L'accouchement est un événement unique et transformateur dans la vie d'une femme, marquant la fin de la grossesse et l'arrivée tant attendue de son enfant. Bien que chaque accouchement soit une expérience individuelle, comprendre les différentes étapes et les options disponibles peut aider les futures mamans à se sentir plus préparées et confiantes. Cet article explore en détail le processus de l'accouchement, des positions du bébé aux différentes phases du travail, en passant par les interventions médicales possibles et les conseils pour une préparation optimale.
Position du Bébé et Accouchement
Au cours des deux premiers trimestres de la grossesse, le bébé alterne les postures in utero, car il a la place pour se mouvoir. Vers la fin du dernier trimestre, le bébé se place le plus souvent tête en bas, se préparant ainsi à la naissance. Cependant, il arrive parfois que le nourrisson se présente par le siège, voire en position transversale. Lorsqu’il n’a plus suffisamment d’espace pour se retourner, entre le 7ème et le 8ème mois, il adopte alors une position finale, où il se présente généralement tête en bas.
Présentation Céphalique
La présentation céphalique, où le bébé est positionné tête en bas, est la plus classique et la plus favorable à un accouchement par voie basse. Dans ce cas, on privilégie l’accouchement par voie basse car la posture est favorable à un engagement dans le bassin. Il s’agit de la posture idéale. L’enfant se présente la tête bien fléchie et l’occiput (l’arrière du crâne) placé contre la symphyse pubienne de la maman.
Présentation par le Siège
Parfois, le bébé se présente par le siège. Il s’agit alors d’un accouchement un peu plus à risque. Certaines maternités refusent d’ailleurs l’accouchement par voie basse et proposent d’emblée une césarienne à 39 semaines d’aménorrhée, soit 15 jours avant le terme. En fonction du type de siège et de la flexion de la tête, on peut ou non envisager un accouchement par voie basse. Si, suite à une radiographie du bassin pour s’assurer que le bébé a l’espace suffisant pour naître par voie naturelle, la maman souhaite accoucher par voie basse, elle sera orientée vers une maternité acceptant les accouchements en siège.
Présentation Transversale
Plus rarement, le bébé n’a la tête ni en haut ni en bas mais d’un côté du ventre de la maman, on parle alors de présentation transversale. Cette position nécessite généralement une césarienne.
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Le Bassin et la Descente du Bébé
Le bassin est divisé en deux parties : le grand bassin qui contient l’utérus et les intestins, et le petit bassin, conduit osseux que le bébé va devoir franchir le jour J. Ces détroits ont des diamètres, des formes et des axes différents. Le bassin dispose d’une marge de mobilité grâce aux ligaments qui articulent les os entre eux, d’autant que sous l’effet des hormones de grossesse dites « relaxines », ces ligaments deviennent plus souples.
Au fur et à mesure du travail, le bébé descend, poussé vers le bas par les contractions. Deux cas de figure : il entame sa progression dans le détroit supérieur en même temps que la dilatation du col de l'utérus ou seulement après dilatation complète.
Les Détroits du Bassin
- Le détroit supérieur (DS) : Le bébé doit se placer en diagonale afin de bénéficier du plus grand diamètre de ce passage qui a la forme d’un cœur. Les os du bassin vont eux aussi bouger.
- Le détroit moyen (DM) : Pour traverser ce passage intermédiaire, le bébé doit se remettre droit, dos en avant en s’appuyant sur le toboggan et fléchir la tête menton contre poitrine. C’est ainsi qu’il peut présenter la partie la plus étroite de son crâne et passer les épines sciatiques.
Ce processus de descente du bébé dans le bassin dure de quelques heures dans les cas difficiles à 30-40 minutes dans les naissances simples.
Sensations Lors de la Descente du Bébé
À mesure que bébé progresse dans le bassin, la pression se fait de plus en plus forte. Le bébé va venir appuyer sur les muscles du périnée profond et le rectum, déclenchant le réflexe de pousser. C’est une sensation surprenante mais bienvenue, car elle annonce la venue imminente du bébé !
