Les malformations congénitales du pied chez le nourrisson représentent un ensemble varié d'anomalies présentes dès la naissance. Ces conditions, qui peuvent aller de légères malpositions à des malformations structurelles sévères, suscitent souvent l'inquiétude des parents. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de ces malformations, en abordant leurs causes potentielles, leurs manifestations cliniques, les options de traitement disponibles et l'importance d'une prise en charge précoce.
Anomalie congénitale du pied : Qu'est-ce que c'est ?
Les malformations congénitales du pied sont des anomalies qui se développent pendant la vie intra-utérine de l'enfant, plus précisément durant les trois premiers mois de la grossesse. Elles sont détectées soit lors des échographies prénatales, soit à la naissance.
Il est crucial de distinguer les "malpositions", qui sont des déformations résultant de la position du bébé dans l'utérus, des véritables "malformations" qui affectent les os, les muscles, les articulations, les vaisseaux et les nerfs. La distinction entre ces deux types d'anomalies peut parfois être délicate, mais elle est essentielle car les traitements diffèrent. Les malformations nécessitent une prise en charge orthopédique dès la naissance, et parfois une intervention chirurgicale. En revanche, les déformations liées à une malposition peuvent souvent se corriger spontanément. Si ce n'est pas le cas, un traitement orthopédique peut être envisagé. Les malformations apparaissent généralement pendant la période embryonnaire (avant la 8ème semaine), tandis que les malpositions surviennent plus tard pendant la grossesse.
Les malformations congénitales du pied sont nombreuses et variées. Elles peuvent être qualitatives, comme le pied bot, ou quantitatives, comme la présence d'orteils surnuméraires. Elles sont relativement courantes.
Types de malformations congénitales du pied
Parmi les malformations congénitales du pied, on distingue principalement :
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- Le pied bot varus équin : C'est la malformation la plus fréquente, touchant environ 1 enfant sur 800, principalement des garçons. Il se caractérise par un pied tourné vers l'intérieur (varus) et un talon qui ne touche pas le sol (équin).
- Le pied convexe congénital : Plus rare, cette variété de pied bot se manifeste par un avant-pied relevé et une plante du pied orientée vers l'extérieur. Son pronostic est généralement plus sévère.
- Les anomalies des orteils : Elles peuvent concerner le nombre d'orteils (excès ou défaut), leur orientation, leur dimension ou leur forme. On parle alors de polydactylie (orteils surnuméraires), de syndactylie (orteils collés) ou de pied fendu.
- Les malpositions : Les plus fréquentes sont les pieds talus (face dorsale du pied exagérément fléchie vers la jambe) et les pieds varus (pieds tournés en dedans), dont l'évolution est généralement favorable.
Causes des malformations congénitales du pied
Les causes des malformations congénitales du pied sont souvent mal connues. Elles peuvent être d'ordre génétique, résulter d'une insuffisance de développement ou être liées à la rupture de la membrane amniotique pendant le premier trimestre de la grossesse (maladie des brides amniotiques).
Dans certains cas, des formes familiales sont décrites, laissant supposer une origine génétique. Le risque de pied bot pour un nouveau-né dont la famille présente des antécédents est d’environ 10 %.
Diagnostic des malformations congénitales du pied
Le diagnostic des malformations congénitales du pied peut être posé avant la naissance, lors des échographies obstétricales de contrôle (au second et au troisième trimestres de la grossesse). L'examen clinique à la naissance est souvent suffisant pour confirmer le diagnostic, sans nécessiter d'examens d'imagerie spécifiques. Cependant, une radiographie des pieds peut être demandée si le médecin suspecte d'autres malformations, comme une luxation de la hanche ou une anomalie osseuse.
Lorsqu'une anomalie est détectée en anténatal, il est difficile de déterminer s'il s'agit d'une malposition ou d'une malformation. Une découverte précoce pendant la grossesse et l'association à d'autres anomalies sont des éléments en faveur d'une malformation. En revanche, une grossesse gémellaire ou une dystocie sont plutôt en faveur d'une malposition. À la naissance, la distinction est plus aisée, mais il est parfois difficile de trancher entre une malposition sévère et une malformation. L'évaluation de la souplesse et de la réductibilité du pied, ainsi que la recherche d'autres anomalies associées, sont alors nécessaires.
