La méningite est une inflammation des méninges, les membranes protectrices qui entourent le cerveau et la moelle épinière. Bien que pouvant survenir à tout âge, elle touche plus particulièrement les enfants et les adolescents. La méningite herpétique, une forme de méningite virale, est causée par le virus de l'herpès simplex (HSV), principalement le HSV-1 et le HSV-2. Chez le nourrisson, elle représente une préoccupation particulière en raison de sa potentielle gravité et de ses complications.
Comprendre la méningite et la méningo-encéphalite
Une méningite est une inflammation des méninges, tandis qu'une méningo-encéphalite est une inflammation simultanée du cerveau et des méninges. La méningo-encéphalite herpétique est une infection due à l'herpès virus simplex (HVS-1 dans 95% des cas), dont les manifestations communes sont des ulcérations orales (HSV-1) ou génitales (HSV-1 et HSV-2) et qui chez certains patients peut s'exprimer par une inflammation cérébrale et méningée. Les virus sont les agents infectieux les plus fréquemment responsables des méningo-encéphalites.
Causes de la méningite herpétique chez le nourrisson
Chez le nouveau-né et le nourrisson, la méningo-encéphalite à HSV-2 survient généralement avec deux pics de fréquence, dans la période néonatale puis entre 6 mois et 2 ans. Le HSV-2, plus fréquent chez les nouveau-nés, est transmis lors de l'accouchement par voie basse. Le HSV-1 est à l'origine de la majorité des cas chez les enfants plus âgés. La maladie résulte d'une primo-infection dans un tiers des cas et d'une réactivation dans les deux tiers restants. Des mutations des gènes TLR3 (4q35) et TRAF3 (14q32.32) ont été décrites, suggérant une influence de facteurs génétiques.
Facteurs de risque
Un système immunitaire faible est un facteur de risque important. Les nourrissons, en particulier ceux nés de mères ayant des antécédents d'herpès génital, sont plus susceptibles de contracter la méningite herpétique.
Symptômes de la méningite herpétique chez le nourrisson
Les symptômes de la méningite chez le nourrisson peuvent être différents de ceux observés chez les adultes. Ils peuvent inclure :
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- Fièvre
- Irritabilité
- Léthargie
- Difficulté à s'alimenter
- Vomissements
- Gonflement de la fontanelle (la zone molle sur le dessus de la tête du nourrisson)
- Raideur de la nuque
- Crises convulsives
- Éruptions cutanées
- Corps raidi
- Difficultés respiratoires
- Impossibilité à réconforter son bébé
Chez le nouveau-né, il s'agit de tableaux de sepsis néonatal grave avec atteinte multiviscérale. Les manifestations encéphalitiques peuvent ne pas être au premier plan d'où l'intérêt de la PCR herpès dans tous les cas de crises convulsives fébriles inexpliquées.
Les signes avant-coureurs peuvent inclure des maux de têtes sévères accompagnés de nausées ou de vomissements, une réduction de l’appétit et une difficulté à se concentrer.
Diagnostic de la méningite herpétique
Le diagnostic repose principalement sur la détection du HSV dans le liquide cérébrospinal (LCS) par amplification en chaîne par polymérase (PCR pour Polymerase Chain Reaction). Cependant, la PCR peut être négative pour le HSV-1 pendant les trois premiers jours de la maladie ou après 10 à 14 jours. L'analyse du LCS montre une lymphocytose (≥ 10-200/mm3) et une augmentation des protéines (> ou égale à 0,5-1,0 g/L).
Méthodes de diagnostic
- Ponction lombaire : La ponction lombaire est une procédure dans laquelle le médecin insère une aiguille dans l'espace entre deux vertèbres lombaires pour prélever un échantillon de liquide céphalorachidien (LCR), le liquide qui entoure le cerveau et la moelle épinière. L'analyse du LCR peut révéler la présence d'agents pathogènes tels que des virus, des bactéries ou des champignons.
