La maladie de Crohn (MC) et la rectocolite hémorragique (RCH) sont les deux principales maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). Ces affections inflammatoires du tube digestif se caractérisent par une inflammation chronique de la paroi d'une partie du tube digestif, due à une dérégulation du système immunitaire. Bien qu'il n'existe pas de traitement curatif, les médicaments actuels permettent souvent un contrôle durable de la maladie et une qualité de vie satisfaisante en dehors des poussées.
MICI : Comprendre les bases
Les MICI regroupent la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite hémorragique (RCH). Elles se distinguent par la localisation et la nature de l'inflammation dans le tube digestif, les complications, les facteurs de risque, les symptômes et les réponses aux traitements.
Dans la RCH, l'inflammation touche systématiquement le rectum et s'étend plus ou moins haut dans le côlon, sans laisser d'intervalle de muqueuse saine. Le terme de « rectite » est employé lorsque seul le rectum est inflammé ; en fonction de l’étendue dans le côlon, on parle de « rectocolite gauche » lorsque les lésions restent en-deçà de l’angle gauche du côlon et de « pancolite » lorsque l’inflammation s’étend au-delà. L'intestin grêle n'est jamais touché.
Dans la MC, l'inflammation peut toucher tout le tube digestif, de la bouche à l'anus, avec une atteinte dite « segmentaire » pouvant toucher l’ensemble du tube digestif avec une alternance entre les zones saines et les zones malades. Cependant, elle siège le plus souvent sur le gros intestin ou côlon (colite), sur la partie terminale de l’intestin grêle ou iléon (iléite) ou sur les 2 segments (iléo-colite). Il existe également des lésions ano-périnéales, c’est à dire des lésions de la partie interne de l’anus et de la partie basse du rectum.
Symptômes de la Maladie de Crohn Colique
Les symptômes de la maladie de Crohn ne sont observés que lors des poussées. De survenue et de durée imprévisibles, ces crises se produisent généralement tout au long de la vie, avec des périodes de rémission (absence totale ou quasi-totale de symptômes) pouvant aller de quelques semaines à plusieurs mois, voire des années.
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Les signes ressentis par le malade dépendent de l’étendue, de la localisation et de l’intensité inflammatoire des lésions. Dans la MC, les symptômes sont moins spécifiques et associent douleurs abdominales et diarrhée avec parfois présence de sang. La fatigue est très fréquente et une perte de poids peut survenir si aucun traitement n’est entrepris. En cas d’inflammation importante, on observe une altération de l’état général avec fatigue et perte de poids. Dans certains cas, des symptômes non digestifs, qui touchent la peau, les articulations ou les yeux, peuvent être associés à la maladie.
Du fait de l’atteinte rectale constante, le symptôme dominant dans la RCH est le syndrome rectal. Il s’agit de fausses envies et d’émissions glairo-sanglantes. La diarrhée est souvent présente, contenant habituellement des glaires et du sang (rectorragies). Une rectite provoque des douleurs rectales (ténesmes), avec l’évacuation de pertes glairo-sanglantes. La rectocolite hémorragique est également à l’origine de signes extra-digestifs chez au moins un tiers des malades avec, au premier plan, des douleurs ostéo-articulaires plus ou moins sévères comme le gonflement des articulations atteintes (chevilles, genoux, poignets) et des éruptions cutanées, plus rarement des lésions oculaires (uvéites). L’une de ces manifestations dermatologiques est l’érythème noueux. Ces nodules sous-cutanés inflammatoires se présentent sous la forme de petites masses douloureuses et de couleur violacée.
Outre la gêne relative à la vie quotidienne, les patients peuvent également se plaindre de fatigue, parfois associée à de la fièvre ou à une anémie (carence en fer).
Diagnostic de la Maladie de Crohn Colique
Le diagnostic des MICI repose sur plusieurs critères cliniques, biologiques et d'imagerie médicale.