Symptômes d'une anomalie congénitale du pied
Les symptômes varient en fonction du type et de la sévérité de la malformation. Ils peuvent inclure :
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- Une déformation visible du pied
- Une limitation de la mobilité du pied
- Des difficultés à marcher
- Des douleurs
- Une asymétrie des membres inférieurs
Traitements des malformations congénitales du pied
Le traitement des malformations congénitales du pied vise à corriger la déformation, à améliorer la fonction du pied et à prévenir les complications à long terme. Il peut être orthopédique, chirurgical ou une combinaison des deux.
Traitement orthopédique
Le traitement orthopédique est généralement la première approche. Il doit être commencé dès les premiers jours suivant la naissance de l'enfant. Il repose sur des manipulations douces et l'utilisation d'attelles pour corriger progressivement les déformations. Il concerne surtout les malpositions et les malformations susceptibles d'être améliorées, comme les pieds bots en varus équin, les pieds talus valgus, les pieds convexes ou les métatarsus varus.
La méthode de Ponseti est une technique couramment utilisée pour traiter le pied bot varus équin. Elle consiste en la réalisation de plâtres correcteurs successifs, changés toutes les semaines pendant environ cinq semaines. À l'issue de cette phase, une ténotomie du tendon calcanéen peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale. Un dernier plâtre est ensuite mis en place pour trois semaines. Après le retrait du dernier plâtre, le port d'une attelle de dérotation est essentiel pour maintenir la correction obtenue. L'attelle est portée en permanence initialement, puis progressivement moins souvent au fil de la croissance de l'enfant, jusqu'à être utilisée uniquement pendant les temps de sommeil vers l'âge de cinq ans.
Dans le cas des malpositions, les parents sont encouragés à stimuler les éverseurs du pied lors de chaque change et à étirer le bord interne du pied. Si cela est insuffisant, de la kinésithérapie, des chaussures type Bebax, des attelles ou des plâtres peuvent être utilisés.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est envisagé pour les malformations sévères ou non réductibles du pied. Il n'est généralement pas proposé avant l'âge de six mois. Les interventions varient en fonction du type de malformation observée.
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Rôle de la kinésithérapie
Le traitement kinésithérapique du pied bot vise à corriger les défauts de la malformation dans les interlignes articulaires concernés, en prenant soin de ne pas créer d’autres défauts. Si votre enfant souffre de cette pathologie, il est fortement recommandé de consulter un kinésithérapeute dès que le diagnostic est posé, à la sortie de la maternité.
La prise en charge de votre enfant en rééducation va dépendre du type de traitement qui aura été effectué : soit par plâtres, ce que l’on appelle la méthode de Ponseti, soit par attelle (méthode fonctionnelle). Dans tous les cas, il s’agit de séances rapprochées, 5 fois par semaine au minimum, et qui comportent des manipulations actives et passives très douces, adaptées à l’âge et à l’organisme du nourrisson.
La méthode Ponseti (technique des plâtres successifs) nécessite une mise en œuvre précise. L’enfant est d’abord mobilisé par le kiné, avant la pose d’un plâtre s’étendant de la racine de la cuisse au bout des orteils. Ce dernier est ensuite remplacé en consultation chaque semaine durant 1 mois et demi pour apporter une nouvelle correction de la malformation. Au moment de l’avant-dernier plâtre, il est parfois nécessaire d’allonger le tendon d’Achille. Ceci peut se faire en consultation, grâce à une anesthésie locale.
Après les plâtres, le traitement n’est pas fini. En effet, il se poursuit pendant plusieurs mois avec le port d’une attelle dite de Dennys Brown, qui comprend deux petits chaussons reliés par une barre : grâce à ce dispositif, lorsque l’enfant bouge ses pieds, il les place automatiquement dans une position correcte. A partir du 6ème mois, l’enfant la portera uniquement la nuit et pour la sieste ; puis seulement la nuit à partir de l’âge de la marche jusqu’à 4 ans environ.