- Imagerie cérébrale : Bien que la méningite est principalement diagnostiquée par ponction lombaire, des images cérébrales telles que la tomodensitométrie (TDM) ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent parfois être utilisées pour évaluer les complications possibles de la méningite, telles que des abcès cérébraux ou un éventuel élargissement des ventricules cérébraux. L'IRM cérébrale (T2, FLAIR et avec Gadolimium) peut être utilisée, mais n'est pas systématique. Le scanner cérébral (avec et sans injection) peut être utilisé à défaut, mais n'est pas systématique. Le scanner est peu sensible du fait de sa faible résolution dans les régions temporales (fréquents artefacts occasionnés par les structures osseuses ou dentaires). En phase aiguë, l'IRM révèle un hypersignal temporal bilatéral, temporal gauche, insulaire bilatéral et du gyrus cingulaire sur les séquences T2/FLAIR.
- EEG : L'EEG est tout à fait justifié en cas de doute diagnostique ou en cas de contre-indication de l'IRM.
Diagnostic différentiel
Il est important de distinguer la méningite herpétique d'autres types de méningites et d'encéphalites, ainsi que d'autres affections pouvant provoquer des symptômes similaires. La méningite à liquide clair sans encéphalite peut être difficile à distinguer, notamment chez les petits enfants ou les personnes âgées (confusion secondaire au syndrome infectieux).
Traitement de la méningite herpétique chez le nourrisson
Le traitement de base est l'injection intraveineuse (par voie IV) d'acyclovir (10 mg/kg) 3 fois par jour pendant 14 à 21 jours. La posologie doit être adaptée en cas de dysfonctionnement rénal. Chez les patients immunodéprimés, l'acyclovir doit être poursuivi pendant au moins 21 jours. L'analyse du LCS peut être répétée à l'issue de cette période afin de vérifier si le virus a été éliminé.
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En l'absence de traitement, le taux de létalité est élevé. Cependant, un traitement rapide et approprié peut considérablement améliorer les chances de survie et réduire le risque de complications.
Approches thérapeutiques
- Antiviraux : L'acyclovir est un médicament antiviral utilisé pour traiter les infections à herpès simplex.
- Soins de soutien : Lors d'une hospitalisation en urgence, l'équipe médicale peut effectuer des manœuvres de réanimation pour traiter l'état de choc et les convulsions éventuelles. Des corticoïdes par voie injectable peuvent être administrés pour réduire l'inflammation des méninges, parfois utilisés dans les formes sévères de méningite, comme la méningite tuberculeuse. Un traitement chirurgical peut être envisagé pour prévenir les récidives ou traiter les complications ultérieurement.
Durée du traitement et suivi
La durée du traitement dépend de la gravité de l'infection et de la réponse du patient au traitement. Un suivi régulier est nécessaire pour surveiller l'efficacité du traitement et détecter d'éventuelles complications.
Prévention de la méningite herpétique
La prévention de la méningite herpétique chez le nourrisson repose principalement sur la prévention de l'infection par le HSV chez la mère.
Mesures préventives
- Césarienne : Si la mère a des lésions herpétiques actives au moment de l'accouchement, une césarienne peut être recommandée pour éviter la transmission du virus au bébé.
- Traitement antiviral : Les femmes enceintes ayant des antécédents d'herpès génital peuvent recevoir un traitement antiviral pour réduire le risque de poussées pendant la grossesse et au moment de l'accouchement.
- Hygiène : Maintenir une bonne hygiène personnelle, comme se laver fréquemment les mains, peut aider à prévenir la propagation du virus.
Complications et séquelles
La méningite herpétique peut provoquer des complications graves, notamment :
- Lésions cérébrales
- Perte auditive
- Perte de vision
- Convulsions
- Paralysie
- Décès
Les survivants présentent souvent des déficits résiduels tels qu'une chorée ou une épilepsie.
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Gestion des séquelles à long terme
La gestion des séquelles à long terme de la méningite peut nécessiter une approche multidisciplinaire impliquant des médecins spécialistes, des thérapeutes physiques, des orthophonistes, des audiologistes et d'autres professionnels de la santé. C’est notamment le cas s’il y a des séquelles neurologiques.
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