Obstacles à la Descente du Bébé
En fin de grossesse, votre sage-femme ou gynécologue va réaliser un examen clinique de votre bassin avec un toucher vaginal afin d’évaluer les différentes largeurs du bassin. En cas de doute, un examen complémentaire (radiopelvimétrie, une radio du bassin avant l'accouchement) vous sera prescrit.
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La position du bébé joue également sur sa bonne progression dans le bassin. L’immobilité et la position couchée - souvent adoptée en cas de péridurale - ne sont pas l’idéal pour favoriser cette bonne accommodation. La position en décubitus dorsale est à éviter au maximum, même lors de l’expulsion ! Elle diminue l’oxygénation de bébé, freine son engagement aux épines, coince le sacrum et augmente les déchirures du périnée.
Les peurs peuvent également constituer un obstacle psychique. La liberté de mouvement et sa spontanéité sont l’idéal pour favoriser la descente du bébé dans le bébé.
Positions Favorables à la Descente du Bébé
- Positions verticales et actives : Les positions pour accoucher debout (l’effet de gravité favorise la descente du bébé) sont souvent préconisées en pré-travail et début de la phase active (jusqu’à 5-6 cm). La marche permet un assouplissement du détroit supérieur. Les escaliers aident, par le déhanchement, à engager bébé dans la partie haute du bassin et également dans sa rotation nécessaire pour les épines. Les positions pour accoucher suspendue vont libérer le bassin et le périnée. Elles sont souvent couplées à des positions accroupies qui vont libérer le bassin et agrandir le détroit supérieur, puis faciliter la progression du bébé dans les deux premiers détroits.
- Positions plus « passives » : La position à genoux agrandit le détroit supérieur si les genoux sont ouverts, le détroit moyen s’ils sont collés. Debout, accroupie ou couchée, le balancement de gauche à droite et les mouvements de bascule du bassin avant-arrière vont remettre le bassin dans des axes favorables à l’engagement du bébé. Les positions asymétriques (jambe relevée, pied sur escabeau) aident la tête de bébé à changer d’orientation. La position en décubitus latéral (allongée sur le côté, une jambe relevée à 90°) soulage le dos et agrandit la moitié du bassin coté où bébé doit descendre, facilite sa sortie au détroit inférieur et préserve mieux le périnée.
Engagement du Bébé dans le Bassin
Considéré comme la dernière ligne droite avant la rencontre avec son bébé, l’engagement dans le bassin est une étape-clé de l’accouchement. L’engagement correspond ainsi au franchissement de la tête du bébé au niveau du détroit supérieur. Il traverse ainsi les trois détroits pour arriver au vagin et naître enfin. Ce processus de descente du bébé dans le bassin peut durer de 30 minutes à plusieurs heures dans les cas les plus difficiles.
En fin de grossesse, un bébé qui appuie sur le bassin va créer une pesanteur au niveau du périnée (un peu comme une courbature entre les jambes et dans l’intérieur des cuisses) et une pression au niveau de pubis. En fin de travail, l’engagement du bébé dans le bassin crée principalement la sensation et la volonté de pousser chez la maman.
Les Étapes de l'Accouchement
L'accouchement se déroule généralement en plusieurs phases distinctes : le pré-travail, la phase active, l'expulsion et la délivrance.
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Pré-Travail
Le travail peut commencer doucement à la fin de la grossesse à la maison ou à l’extérieur pour la future mère. Des contractions régulières et douloureuses qui ne passent pas pendant plusieurs heures sont un indicateur de début de travail.
Pendant cette phase, le col de l’utérus se raccourcit et s’ouvre progressivement. Les contractions sont faibles, irrégulières et de durées variables. Cette phase peut durer de quelques heures à 24 heures, surtout chez les primipares.
Il est conseillé de rester à la maison pendant cette phase, de se détendre, de prendre des comprimés antidouleur contenant du paracétamol, et d'utiliser la chaleur et les massages pour soulager la douleur.
Phase Active
La phase active commence juste après le pré-travail, au moment où le col est ouvert à 3-4 cm. Elle se termine lorsque celui-ci atteint une dilatation de 10 cm, le diamètre nécessaire pour permettre l’expulsion de bébé.