La méthode fonctionnelle quant à elle, consiste en des séances quotidiennes de kinésithérapie pour redresser le pied progressivement et manuellement dès la naissance. En plus de cela, entre les séances de manipulation, le pied est fixé sur une plaquette par un système de bandes adhésives, et maintenu dans des attelles cruro-pédieuses.
Malformations spécifiques des orteils
Outre les malformations globales du pied, certaines anomalies affectent spécifiquement les orteils :
- Syndactylies : Définies par des orteils collés, elles peuvent être complètes ou partielles, simples (ne concernant que la peau) ou complexes (avec fusion osseuse). Les syndactylies des orteils font l’objet d’une prise en charge chirurgicale seulement lorsqu’elles touchent deux orteils de taille différente, pour éviter une déviation de l’orteil le plus long entrainant un conflit dans la chaussure. Les syndactylies partielles de la 2e commissure sont quasi physiologiques. Les syndactylies de la 1re commissure nécessitent une intervention visant à séparer les deux premiers orteils. L’autre indication chirurgicale concerne les syndactylies complètes avec une croissance asymétrique des orteils. Dans ce cas là, on propose un raccourcissement de la première phalange de l’orteil le plus long.
- Clinodactylies : Définies par des déviations latérales des orteils. Les plus fréquentes sont les supraductus du 2ème orteil, les quintus varus infra- ou supra-ductus (le 5ème orteil passant au-dessous ou au-dessus du 4ème). On conseille aux parents de reconsulter si cela entraîne un conflit cutané dans la chaussure.
- Polydactylies : Définies par des orteils surnuméraires. Elles sont deux fois moins fréquentes qu’à la main. Elles peuvent concerner l’hallux (on parle de duplication de l’hallux ou polydactylie préaxiale), les rayons centraux (2ème, 3ème et 4ème orteils), ou le 5ème orteil (polydactylie post-axiale) le plus fréquemment. Le traitement est chirurgical.
Anomalies de position des pieds à la naissance
Les anomalies de position des pieds à la naissance sont un motif fréquent de consultation en pédiatrie ou en chirurgie orthopédique infantile. L’inquiétude des parents est souvent grande quant aux possibilités d’acquisition de la marche face à ces anomalies.
L’examen clinique est réalisé sur un enfant entièrement déshabillé. Le bébé est examiné complètement sur le plan orthopédique mais également sur le plan général. Lorsqu’une anomalie est découverte en anténatal, il est difficile de savoir s’il s’agit d’une malposition ou d’une malformation. Certains éléments peuvent orienter : une découverte précoce pendant la grossesse et l’association à d’autres anomalies sont des éléments en faveur d’une malformation. En revanche, une grossesse gémellaire ou une dystocie seront plutôt en faveur d’une malposition. À la naissance, la distinction est plus aisée, cependant il est parfois difficile de trancher entre une malposition sévère et une malformation. On évalue alors la souplesse et la réductibilité du pied et on recherche d’autres anomalies associées.
Spécialistes des anomalies congénitales du pied
Un orthopédiste pédiatrique spécialisé dans les malformations du pied chez l'enfant est le spécialiste le plus compétent pour diagnostiquer et traiter ces anomalies.
Importance d'un deuxième avis
Un deuxième avis est tout à fait pertinent lorsqu’une malformation est suspectée chez un enfant à naître, car, pour assurer la meilleure des prises en charge, le diagnostic anténatal doit être le plus précis possible. En effet, il faut bien garder à l’esprit qu’un traitement rapidement engagé, c’est à dire dès la naissance, permet souvent d’améliorer le pronostic.
De plus, par les informations et l’éclairage nouveau qu’il apporte, un deuxième avis permet aussi de rassurer la famille. Les parents doivent être clairement informés sur la prise en charge qui aura lieu dès la naissance et surtout sur le pronostic fonctionnel et esthétique du pied de leur enfant. Le rôle des parents est essentiel dans la réussite du traitement. Ce sont eux qui accompagneront l’enfant tout au long de son parcours thérapeutique.
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