Introduction
La question de l'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) soulève des enjeux complexes, oscillant entre le désir profond d'enfant et les crises de conscience individuelles et collectives face aux avancées scientifiques. Cet article explore ces tensions, en s'appuyant sur la pensée de Marcel Gauchet et les observations de terrain dans les centres d'AMP.
L'évolution de la Procréation : De la Nature à la Science
Autrefois perçue comme un acte naturel, voire divin, la procréation est aujourd'hui transformée par les techniques d'AMP. Comme le souligne Marcel Gauchet, l'enfant devient « deux fois celui du désir » : socialement, par le statut qui lui est conféré, et techniquement, par les conditions de sa conception. Cette évolution remet en question les repères anthropologiques traditionnels, en dissociant sexualité et procréation, et en permettant de surmonter l'obstacle de l'infertilité.
La levée des obstacles à la procréation
Si la contraception avait déjà permis, dans les années 1970, de dissocier sexualité et procréation, les techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP) autorisent aujourd’hui la levée d’un obstacle supplémentaire, celui de l’infertilité. Actuellement en France, 500.000 couples environ consultent chaque année afin d’être aidés pour concevoir un enfant. En 2007, d’après l’Agence de Biomédecine, 20.657 enfants sont nés d’une AMP, représentant 2,5 % de l’ensemble des naissances. Aujourd’hui, d’une façon générale et à l’exception notoire de certaines autorités religieuses, il n’est guère de voix pour contester la légitimité des pratiques d’AMP qui sont dites et exprimées publiquement. Avec l’AMP, la médecine élabore une thérapeutique avec une visée nouvelle, la procréation. Désormais, il n’est plus nécessaire à un homme et à une femme de recourir à l’acte sexuel pour avoir un enfant. C’est une remise en cause profonde de la représentation de ce qui apparaissait comme intangible et à caractère divin: «La nature n’est plus un ordre».
Les dilemmes éthiques soulevés par l'AMP
Le développement de l'AMP soulève de nombreux dilemmes éthiques, notamment en ce qui concerne les limites à fixer à l'utilisation de ces techniques. Comment se forgent les règles morales dans ce domaine ? Sur quels repères se fondent-elles ? Peut-on faire de l'éthique sans tenir compte de la variable religieuse, notamment dans l'espace laïque qu'est l'hôpital public français ? L'éthique est-elle régie par des principes moraux empruntant aux normes religieuses ? Comment est-elle mise en acte par les praticiens mais aussi par les couples demandeurs d'AMP, pratiquants ou non ?
La Religion et l'AMP : Un Dialogue Complexe
La religion joue un rôle important dans les questionnements éthiques liés à l'AMP. Si certaines autorités religieuses condamnent l'AMP, sur son principe ou dans certaines de ses modalités, d'autres se montrent plus ouvertes. Il est donc essentiel de prendre en compte la variable religieuse pour analyser les normes régissant l'AMP et saisir la marge de manœuvre dont disposent les acteurs à l'égard de ces normes.
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Les positions des religions monothéistes
Les autorités religieuses juives autorisent les inséminations artificielles en intraconjugal, la fécondation in vitro (FIV), la congélation d’embryons, et le diagnostic préimplantatoire (DPI), c’est‑à‑dire un ensemble de techniques permettant de connaître les caractéristiques génétiques d’un embryon conçu par FIV. Pour les autorités religieuses musulmanes, l’insémination artificielle et la FIV sont autorisées, mais seulement si le couple est hétérosexuel, marié, et dans un cadre intraconjugal, avec les gamètes du mari. Le diagnostic préimplantatoire est autorisé seulement s’il est à visée thérapeutique. L’Église catholique romaine, dans la lignée de sa réprobation de la contraception et de l’avortement, s’oppose à la procréation médicale assistée, notamment au travers de l’instruction Donum vitae de 1987. Le Vatican considère l’enfant comme un «don» de Dieu et conseille plutôt aux couples stériles d’adopter ou de se mettre au service des enfants. Pour l’Église, un bébé doit être uniquement le fruit de la relation sexuelle d’un couple marié.
La laïcité et la religion à l'hôpital
Dans le contexte laïque de l'hôpital public, les médecins agissent comme des « entrepreneurs de morale ». Entre les médecins et les patients s'établit alors un compromis pour parvenir à cette fin : l'ordre social qui s'instaure ici est pluriel, c'est un « ordre négocié », c'est-à-dire en continuelle redéfinition de la part des acteurs. Tous sont engagés dans des processus de négociation. Bien sûr, les capacités de négociation varient en fonction des appartenances sociales et religieuses. La question de la religion ne doit pas venir sur le tapis sauf si les patients l’abordent. Ce n’est pas à nous d’en parler». Mais malgré tout, si certes, les agents du service public hospitalier sont soumis au principe de neutralité, ce principe ne s’applique pas aux utilisateurs.