Pendant cette phase, les contractions deviennent plus longues, plus fréquentes et plus puissantes. Elles augmentent progressivement jusqu’à atteindre un pic d’intensité. Il est très probable que la douleur vous empêche de parler.
De 4 à 7 cm de dilatation, les contractions sont très fortes et surviennent toutes les 3 ou 4 minutes et durent entre 60 et 90 secondes. Ce sont ces contractions qui sont les plus efficaces et qui permettent au col de l’utérus de s’ouvrir beaucoup plus rapidement ! Entre 8 et 10 cm de dilatation, c’est-à-dire en fin de travail, les contractions sont moins fréquentes, mais plus fortes et plus longues.
C’est le moment de se rendre à la maternité, car vous aurez peut-être besoin d’aide pour gérer la douleur. Si le liquide amniotique ne s’est pas encore écoulé, cela ne devrait plus tarder.
Expulsion
L’expulsion de bébé peut s’effectuer dès que le col de l’utérus atteint une dilatation de 10 cm. Elle peut demander jusqu’à une demi-heure, cependant si vous n’êtes pas à votre premier enfant, cette étape peut s’effectuer rapidement, en 5 à 10 minutes.
Vous ressentirez la pression de la tête de bébé entre vos jambes. Lors de chaque contraction, vous aurez fortement envie de pousser. Le mieux est d’écouter les instructions de votre sage-femme ainsi que votre corps ! Il vous fera comprendre à quel moment il faut pousser ! A chaque poussées, votre bébé va progresser vers la sortie mais il reculera également à chaque fin de contraction. Le plus important étant que tous vos efforts de poussée coïncident avec les contractions permettant de faire avancer votre bébé.
Lorsque sa tête est enfin visible, la sage-femme qui vous accompagne vous demandera d’arrêter de pousser, de souffler lentement ainsi que de respirer plus doucement. Ces instructions auront pour but de vous éviter une déchirure ou épisiotomie.
Après 9 mois d’attente, c’est bon, votre enfant est enfin né ! Il prend une grande inspiration pour la première fois et pousse son premier cri ! Le personnel soignant vous posera bébé sur le ventre pour effectuer ce premier contact que vous n’oublierez jamais. Ce peau à peau si attendu ! Vous pourrez peut-être le voir instinctivement ramper en direction de votre sein afin de téter.
Délivrance
La troisième étape de l’accouchement se traduit par l’expulsion du placenta, plus connue sous le terme de délivrance.
Après l’arrivée de votre tout-petit, vous allez ressentir de nouveau des contractions. Cette fois-ci l’intensité sera moins importante mais ces contractions sont très importantes car ce sont celles-ci qui permettent au placenta de se décrocher de la paroi utérine et d’être expulsé. Pour favoriser son évacuation, votre sage-femme pourra vous indiquer de pousser, il se peut même que vous le fassiez instinctivement.
Une fois sortit, le placenta est soigneusement examiné. En effet, s’il n’est pas complet, un médecin ou sage-femme pratiquera une révision utérine avec la main, sous anesthésie péridurale ou générale.
Après cette étape, s’il y a eu déchirure ou épisiotomie, celle-ci sera recousue également sous anesthésie.
Accouchement par Césarienne
La césarienne est un acte chirurgical qui a lieu au bloc opératoire. Il est réalisé par un obstétricien sous anesthésie locorégionale, péridurale ou générale, en fonction de la situation. Bien souvent, la césarienne est programmée à l’avance dans 4 cas précis :
- Le bébé ne se présente pas dans le sens normal.
- La mère possède un bassin trop étroit.
- Le bébé est trop gros par rapport à l’anatomie de la mère.
- En cas de grossesse à risque.
Il existe cependant des cas où la césarienne est réalisée en urgence, quand l’accouchement par voie naturelle s’avère impossible ou qu’il y a des signes de souffrance fœtale.
