La période périnatale, englobant la grossesse et les mois qui suivent l'accouchement, est une phase de profondes mutations pour la femme, tant sur le plan physique que psychologique. Si la maternité est souvent idéalisée comme un moment de bonheur, elle représente également une période de vulnérabilité accrue face aux troubles de la santé mentale. Le suicide est d’ailleurs devenu la deuxième cause de mortalité maternelle après les maladies cardiovasculaires, représentant 13,4% des décès maternels durant la période périnatale. Il est donc impératif de comprendre les enjeux de la psychopathologie du post-partum afin d'améliorer la prise en charge des mères et de leurs enfants.
Bouleversements et Vulnérabilité : La Transition vers la Maternité
La grossesse et la naissance d’un enfant sont socialement admis comme des événements heureux. Cependant, ils représentent pour les femmes des épreuves à la fois physiques et psychiques. La grossesse est une période à haut risque psychiatrique. La prévalence des troubles psychiatriques durant cette période de la vie s’élève de 15 à 29 % et seules 5 à 14 % des femmes reçoivent un traitement pour ces troubles. Lors de la grossesse, la femme traverse une période marquée par des bouleversements à la fois somatiques, hormonaux, psychologiques, familiaux et sociaux. Son corps, son psychisme doivent s’adapter à ces remaniements. Le processus psychoaffectif qui mène à l’état d’être mère, dénommé maternalité, est favorisé par ce qui a été décrit comme « la transparence psychique » qui permet à la mère d’être à l’écoute de sa propre histoire infantile : des conflits anciens émergent à sa conscience, sont réactualisés pour être réaménagés. De fille, la femme va devenir mère. C’est à ce moment de vulnérabilité particulière que des traumatismes et des deuils passés peuvent resurgir.
Au cours du premier trimestre de grossesse, les femmes présentent des nausées et des vomissements dans 50 % des cas, sans retentissement sur leur état général. Sont incriminés principalement des facteurs hormonaux. Le lien de causalité entre la présence d’une pathologie psychiatrique et les vomissements gravidiques n’est pas formellement démontré. Les craintes sont fréquemment centrées sur la grossesse et peuvent concerner les changements corporels, une malformation fœtale, l’accouchement ou l’aptitude à s’occuper de l’enfant. Le phénomène de transparence psychique durant la grossesse peut favoriser la réactivation de traumatismes anciens et ainsi réactualiser des symptômes de stress post-traumatique. La dépression anténatale touche environ 10 à 20 % des femmes enceintes. Elle est le plus souvent d’intensité légère ou moyenne. La dépression anténatale peut être à l’origine d’une dépression post-natale. La survenue d’une grossesse chez une femme avec un trouble psychotique chronique impose une surveillance stricte à la fois somatique et psychique. En effet, ces grossesses sont à risque du fait, parfois, du peu d’observance aux suivis nécessaires, de la prise (ou d’un arrêt imprévu) de médicaments antipsychotiques, de l’existence d’addictions multiples, de conditions de vie précaires. Le déni de grossesse concerne environ 3 femmes enceintes sur 1 000. Il se définit comme la non-conscience involontaire de son propre état de grossesse. Le déni peut être partiel (à partir de 22 SA) ou total (jusqu’à l’accouchement). Il s’accompagne de peu ou pas de changements corporels habituels d’une grossesse. La survenue d’une grossesse chez une personne avec un trouble lié à l’usage de l’alcool ou de substances est à haut risque. Tous les types de produits utilisés franchissent la barrière hématoplacentaire, avec un risque de toxicité pour l’embryon puis le fœtus. La consommation est souvent difficile à évaluer car fréquemment minorée par les personnes. Outre le produit, d’autres éléments représentent des facteurs de gravité lors d’une grossesse : survenue accidentelle, découverte tardive, consultations obstétricales absentes ou irrégulières. Il faut rechercher des antécédents de grossesses compliquées, des infections associées (VHB, VHC, VIH). Les conditions de vie sont souvent précaires, conjuguant isolement et marginalisation. La consommation de toxiques est cause de certaines complications obstétricales : avortement spontané et accouchement prématuré, retard de croissance intra-utérin, mort périnatale.