En cas de suspicion de MC ou MC confirmée, une visualisation complète de l’intestin grêle peut être nécessaire. Les examens d’imagerie comme l’échographie et le scanner peuvent identifier un épaississement des parois digestives concernées par l’inflammation. Le scanner est notamment utilisé pour rechercher rapidement les complications des MICI. L’IRM présente l’avantage d’être un examen qui n’émet pas de rayon X. La coloscopie est l’examen de référence pour le diagnostic de MICI. Elle visualise directement l’inflammation de la muqueuse, caractérisée notamment par la présence de rougeurs et d’ulcères. Les biopsies de l’intestin au cours de la coloscopie pour analyse histologique (au microscope) peuvent fournir des éléments d’orientation diagnostique mais sont déterminant dans une minorité de cas.
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Lorsqu’il n’y a pas de signe précurseur évident de MICI, chez un patient jeune sans risque de maladie tumorale, la coloscopie n’est pas systématiquement réalisée. Dans ce cas un dosage de la calprotectine fécale peut être proposé. En cas de test négatif, la probabilité d’une MICI est très faible et on peut surseoir à la réalisation d’une coloscopie.
Facteurs de Risque et Causes
Plusieurs facteurs de risque de MICI sont suspectés, notamment des facteurs génétiques, comportementaux et environnementaux.
Il existe une susceptibilité génétique aux MICI et le risque d’en développer une augmente de 6 à 10% en cas d’antécédents familiaux. L’analyse du génome de patients atteints a permis l’identification de plus de 170 gènes de prédisposition à ces maladies. Certains sont communs aux deux pathologies et d’autres spécifiques à l’une d’elles. A des rares exceptions près, leur impact sur la survenue d’une MICI est toutefois modéré. Néanmoins, la présence d’un polymorphisme particulier affectant le gène NOD2/CARD15 multiplierait par 40 le risque de développer la maladie de Crohn, certainement en présence d’autres facteurs déclenchants qui restent à découvrir. Ce gène code pour un récepteur cellulaire à un agent bactérien.
Le microbiote intestinal, c’est-à-dire l’ensemble des microorganismes présents dans le système intestinal, joue aussi un rôle important dans la survenue des MICI. Sa composition, sa diversité et sa fonctionnalité dépendent eux-même de facteurs génétiques, environnementaux et alimentaires. Un déséquilibre de ce microbiote (ou dysbiose) est retrouvé chez les malades : il pourrait favoriser l’initiation, le maintien ou la sévérité de l’inflammation. Chez environ 5% des patients atteints de la maladie de Crohn, on trouve par exemple une famille d’Escherichia Coli (AIEC), plus adhérente aux cellules de la paroi intestinale et plus invasives que les souches habituelles, qui facilitent une réaction inflammatoire locale. Les causes potentielles de cette dysbiose pourraient être d’origine alimentaire (régime gras et sucré, sans fibre, qui limite les bactéries productrices d’acides gras à courtes chaines bénéfiques), infectieuse (épisodes aigus de gastroentérite infectieuse), ou environnementale (traitements antibiotiques répétés, exposition insuffisante aux pathogènes pendant l’enfance).
Le tabac a des effets opposés dans la maladie de Crohn et dans la rectocolite hémorragique. Le risque de développer une rectocolite hémorragique est 2,5 fois moins élevé chez les fumeurs et la maladie est souvent moins sévère chez ces derniers. La nicotine a été initialement considérée comme le facteur bénéfique du tabagisme sur l’inflammation, mais ni les essais se fondant sur l’utilisation de patchs, ni ceux testant des lavements à base de nicotine n’ont été concluants. A l’inverse, le risque de développer une maladie de Crohn est deux fois plus élevé chez les fumeurs. De plus, le tabagisme y est associé à une évolution de la maladie est beaucoup plus sévère en termes de poussées, de recours aux traitements corticoïdes, aux immunosuppresseurs et aux interventions chirurgicales. Les récidives post-opératoires sont en outre plus fréquentes. Chez ces patients, le sevrage est bénéfique dès la fin de la première année, avec une diminution du nombre des rechutes, du recours à la chirurgie et aux traitements immunosuppresseurs.