Préparation à la Césarienne
La première étape d’une césarienne, lorsque celle-ci est prévue à l’avance, est la préparation au bloc opératoire. La future mère est installée sur la table d’opération, partiellement dénudée, position allongée. L’équipe médicale met en place l’anesthésie et prépare le champ opératoire. Ensuite, la maman est anesthésiée sous anesthésie loco-régionale, c’est-à-dire par péridurale ou par rachianesthésie. La patiente ne sent alors plus le bas de son corps mais reste consciente. Dans certains cas rares, l’anesthésie générale peut être mise en place.
L'Acte Chirurgical
Une fois que l’anesthésie est en place, le chirurgien vient réaliser une incision horizontale. Dans des cas exceptionnels, l’incision est verticale. Dans tous les cas, elle a lieu juste au-dessus du pubis. Le chirurgien ouvre la peau, puis la graisse, les muscles, le péritoine, pour accéder jusqu’à l’utérus. C’est la partie inférieure de l’utérus qui est ouverte. Ensuite, une pression est exercée sur le haut du ventre pour faire sortir le bébé. Tout comme pour la voie naturelle, il se peut que le chirurgien utilise des instruments tels que les forceps ou la ventouse pour faciliter l’extraction du bébé.
Après l'Expulsion du Bébé
Une fois que le bébé est sorti, il est confié au pédiatre ou à la sage-femme. Ce sont eux qui vous confieront ensuite votre enfant dans les bras, si ce dernier est en bonne santé. Le placenta est également retiré par l’équipe chirurgicale. Ensuite, les différentes épaisseurs de chair coupée sont suturées une à une. Cela peut durer entre 30 minutes et 1 heure. La peau est ensuite refermée par des points de suture ou des agrafes.
Soulagement de la Douleur : La Péridurale
La péridurale est une anesthésie locale, consistant à injecter un anesthésique dans l’espace péridural (dans le bas du dos). L’anesthésiste fait la piqure au moment où la maman atteint une dilatation de 3-4 cm. Elle peut se faire jusqu’à 7-8 cm d’ouverture du col de l’utérus, si le travail n’avance pas assez vite. Après cela il devient compliqué et trop tard de la mettre en place.
L’effet de la péridurale se fait ressentir en 30 minutes environ. Pendant le reste de la phase active, il sera possible pour la future maman de gérer les doses d’anesthésiant en fonction de la douleur pendant ses contractions.
Il est important de prendre votre décision pour la péridurale avant l’accouchement. La procédure est très précise. Un rendez-vous préalable avec un anesthésiste lors d’un rendez-vous avant l’accouchement est obligatoire. Vous pourrez pendant celui-ci poser toutes les questions que vous voulez concernant cette anesthésie. De son côté, l’anesthésiste vous expliquera toutes les consignes.
Préparation à l'Accouchement
Pour bien se préparer à l’accouchement, on peut mettre en place un certain nombre de dispositifs pour se sentir plus sereine le jour J. On peut :
- Participer aux cours de préparation à l’accouchement dès le milieu de la grossesse, dispensés par une sage-femme.
- Se préparer psychologiquement en dialoguant.
- Utiliser des techniques de relaxation comme la sophrologie, le yoga, etc.
- Visiter la maternité pour mieux appréhender les lieux.
- Penser à l'après naissance : allaitement, chambre de bébé, nom du bébé, etc.
Les cours de préparation à l'accouchement sont liés à tout le déroulement de la grossesse et de l’accouchement. On apprend comment se développe le bébé, comment s’occuper de son corps durant la grossesse et quels sont les changements que l’on peut observer. On apprend également quels sont les symptômes de la grossesse, les différents types d’accouchement, la délivrance et tout ce qui se passe après l’accouchement. Les cours de préparation à l’accouchement sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale.
Premiers Signes de l'Accouchement
Quand l’accouchement est imminent, les mouvements de bébé diminuent, les contractions commencent et on commence à perdre les eaux.
- La rupture de la poche des eaux : La perte du liquide amniotique est le premier signe permettant de savoir que vous êtes sur le point d’accoucher.
- Les contractions régulières : Un autre signe que vous accouchez est le fait que vous ressentez des contractions régulières. Elles ont lieu toutes les 10 minutes puis toutes les cinq, durant plus d’une demi-heure.
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