L’accouchement est un événement fondateur dans la vie d’un parent avec son enfant. Le vécu de vulnérabilité, de perte de contrôle ou la perception par la femme de complications obstétricales avec un sentiment de mort imminente pour elle-même ou son enfant peuvent induire des symptômes de trouble de stress aigu, voire des troubles de stress post-traumatique. Au moment de la naissance, la mère est dans un état psychique particulier, appelé préoccupation maternelle primaire : son attention s’oriente vers le nouveau-né, ce qui facilite les soins tant physiques qu’affectifs. La première rencontre avec le nouveau-né est le moment où se confronte l’enfant imaginaire, fantasmatique, avec l’enfant réel. Les interactions témoignent d’échanges complexes entre le nouveau-né et ses parents. Elles sont comportementales et affectives, imaginaires et fantasmatiques. Elles sont réciproques et le nourrisson lui-même agit sur ses parents du fait de compétences propres. Jusqu’à 80 % des accouchées présentent un blues du post-partum. Il apparaît entre le deuxième et le cinquième jour, avec un pic au troisième jour, contemporain de la montée de lait. Il est spontanément résolutif en quatre à dix jours. Les manifestations sont à type de labilité émotionnelle, d’hyperesthésie affective et de pleurs. On retrouve un sentiment d’incapacité à s’occuper de son enfant, le sentiment d’être délaissée. Il s’agit d’un processus adaptatif physiologique qui permet à la mère d’acquérir une sensibilité et une réactivité particulières à l’égard du nouveau-né. Il est utile à l’établissement du lien mère-enfant. Il faut bien repérer les signes inhabituels, traduisant un processus plus pathologique. Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d’autres entités cliniques du post-partum. Ils peuvent aussi être l’expression de troubles anxieux préexistants. Les phobies d’impulsion au cours du post-partum sont des angoisses de passage à l’acte à l’égard du nourrisson qui peuvent aller jusqu’à la phobie d’infanticide. Les symptômes ne présentent pas de spécificité si ce n’est leur contexte d’apparition. L’état de stress post-traumatique a des effets négatifs directs sur le système de valeurs de la femme (altération du sentiment de sécurité, d’humanité, de contrôle sur les actions entreprises, d’estime de soi).
Les Principaux Troubles Psychopathologiques du Post-Partum
Les troubles psychopathologiques du post-partum se manifestent sous différentes formes, allant du "baby blues" passager à des pathologies plus sévères nécessitant une prise en charge spécialisée.
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Le Baby Blues : Une Adaptation Physiologique
Jusqu’à 80 % des accouchées présentent un blues du post-partum. Il apparaît entre le deuxième et le cinquième jour, avec un pic au troisième jour, contemporain de la montée de lait. Il est spontanément résolutif en quatre à dix jours. Les manifestations sont à type de labilité émotionnelle, d’hyperesthésie affective et de pleurs. On retrouve un sentiment d’incapacité à s’occuper de son enfant, le sentiment d’être délaissée. Il s’agit d’un processus adaptatif physiologique qui permet à la mère d’acquérir une sensibilité et une réactivité particulières à l’égard du nouveau-né. Il est utile à l’établissement du lien mère-enfant. Il faut bien repérer les signes inhabituels, traduisant un processus plus pathologique. La prise en charge du baby blues est centrée sur la revalorisation, l’écoute, l’empathie vis-à-vis de la mère.
Les Troubles Anxieux : Une Palette de Manifestations
Les symptômes anxieux peuvent être isolés ou associés à d’autres entités cliniques du post-partum. Ils peuvent aussi être l’expression de troubles anxieux préexistants. Les phobies d’impulsion au cours du post-partum sont des angoisses de passage à l’acte à l’égard du nourrisson qui peuvent aller jusqu’à la phobie d’infanticide. Les symptômes ne présentent pas de spécificité si ce n’est leur contexte d’apparition.
