Maladies Transmissibles par le Placenta : Prévention et Gestion des Risques pour la Mère et l'Enfant

La grossesse est une période de changements physiologiques importants qui peuvent rendre les femmes plus vulnérables à certaines maladies et infections. Certaines de ces affections peuvent être transmises au fœtus à travers le placenta, entraînant des complications potentielles pour la santé de l'enfant à naître. Cet article vise à informer sur les maladies transmissibles par le placenta, les risques associés et les mesures de prévention à adopter pour assurer une grossesse saine et un accouchement en toute sécurité.

Complications et Infections Pendant la Grossesse

Certaines maladies, complications et infections virales, parasitaires et bactériennes peuvent affecter le bon déroulement d'une grossesse et se révéler dangereuses pour la femme enceinte et le fœtus qu'elle porte. Les maladies, complications et infections de la grossesse doivent être suivies avec la plus grande attention. Un deuxième avis médical permet aux femmes enceintes de faire le choix du traitement et des mesures les plus adaptées au bon déroulement de la grossesse et à la santé de la mère et de l'enfant.

Complications Fréquentes

• Fausse couche: On désigne par le terme de fausse couche l'interruption spontanée d'une grossesse avant la 24e semaine d'aménorrhée (cinq mois de grossesse).
• Hyperémèse gravidique: Quand les nausées et les vomissements sont importants, il peut s'agir d'une hyperémèse gravidique.
• Pré-éclampsie: La pré-éclampsie est une complication fréquente de la grossesse qui se traduit par une hypertension artérielle et la présence de protéines dans les urines (protéinurie). En cas de symptômes sévères, une hospitalisation est souvent recommandée. Un traitement par aspirine pour la femme enceinte et par corticoïdes pour le fœtus sont fréquemment mis en place.
• Diabète gestationnel: Le diabète gestationnel est dû à une mauvaise tolérance au sucre qui apparaît au cours de la grossesse. Cette pathologie peut être à l'origine d'une pré-éclampsie, d'œdèmes, d'hypertension et de troubles rénaux chez la femme enceinte.