AMP et Troubles du Comportement Alimentaire (TCA) : Une Vulnérabilité Accrue
Les femmes souffrant de Troubles du Comportement Alimentaire (TCA) présentent une vulnérabilité accrue face aux difficultés de procréation et à l'AMP. La prévalence des TCA est significativement plus élevée chez les femmes consultant en AMP que dans la population générale. Ces troubles peuvent engendrer des complications psychologiques et physiques, et impacter le déroulement de la grossesse et le développement de l'enfant.
Prévalence des TCA en AMP
La prévalence des TCA en Assistance Médicale à la Procréation est 5 fois plus importante que dans la population générale tandis que l’association infertilité et TCA avérés est 2 à 4 fois plus importante que dans la population générale. Dans l’étude de Sophie Christin-Maitre concernant les femmes consultant les endocrinologues pour stimulation de l’ovulation (sans qu’une véritable évaluation des troubles psychiques n’ait été faite), on retrouve des antécédents d’anorexie dans 40,5% ; des antécédents de boulimie dans 5,5% ; des antécédents de végétarisme dans 5,5%, des antécédents de sélection alimentaire dans 52%.
Les enjeux psychologiques pour les patientes atteintes de TCA
Nombre de patientes souffrant de TCA évoquent la trop grande rapidité de survenue de la grossesse sous GnRH, comme si la perte de la maîtrise corporelle et la concrétisation rapide de la réalité du bébé à naître, venait bousculer des processus psychiques ambivalents ou laissés en suspens. Il est essentiel de ne pas confondre besoin et désir ; désir de grossesse et désir d’enfant, et ne pas oublier un ressort central à ces besoins-désirs de grossesse et de maternité… les facteurs psychologiques tant conscients qu'inconscients. L’aménorrhée condense chez les patientes le fantasme d’être enceinte psychiquement (fantasme boulimique d’être déjà grosse de leur excitation non contrôlée et gainée en pulsion et désir) et d’être stérile (de ne pas avoir d’utérus). D’être donc inapte à toute féminité ou maternité. L’aménorrhée est aussi défensive (inconsciemment) contre la crainte de la sexualité et le fantasme de grossesse débordants, suractivés par la naissance des premiers émois et des premiers désirs. Chez ces patientes narcissiques la question centrale est celle de la peur du débordement (par défaut de contenance) de l’excitation pulsionnelle. Le travail titanesque de contrôle et de maîtrise de cette peur via la conduite anorexique génère la peur de la contre-attitude hostile exercée par l’autre (familial et soignant) face à l’effroi de la « monstration » du symptôme. Malgré la défense anorexique (à base de contre-investissement de son avidité par une conduite d’ascèse) la patiente ne parvient pas totalement à s’apaiser faute de pouvoir transformer la sensation excitante en affect lié à une représentation dans le champ du désir, puis en émotions et sentiments, et enfin en symbole et métaphore. Ainsi peut advenir la demande d’une maternité sans sexualité, issue d’une jeune femme, toujours et à tous les égards jeune fille (mère vierge à la chair innocente et à l’âme coupable… non de crimes sexuels mais de remords liés à sa sexualité infantile) donc encore dépendante de sa propre mère dans un œdipe négatif, ou aliéné à un contre-œdipe paternel actif, et qui perpétue une histoire ancienne de troubles alimentaires.
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Risques de dépression post-partum
Le risque en est la dépression durant la grossesse et le post-partum (30% des cas) donnant le tableau d’une femme non habitée par une présence interne, telle la figuration des mères sous forme de maisons inhabitées par Louise Bourgeois ; mères dont la psyché est assimilable à un terrain vague aux visages creusés par des yeux aveugles tels des fenêtres vides. Mères ralenties, impalpables ; c’est-à-dire ne se laissant pas toucher et, silencieuses, c’est-à-dire ne pouvant libidinaliser (rêver-chanter) la « chère substance », le corps infantile qu’il faut transformer en chair vivante, et ceci faute de pouvoir réactiver une expérience infantile suffisamment bonne avec leurs propres mères.
La Gestation Pour Autrui (GPA) : Une Question Éthiquement Sensible
La Gestation Pour Autrui (GPA) est une pratique qui suscite de vives controverses éthiques. Si certains la considèrent comme une solution pour les couples infertiles, d'autres la dénoncent comme une exploitation du corps des femmes et une marchandisation de l'enfant. Marcel Gauchet souligne que le salon « Désir d'enfant » est d'abord le salon de l'enfant tel qu'on le désire. La GPA est pourtant interdite en France. L'exploitation moderne des femmes et une vente d'enfants pointe-t-elle.
Les enjeux de la GPA
Céline Revel-Dumas souligne que l'Espace Champerret s'est transformé en « zone de non-droit », « celle d’une impunité biotechnologique et d’un laisser-faire ultra-libéral qui transforme le désespoir des couples infertiles en marché juteux, quitte à faire du corps des femmes un territoire à investir et de l’enfant un être dont on dispose à sa guise en choisissant son sexe et en surveillant de (trop) près son futur génome grâce au diagnostic pré-implantatoire (DPI) ». En matière de marché international de la procréation assistée, « il y a d’une part la théorie - un discours aux contours altruistes - et d’autre part la pratique - bien moins reluisante ».
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