La Dépression du Post-Partum : Un Trouble Fréquent et Sous-Diagnostiqué
Les troubles de l’humeur touchent 15 % des mères dans la période du post-partum. Souvent, il s’agit du premier épisode dépressif. Ce sont en majorité des dépressions d’intensité légère à modérée sans symptôme psychotique. Le diagnostic de dépression du post-partum peut être envisagé soit en cas de prolongation des symptômes du baby blues au-delà de dix jours, soit dans l’année suivant l’accouchement, le plus souvent dans les trois à six semaines. Leur durée varie de plusieurs semaines à plus d’un an. La dépression du post-partum est marquée par une humeur triste, une irritabilité, une asthénie importante, une anxiété s’exprimant parfois sous la forme de phobies d’impulsion. Le sentiment d’incapacité et les auto-accusations concernent la fonction maternelle et tout particulièrement les soins à l’enfant. Ces troubles sont souvent minimisés, voire dissimulés à l’entourage par la femme par crainte d’être jugée. Ils s’expriment parfois de façon indirecte par le biais de plaintes somatiques, de craintes excessives à propos de la santé de l’enfant amenant à des consultations pédiatriques répétées. Ils peuvent aussi se manifester par des troubles fonctionnels précoces du nourrisson (sommeil, alimentation…) ou encore des coliques, des pleurs fréquents. Ils peuvent, enfin, être révélés par des troubles des interactions mère-enfant. En effet, ce mal-être retentit sur la relation mère-enfant. Les interactions sont perturbées tant au niveau quantitatif que qualitatif et il convient de s’assurer de la qualité des interactions précoces mère-enfant, et du développement psychomoteur du nourrisson. En effet, un tableau dépressif peut conduire les personnes en charge de l’enfant à se montrer moins réactives, moins « répondantes », moins sensibles, moins rapides dans leurs réponses et moins engagées par la voix, le comportement. Des moments de sollicitude anxieuse démesurée peuvent alterner avec une indisponibilité totale à l’égard de l’enfant, voire, par exemple, une intolérance aux pleurs. Les angoisses de mort sont massives et concernent l’enfant, la mère elle-même.
Le traitement de ces états dépressifs est rendu difficile en raison même du contexte : incrédulité fréquente de l’entourage, exigence des soins au nouveau-né, rendent la jeune femme peu disponible et peu encline à se plaindre pour elle-même. Pourtant les effets négatifs qui ne manqueront pas de se faire sentir dans les mois suivants font du traitement une véritable urgence. Une fois la période de fréquentation de la Maternité achevée, le seul professionnel consulté risque d’être le pédiatre, d’autant que ce sont les symptômes du bébé qui vont traduire le malaise maternel : troubles digestifs, difficultés d’endormissement, cris et pleurs excessifs sont les signes précoces les plus courants. Les bonnes paroles ne suffisent plus face à cette pathologie débutante et il faut instaurer un traitement relationnel. Il est nécessaire d’intervenir au plus tôt auprès de ces femmes en difficulté, car le bébé n’attend pas ! C’est dans l’essor de son plein développement qu’il risque d’être touché. Diverses stratégies thérapeutiques ont été proposées. Elles ont en commun de proposer à la jeune femme l’inter vention d’un interlocuteur stable. La thérapie doit se développer pendant une période de 3 à 4 mois et se mettre en place le plus tôt possible dès que le diagnostic est assuré, c’est-à-dire vers la 4ème ou 6ème semaine après la naissance. Une thérapie satisfaisante associera une médication légère à des consultations auprès d’un psychothérapeute. Une solution plus simple est celle d’organiser des visites au domicile des jeunes parents qui peuvent difficilement se déplacer.
La Psychose Post-Partum : Une Urgence Psychiatrique
Les symptômes sont ceux d’un épisode maniaque classique avec des symptômes plus fréquents de confusion, de bizarrerie, des caractéristiques mixtes ou psychotiques (mécanismes polymorphes, thématiques centrées sur la grossesse, la naissance, l’enfant ou le couple). Bien que rares, ces épisodes ont une fréquence supérieure dans les quatre semaines suivant l’accouchement par rapport à toute autre période de la vie d’une femme. Il s’agit d’un état délirant aigu associé à des troubles thymiques et des éléments confusionnels. Il concerne 1 ou 2 naissances pour 1 000 et débute le plus souvent de façon brutale, dans les quatre premières semaines après l’accouchement, avec un pic de fréquence entre trois et dix jours. Elle est parfois précédée de prodromes à type de crises de larmes, ruminations anxieuses, insomnie avec agitation, sentiment d’étrangeté, doutes sur la naissance et l’intégrité corporelle, désintérêt progressif à l’égard de l’enfant. À la phase d’état, le tableau est polymorphe. Les manifestations thymiques sont marquées par une vraie labilité émotionnelle, avec alternance de phases mélancoliques et de phases maniaques avec excitation. Les idées délirantes sont de mécanisme polymorphe et leur thématique est centrée sur la maternité, l’accouchement, le nouveau-né ou encore le conjoint. La confusion associe une désorientation temporo-spatiale, des perturbations du rythme veille-sommeil. L’anxiété est importante, avec un sentiment de dépersonnalisation, parfois des angoisses de mort. L’enfant est souvent perçu comme persécuteur. La mère est dans l’incapacité de s’en occuper. Les diagnostics différentiels sont principalement la thrombophlébite cérébrale, la rétention placentaire, les infections, la prise de toxiques. L’évolution est résolutive, sans séquelles, en quelques semaines à quelques mois, dans 20 à 50 % des cas.