Infections Virales

• Cytomégalovirus (CMV): Le cytomégalovirus (CMV) est une infection virale très contagieuse mais assez peu fréquente qui se transmet par contact avec les sécrétions d'une personne malade.
  • Le CMV est un virus à ADN, du groupe des Herpesviridae. Chez la femme enceinte, l’infection est le plus souvent asymptomatique ou se présente sous la forme d’un syndrome pseudogrippal. Les réinfections et les récurrences sont possibles. La transmission materno-fœtale se fait par voie hématogène transplacentaire et augmente avec l’âge gestationnel (de 30 % au premier trimestre à 60 % au dernier trimestre). L’infection est asymptomatique dans 90 % des cas à la naissance. Dans ces situations, la séquelle essentielle est la perte d’audition dans 5 % des cas. Le CMV est la deuxième cause de troubles auditifs, après les causes génétiques. Le dépistage systématique pendant la grossesse n’est actuellement pas recommandé par le haut conseil de la santé publique. première sérologie IgG+, IgM- : immunité anti-CMV mais attention au risque de réinfection. L’information sur les mesures d’hygiène doit quand même être faite . première sérologie IgG+, IgM+ : possibilité d’une infection récente mais aussi d’une présence non spécifique des IgM. En cas de séroconversion à CMV pendant la grossesse, un traitement préventif de la transmission materno-fœtale doit être proposé dès le diagnostic de l’infection maternelle : valaciclovir 2 g quatre fois par jour. Ce traitement réduit le taux de transmission de l’ordre de 60 %. En cas d’amniocentèse négative, la surveillance échographique peut être allégée.
• Rubéole: La rubéole est une infection virale transmissible par l'air. La contamination du fœtus entraîne d'importants risques de malformations congénitales, en particulier si elle survient au cours des premiers mois de grossesse (avant la 18e semaine d'aménorrhée). Dans le cadre du bilan prénatal du 1er trimestre, une sérologie est systématiquement pratiquée en début de grossesse pour vérifier si la femme enceinte présente une immunité contre la rubéole. Si ce n'est pas le cas, une surveillance particulière est mise en place.
  • Cette infection virale à transmission respiratoire ou transplacentaire lors de virémie se présente sous la forme d’un tableau clinique peu spécifique (incubation de 14 jours, phase éruptive débutant sur le visage). La primo-infection rubéoleuse d’une femme enceinte en début de grossesse peut être responsable d’une embryofœtopathie grave : la rubéole congénitale (retard de croissance intra-utérin, cardiopathies, anomalies cérébrales, ophtalmologiques, surdité…). Le risque est majeur avant 12 SA et presque nul après 18 SA. Si elles sont négatives, on dose les IgG à 20 SA, dans le même laboratoire. Si elles restent négatives, on arrête la surveillance, et la vaccination est faite à la naissance. Une infection par la rubéole prouvée avant 18 SA impose la recherche d’une infection fœtale reposant sur la réalisation d’une amniocentèse avec recherche du virus par PCR. Si celle-ci est positive, une surveillance échographique mensuelle est mise en place.
• Varicelle: La varicelle est une maladie virale de l'enfance sans gravité mais qui peut engendrer des risques pour la mère et l'enfant si elle est contractée pendant la grossesse. Pour la femme enceinte, il existe un risque d'atteinte pulmonaire. Selon les estimations de Santé Publique France, plus de 95 % des femmes enceintes sont immunisées contre la varicelle.
  • Il s'agit d'une infection virale (virus à ADN de la famille des Herpesviridae) à transmission interhumaine directe (par voie aérienne lors de l’inhalation de particules infectieuses ou par contact direct avec une lésion cutanée), extrêmement contagieuse (48 heures avant le rash jusqu’au stade croûteux), mais rare à l’âge adulte et contre laquelle seules 5 % des femmes enceintes ne sont pas immunisées. La pneumopathie varicelleuse, complication la plus fréquente et sévère chez l’adulte, reste rare, mais plus grave chez la femme enceinte, avec mise en jeu du pronostic vital. Le diagnostic est clinique. En cas de contact d’une femme enceinte séronégative avec un sujet infecté, avant 20 SA, il est nécessaire d’instaurer un traitement antiviral préventif par aciclovir, ainsi qu’un traitement par immunoglobulines spécifiques si le contage date de moins de dix jours. Si l’infection maternelle est confirmée, le traitement est le même et est associé à un suivi échographique fœtal spécialisé et rapproché, à la recherche de signes évocateurs d’embryofœtopathie. À l’approche du terme, une tocolyse pour retarder l’accouchement et permettre à la mère de produire des anticorps se discute.
• Herpès génital: L'herpès génital peut être transmis au bébé lors de l'accouchement. Un traitement de la femme enceinte par médicaments antiviraux est souvent mis en place.
  • Il s’agit d’une des infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes, touchant 20 % des femmes. Elle est liée aux herpèsvirus de types 1 et 2 (HSV 1 et 2). HSV1 est le plus souvent associé aux infections buccales, et HSV2 aux infections génitales. De rares cas de transmission in utero ont été décrits, aboutissant à des fœtopathies sévères. En cas d’infection herpétique pendant la grossesse, aucun suivi de diagnostic prénatal spécifique n’est recommandé. Un herpès génital maternel au moment de l’accouchement doit faire craindre l’infection néonatale, rare mais gravissime, à l’origine d’une mortalité et de séquelles neurologiques majeures en cas d'infection primaire maternelle. En cas de présence de lésions herpétiques au moment de l’accouchement, une césarienne de protection fœtale est indiquée, s’il s’agit d’une infection initiale primaire .
