale » de grossesse) à partir du milieu de la grossesse. Une technique récente recherche les anomalies dans les cellules embryonnaires circulant dans le sang maternel (diagnostic prénatal non invasif) et peut motiver des avortements très précoces. Mais le diagnostic pré-implantatoire (DPI), réalisé quelques jours après la fécondation in vitro (FIV) permet de sélectionner un embryon sain parmi une cohorte et d’éliminer les autres avant même la grossesse.