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Les psychoses aiguës post-natales ne concernent qu’une accouchée sur deux ou trois mille, mais leur survenue au décours d’une naissance est toujours spectaculaire. Il s’agit le plus fréquemment de jeunes femmes primipares et sans antécédents et le risque de récidive à la grossesse suivante serait élevé. La clinique est si peu spécifique que cette pathologie ne figure pas en tant que telle dans les classifications modernes de santé mentale type DSM-4. Le tableau clinique s’installe brusquement dès les toutes premières semaines du post partum; il s’agit soit d’un état mélancolique aigu, avec prostration et risque de suicide, et ce suicide entraîne parfois l’enfant, soit d’un état maniaque plus ou moins mêlé d’éléments dépressifs subits et le risque est identique. Ou bien le tableau est celui d’une bouffée délirante aiguë (BDA) associant troubles de l’humeur et troubles de la conscience. Très souvent il y a déni de la naissance de l’enfant. Il n’y a aucune difficulté à identifier la psychose devant la confusion et la montée de l’excitation. Il n’y a aucune corrélation entre le pronostic et le caractère bruyant des troubles, ce qui encourage à un traitement actif. La durée spontanée en est relativement courte, de quelques jours à quelques semaines. Le premier signe de souffrance psychique est souvent l’insomnie, l’accouchée n’a pas repris son rythme de sommeil depuis la naissance, circonstance encore aggravée par les soins au nouveau-né. La préoccupation de l’entourage et la peur justifiée de l’infanticide conduisaient souvent à des mesures d’isolement de la jeune mère et de séparation d’avec l’enfant. Cette séparation aggrave le déni de la naissance et est préjudiciable à la constitution du lien mère-enfant. Toutes les stratégies thérapeutiques modernes visent à éviter cette mise à distance en instituant soit une hospitalisation conjointe mère-bébé en unité spécialisée, soit une prise en charge ambulatoire (avec hospitalisation de jour ou de nuit) si la collaboration thérapeutique est possible avec la famille.
Troubles Schizophréniques et Borderline
Le post-partum est une période à risque plus important de décompensation d’un trouble schizophrénique déjà connu ou d’un trouble de l’humeur. Ce risque augmente avec les accouchements ultérieurs. Les pathologies borderline sont d’identification plus récente caractérisées par l’impulsivité incontrôlée, les passages à l’acte plutôt que la fantasmatisation, le recours aux addictions. Ces jeunes femmes auront une particulière difficulté à entrer en synchronie et en empathie continue avec leur bébé.
Facteurs de Risque et Vulnérabilités
Certains facteurs prédisposent à un trouble psychique de la grossesse et du post-partum. Il s’agit de facteurs favorisants et de situations de vulnérabilité qui ne sont pas des facteurs de causalité directe. Les troubles psychiques de la grossesse et du post-partum sont étroitement corrélés avec des facteurs psychoaffectifs et des facteurs obstétricaux. D’autres facteurs de risque sont les conditions socio-économiques et d’environnement défavorables : précarité sociale, solitude, absence de compagnon et de famille capables de contenir l’accouchée et de suppléer à une défaillance temporaire si l’accouchement a été mouvementé. Sont également négatifs la reprise de travail trop précoce et le sevrage entraînant une séparation brutale d’avec l’enfant. D’autres facteurs de risque sont les conditions particulières entourant la naissance comme la prématurité et l’hospitalisation du nouveau-né, ou l’antécédent d’une mort foetale précédente dérivant l’intérêt de la jeune mère vers une thématique de deuil non accompli.