• Hépatite B (VHB): La transmission du virus de l'hépatite B (VHB) de la mère à l'enfant est aujourd'hui exceptionnelle en France et peut se produire lors de l'accouchement.
  • En France, 1,5 % des femmes enceintes ont des Ag HBs positifs. Il n’existe pas d’embryofœtopathie liée au virus de l’hépatite B. Son risque est lié à une contamination périnatale. La prévention repose sur la sérovaccination des nouveau-nés de mère Ag HBs+. Le dépistage de l’infection maternelle est obligatoire au 6e mois de grossesse. Il consiste en une recherche de l’antigène HBs. Le risque est la transmission périnatale du virus et l’infection aiguë (hépatite néonatale) ou chronique du nouveau-né. L’enfant s’infecte le plus souvent au moment de l’accouchement, principalement par exposition au sang et aux sécrétions génitales maternelles contenant du virus (la transmission pendant la grossesse par voie transplacentaire est très rare). Le risque de transmission dépend de la charge virale. La césarienne prophylactique n’est pas justifiée. L’allaitement n’est pas contre-indiqué.
• Hépatite C (VHC): Le risque de transmission du virus de l'hépatite C (VHC) de la mère à l'enfant est estimé à 5 %. Il est plus important lorsque la femme enceinte est également porteuse du VIH.
  • L’infection touche 1 % des femmes enceintes, souvent associée au VIH, qui augmente son risque de transmission au nouveau-né. Son dépistage (recherche d’anticorps anti-VHC) n’est pas obligatoire au cours de la grossesse, mais doit être demandé en cas de situation à risque (transfusions itératives dans les antécédents, toxicomanie intraveineuse, patiente VIH+). Si le dépistage maternel est positif, il faut préciser la charge virale (recherche de l’ARN viral par PCR) et s’il existe une co-infection VIH. Comme pour l’hépatite B, le risque est la transmission périnatale du virus (surtout au moment de l’accouchement, et il est d’autant plus élevé que la charge virale est importante) et l’infection chronique de l’enfant.
• Virus de l'immunodéficience humaine (VIH): Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) peut être transmis au bébé lors de la grossesse, de l'accouchement et de l'allaitement. Aujourd'hui en France, les traitements et le suivi médical permettent d'obtenir un taux très faible de contamination de la mère à l'enfant (0,3 %).
  • En France, 0,1 à 0,2 % des femmes enceintes sont séropositives pour le VIH. La grossesse ne modifie pas l’évolution d’une infection maternelle par le VIH, et le VIH ne semble pas avoir d’influence néfaste sur le déroulement de la grossesse. Le risque de transmission se situe principalement en fin de grossesse et lors de l’accouchement ; il augmente avec le stade de l’infection (sida déclaré, charge virale élevée, chute du taux de lymphocytes CD4) et en cas de rupture prématurée des membranes, accouchement prématuré, chorioamniotite. En cas de séropositivité pour le VIH, un suivi multidisciplinaire doit être mis en place avec une surveillance régulière de la charge virale et du taux de lymphocytes CD4. Un traitement antirétroviral est instauré afin d’obtenir une charge virale indétectable. Le choix des anti­rétroviraux se fait en lien avec les infectiologues et le centre de pharmacovigilance. Il associe deux inhibiteurs de la transcriptase inverse, et un inhibiteur de protéase. La césarienne prophylactique n’est pas systématique. Elle est indiquée au cas par cas en fonction de la charge virale. Si celle-ci est négative, un accouchement par voie basse est envisageable tout en évitant tout geste invasif (pH au scalp…). Une perfusion d’AZT n’est pas systématique pendant la durée du travail. L’allaitement maternel est contre-indiqué, mais cela pourrait changer dans un futur proche. Le nouveau-né reçoit un traitement par AZT pour une durée de six semaines.
• Parvovirus B19: Virus à ADN, de la famille des Parvoviridae, il a un tropisme particulier pour les précurseurs érythrocytaires dans lesquels il se réplique, et bloque la maturation des cellules, entraînant une sidération médullaire responsable d’une anémie aiguë. Quarante pour cent des femmes enceintes ne sont pas immunisées contre le parvovirus B19, et 1 % d’entre elles font une primo-infection pendant leur grossesse. L’infection, sans gravité chez la mère, apparaît sous la forme d’une éruption mal déterminée, mais expose le fœtus à une infection in utero, par voie hématogène transplacentaire dans 30 % des cas. Les risques fœtaux principaux sont la myocardite virale, l’anémie foetale voire, dans les cas sévères, l’anasarque fœtoplacentaire avec risque de mort fœtale in utero. Le diagnostic de l’infection maternelle repose sur la sérologie PVB19 et celle de l’infection fœtale sur l’amniocentèse (recherche d’ADN viral par PCR). Il n’existe ni mesures de prévention ni traitement spécifique. En cas de séroconversion pendant la grossesse, un suivi échographique, à la recherche de signes d’anémie (vitalité fœtale, vitesses cérébrales…), est instauré de façon rapprochée pendant trois mois. En cas d’anémie fœtale, un traitement purement symptomatique reposant sur une transfusion in utero est mis en place.

Infections Bactériennes

• Infections urinaires et vaginales: Au cours d'une grossesse, les femmes présentent des risques plus importants de développer des infections urinaires (cystites) ou vaginales (vaginite, mycose, candidose). Pour les infections urinaires, un dépistage par analyse d'urine est systématiquement pratiqué à partir du quatrième mois de grossesse. Les infections vaginales sont quant à elles diagnostiquées par prélèvement vaginal.
• Listériose: Chez les femmes enceintes, la bactérie listeria peut contaminer le placenta et être transmise au fœtus. Des mesures hygiéno-diététiques sont recommandées pour éviter la listeria.
  • Maladie à déclaration obligatoire, due à Listeria monocytogenes, bacille Gram+, aéro-anaérobie facultatif, résistante au froid, et donc non détruite par la congélation mais uniquement par la pasteurisation, la listériose est fréquente chez l’animal et transmissible à l’homme par contamination digestive. La femme enceinte est particulièrement sensible à cette infection du fait de la diminution des défenses immunitaires au cours de la grossesse. Cette sensibilité augmente avec le terme. La symptomatologie infectieuse, pauvre, consiste essentiellement en une fièvre isolée. Ainsi, toute fièvre chez une femme enceinte est une listériose, jusqu’à preuve du contraire. Peu dangereuse pour la mère, la listériose peut être responsable de chorioamniotite, pouvant entraîner, selon le terme, avortement spontané fébrile, accouchement prématuré fébrile avec un risque de méningo-encéphalite et de septicémie néonatale, avec une mortalité très élevée. Le traitement repose sur une antibiothérapie par voie veineuse, par amoxicilline 6 g par jour pendant vingt et un jours.
• Infection à Streptocoque B: En effet, le risque est la survenue de chorioamniotite, d’infections néonatales précoces ou tardives (détresses respiratoires, septicémies, méningites), d’endométrites du post-partum… Son portage est dépisté de façon systématique par prélèvement vaginal, entre 34 et 38 SA, afin de déterminer la nécessité d’un traitement antibiotique perpartum. Le portage du streptocoque B ne présente pas de risque fœtal et nécessite donc un traitement uniquement lors de la rupture des membranes ou en perpartum.
• Syphilis: Infection sexuellement transmissible en plein essor. Le depistage repose sur une serologie syphilis en debut de grossesse à renouveller dans les populations à risque. Son incubation de trois semaines est suivie dans 90 % des cas par un chancre génital, indolore, circonscrit, à base indurée, souvent associé à une adénopathie : on parle de syphilis primaire. En l’absence de traitement, le risque est l’évolution en syphilis secondaire, puis tertiaire. En dehors de tout traitement, le risque de transmission fœtale est de 50 %. Les principales conséquences fœtales au cours de la grossesse sont les fausses couches tardives, les morts fœtales in utero, les retards de croissance, la prématurité et la syphilis congénitale (anasarque, lésions cutanéo-muqueuses, osseuses, polyviscérales). Le diagnostic, évoqué par la clinique, est confirmé par la mise en évidence de Treponema pallidum au microscope à fond noir après prélèvement de chancre ou sérologie positive. L’infection maternelle nécessite la mise en place d’un traitement antibiotique par benzathine benzylpénicilline (1 injection intramusculaire de 2,4 millions d’unités). À la naissance sont réalisés un examen clinique complet du nouveau-né, un examen bactériologique du placenta, des sérologies sur prélèvements de sang au cordon.