Impact sur le Lien Mère-Enfant
Le point important est en effet le retentissement de l’état maternel sur les interactions précoces qu’elle développe avec son bébé. L’empathie maternelle est nécessaire pour ressentir l’état émotionnel du bébé, elle est un pré requis à la constitution de l’intersubjectivité. E. Tronick (1984) a modélisé ces dysfonctionnements interactifs en mettant en place le dispositif du still face. Dans d’autres situations cliniques, c’est moins le malaise silencieux maternel qui domine que son anxiété. Dans ces cas les interactions avec l’enfant peuvent être au contraire hyperstimulantes, mais discordantes avec les besoins spontanés du bébé et tout aussi pathogènes. Les études épidémiologiques de L Murray et al. (1996) ont montré que 25% des enfants exposés à la dépression postnatale étaient à risque de troubles du développement cognitif et affectif. Dans une étude longitudinale de plusieurs années, cet auteur montre que ces troubles seront, au minimum, responsables d’inadaptation scolaire.
Prévention et Prise en Charge : Un Enjeu Multidisciplinaire
Lors des consultations de suivi de grossesse, il est nécessaire de prendre le temps d’informer mais aussi d’écouter attentivement la femme enceinte, le couple, afin d’appréhender leur situation dans sa globalité, c’est-à-dire selon ses aspects médico-psycho-sociaux. Il faut être soucieux de toute situation de vulnérabilité et de toute forme d’insécurité. Aussi, si la femme a un suivi en secteur spécialisé, la grossesse doit faire l’objet d’un projet thérapeutique, avec co-suivi régulier par des psychiatres, obstétriciens ou sages-femmes. La grossesse ne devrait être envisagée que lorsque la pathologie psychiatrique est équilibrée depuis plusieurs mois. Dans les cas spécifiques de patientes avec une addiction à un produit, l’évaluation peut être guidée par des outils dédiés (par exemple, l’outil RPIB, repérage précoce et intervention brève). Les femmes doivent être informées sur les risques de la prise de toxiques pendant la grossesse et en cas d’allaitement. Les premières rencontres doivent favoriser l’alliance thérapeutique. Il faut éviter toute culpabilisation et toute stigmatisation. Ainsi, toute prescription de psychotropes pendant la grossesse implique de mettre en balance les bénéfices par rapport aux risques. Les risques sont tout autant ceux de l’exposition au traitement pour le fœtus que ceux de l’abstention thérapeutique. De façon générale, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes à une femme enceinte au cours du premier trimestre et de diminuer, voire d’arrêter, tout traitement juste avant l’accouchement. Quelques règles de prescription sont à respecter : le traitement doit être prescrit à posologie efficace ; les modifications pharmacocinétiques en cours de grossesse peuvent amener à augmenter la posologie ; l’arrêt brutal d’un traitement lors de la découverte d’une grossesse peut entraîner un sevrage ou la décompensation du trouble sous-jacent, avec un retentissement sur le déroulement de la grossesse. Au cours de l’allaitement ou du sevrage, il est fortement recommandé de ne pas prescrire de psychotropes. Lorsqu’une prescription médicamenteuse est requise chez une femme qui allaite, il faut tenir compte de l’exposition de l’enfant au médicament. Celle-ci dépend tout d’abord de la quantité de médicament présente dans le lait. L’exposition du nourrisson au médicament dépend aussi de ses capacités d’élimination (hépatique et rénale). Pendant les périodes de la grossesse et du post-partum, du fait de l’état de « perméabilité psychique », l’abord psychothérapeutique tant préventif que curatif est d’une particulière efficacité. Les soins concernent d’une part la mère, d’autre part le lien mère-enfant et les relations père (autre parent)-mère-enfant. L’abord de la situation dans sa globalité implique des professionnels multiples dont la concertation et la coordination sont fondamentales. Il s’agit de soins organisés en réseau. Les conduites thérapeutiques pendant la grossesse sont essentiellement ambulatoires. Elles se font selon deux axes, psychothérapeutique et chimiothérapeutique.
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