Infections Parasitaires

• Toxoplasmose: En France, 50 % des femmes sont immunisées contre l’infection parasitaire à Toxoplasma gondii. L’incidence de la séroconversion pendant la grossesse est de 1,5 %. L’infection maternelle peut être transmise au fœtus par voie transplacentaire, responsable d’une toxoplasmose congénitale. La prévention de la toxoplasmose congénitale repose sur un dépistage sérologique systématique en début de grossesse, puis un suivi sérologique mensuel des femmes séronégatives. En cas de séroconversion maternelle, le risque est la diffusion hématogène et le passage transplacentaire de T. gondii pouvant infecter le fœtus. Ce risque est très faible en début de grossesse et augmente avec le terme, alors qu’à l’inverse le risque malformatif est maximal en début de grossesse. Le diagnostic de toxoplasmose congénitale repose sur une amniocentèse (recherche du parasite par PCR ; le test d’inoculation à la souris ne se fait plus) dès 18 SA et 4 semaines après la séroconversion maternelle. En cas d’amniocentèse négative, il faut maintenir le traitement par spiramycine jusqu’à l’accouchement. En cas d’infection congénitale, et en l’absence de signes échographiques de fœtopathie, la grossesse est poursuivie, et un traitement curatif mis en place : pyriméthamine-sulfadiazine. En cas de signes de fœtopathie, une interruption médicale de grossesse peut être discutée.

• Paludisme: Le paludisme est l’affection parasitaire la plus fréquente et la plus grave chez la femme enceinte d’où l’importance de la prophylaxie. La grossesse n’est pas une contre indication aux voyages tropicaux. Une parasitose est souvent constatée chez les femmes enceintes, qu’il s’agisse d’autochtones ou de touristes séjournant outre-mer. Certaines parasitoses sont graves, comme le paludisme, alors que les vers intestinaux sont habituellement assez bénins. La plupart des médicaments antiparasitaires actuels sont bien tolérés chez les femmes enceintes.

  • Les effets du paludisme sont très variables selon le taux d’immunité du sujet. En effet, les stimulations antigéniques répétées dues aux piqûres continuelles de moustiques entraînent un certain degré d’immunité due aux IgG, ayant une spécificité pour des antigènes variants de surface. La grossesse s’accompagne d’une certaine diminution de l’immunité acquise, surtout chez la primigeste, entraînant donc une augmentation de la fréquence et de l’intensité de la parasitémie. La première grossesse réactive plus le paludisme que les grossesses ultérieures et le paludisme est plus fréquent et plus grave chez les primigestes et leurs nouveau-nés. En effet l’utérus et le placenta forment une nouvelle localisation pour les parasites. Il est très probable que cela induise une réponse locale, apportant une certaine protection contre les infestations ultérieures. En outre, au cours de la grossesse, la prévalence et l’intensité du paludisme augmentent dans les premières semaines pour revenir à un taux équivalent à celui de la population environnante dans les dernières semaines. Une étude réalisée en Gambie montre nettement la prépondérance du paludisme chez les primipares, en brousse avec un maximum au 2e trimestre. Les accès fébriles peuvent provoquer un avortement au début ou un accouchement prématuré en fin de grossesse. C’est essentiellement en cas de paludisme contracté en fin de grossesse que peut survenir une infestation du fœtus à l’origine du paludisme congénital (10 % dans ce cas). La grossesse, véritable «stress» immunologique, provoque une chute de l’immunité anti-palustre et, de ce fait, peut démasquer un paludisme latent, ou favoriser la survenue de formes graves (accès pernicieux). En effet, le Plasmodium est souvent retrouvé dans le placenta, alors que les examens de sang restent négatifs. Ainsi, à Panama, sur 400 placentas examinés, 11 étaient parasités, alors que les frottis des mêmes patientes étaient négatifs.

    Lire aussi: Dépistage prénatal des maladies génétiques

    Les placentas de mères impaludées ont habituellement un poids plus faible que les placentas sains. L’étude microscopique a montré un épaississement de la membrane basale du trophoblaste, une infiltration inflammatoire intervilleuse importante, une dégénérescence hyaline des villosités, des foyers de nécrose syncytiale et la présence très fréquente de pigment malarique dans les espaces intervilleux. A l’approche du terme, le paludisme est un facteur important de prématurité, surtout chez la primigeste. Les dystocies dynamiques sont fréquentes et probablement liées à une hypoxie utérine. Il faut rester très vigilant et prévenir toute hémorragie de la délivrance ou du post-partum, qui risquerait d’être mal tolérée, chez une femme déjà anémiée.

Infections Sexuellement Transmissibles (IST)

Les IST (Infections Sexuellement Transmissibles) : ces dernières se transmettent lors de rapports sexuels non protégés (vaginal, anal ou bucco-génital) ou en cas de contact direct avec du sang contaminé ou tout autres fluides corporels.

Prévention des Infections et Complications

Les femmes ayant souffert d'une maladie ou d'une complication lors d'une grossesse précédente présentent un risque plus élevé d'en rencontrer lors d'une nouvelle grossesse. Le suivi de grossesse du premier trimestre a généralement lieu en cabinet de ville, puis en maternité pour les deux trimestres suivants. Expliquer les éléments de prévention vis-à-vis des infections à risque fœtal.

Mesures Générales

• Hygiène de vie: Adopter une alimentation saine et équilibrée, en prenant soin de bien laver les fruits et légumes et de bien cuire les viandes et poissons.
• Vaccination: Vérifier que les vaccins sont à jour (rubéole, coqueluche, etc.) avant d'envisager une grossesse.
• Consultations prénatales: Assister régulièrement aux consultations prénatales pour un suivi médical approprié. Chaque future maman est orientée par son gynécologue, sage-femme ou médecin généraliste pour réaliser les sérologies nécessaires. Selon son niveau d’immunité, des analyses sanguines régulières en laboratoire de biologie médicale, seront effectuées.

Prévention Spécifique

• Toxoplasmose:
  • Ne pas toucher à mains nues la terre ou les fruits et légumes du jardin avant qu’ils n’aient été lavés abondamment, puis essuyez-les avec un papier absorbant.
  • Ne manger que de la viande bien cuite et, si possible, éviter les contacts avec les chats (en particulier avec leur litière).
• Listériose:
  • Ne pas laisser les aliments trop longtemps hors du réfrigérateur.
  • Éviter le poisson et les coquillages crus, le tarama, les fromages non pasteurisés, les charcuteries artisanales (les rillettes, les pâtés, etc.).
  • Faire bien cuire viandes et poissons.
• Infections urinaires:
  • Boire abondamment tout au long de la grossesse, au moins deux litres d’eau par jour.
• Paludisme:
  • Éviter les piqûres de moustiques en portant des vêtements légers, mais longs et en dormant sous une moustiquaire, si possible imprégnée d’insecticide.
  • Appliquer avec prudence des produits répulsifs sur la peau.
  • La chimioprophylaxie est indispensable par Nivaquine®, Savarine® ou Malarone® et doit être adaptée à la zone où se rend la femme enceinte.

Médicaments et Grossesse

Tout médicament administré à la mère pendant la grossesse peut avoir des répercussions sur le fœtus, immédiates ou à plus long terme, la barrière fœtoplacentaire ayant en pratique un rôle relativement peu important dans la limitation du passage mère-enfant. Tout médicament ayant un poids moléculaire inférieur à 600 UI passe vers le fœtus. Le risque tératogène dépend du terme. En cas d’exposition, il faut se référer aux données les plus récentes sur le médicament en question, à la dose, à la durée et au moment d’exposition.La prescription de médicaments pendant la grossesse doit refaire discuter le rapport bénéfice-risque au cas par cas en fonction des pathologies maternelles. Dans ce cadre, des consultations préconceptionelles sont indispensables, en collaboration avec le spécialiste concerné (psychiatre, cardiologue, neurologue…). Il faut toujours privilégier le médicament le plus ancien pour lequel on a le plus de recul et ne laisser en place que les médicaments indispensables.

Exemples de Médicaments à Risque

• Isotrétinoïne: Il s’agit de dérivés de la vitamine A, indiqués dans les acnés sévères, avec un effet tératogène majeur et donc formellement contre-indiqués pendant la grossesse. Leur prescription nécessite un test de grossesse sérique négatif préalable, datant de moins de trois jours et qui est répété un mois après le début du traitement, puis tous les deux mois jusqu’à la cinquième semaine après l’arrêt du traitement.
• Certains traitements neurologiques: Ce traitement neurologique est à l’origine d’anomalies de la fermeture du tube neural et est contre-indiqué pendant la grossesse.

Lire aussi: Enjeux des maladies post-partum

Lire aussi: Maladie de Huntington : Comprendre la génétique

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