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L’appendicite a un effet protecteur vis-à-vis de la rectocolite hémorragique, si elle est survient avant l’âge de 20 ans.
Le rôle de l’environnement dans la survenue des MICI, en particulier celui de la pollution, est soutenu par l’augmentation rapide de l’incidence de ces maladies dans les pays en voie d’industrialisation et par le fait que leur prévalence est plus élevée en Europe et Amérique du Nord. Des études suggèrent l’implication de micro/nanoparticules ou encore de métaux lourds comme l’aluminium. Cependant, aucun résultat déterminant n’a apporté de preuve formelle dans ce domaine.
L’alimentation pourrait également être en cause. Récemment, une équipe Inserm a établi un lien entre l’exposition aux émulsifiants alimentaires trouvés dans les aliments transformés par l’industrie et le risque d’inflammation intestinale chez l’animal. Ces émulsifiants pourraient favoriser la présence de bactéries proinflammatoires au sein du microbiote intestinal et/ou modifier les fonctionnalités de l’épithélium intestinal, notamment en modulant sa perméabilité.
Qui présente un risque ? Tabac, stress et alimentation sélective… Le fait qu’un parent au 1er degré souffre d’une rectocolite hémorragique confère un faible surrisque de développer soi-même la maladie. Sans être une maladie héréditaire, certains gènes de susceptibilité semblent favoriser son déclenchement, lorsqu’ils sont mutés. Les formes familiales varient de 5 % à 20 % selon les études. Au contraire de la maladie de Crohn, le tabac n’a pas d’effet délétère démontré, voire serait protecteur. Mais les conséquences potentielles du tabagisme sur le système cardio-vasculaire et les poumons sont telles que sa poursuite ou sa reprise au cours de la rectocolite hémorragique ne peut pas s'envisager. Pour sa part, le stress n’influence pas l’apparition de la maladie ni même celle des poussées, mais pourraient néanmoins les aggraver. De plus, exclure certains aliments de son alimentation semble inutile, d’autant plus risqué que la rectocolite hémorragique expose à un risque de carence en fer. Aucun régime alimentaire n’a fait la preuve d’un effet bénéfique ou bien néfaste sur la rectocolite hémorragique. D’ailleurs, parmi les carences en micronutriments, celles en fer et en vitamine D doivent être systématiquement recherchées et supplémentées. Quant à la supplémentation en oméga-3 pour maintenir la rémission, elle n’est étayée par aucun argument scientifique.
Complications Possibles
La RCH, dans sa forme sévère, peut se compliquer d’une dilatation du colon (colectasie) pouvant entraîner secondairement une perforation colique. Dans la MC, les sténoses peuvent se solder par des occlusions intestinales. L’atteinte inflammatoire en profondeur de la paroi intestinale au cours de la MC est source de complications infectieuses telles que les fistules ou les abcès. Enfin, la RCH et la MC du colon exposent sur le long terme à un sur-risque de cancer colo-rectal.
Au fil du temps, les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) conduisent à des complications comme des sténoses, des fistules, des lésions périanales et des résections de l’intestin qui constituent des lésions tissulaires irréversibles. Cependant, tous les patients ne développent pas ces complications et leur délai d’apparition est variable d’un malade à l’autre.
Dans la maladie de Crohn, les cycles récurrents d’inflammation peuvent entrainer l’apparition d’une sténose digestive, c’est-à-dire un rétrécissement de l’intestin qui peut aboutir à son occlusion. Un traitement médical permet le plus souvent de remédier à cette complication, mais une chirurgie est parfois nécessaire. Les cycles inflammatoires peuvent également conduire à la formation d’une fistule : un abcès qui finit par s’ouvrir, reliant le segment intestinal malade à un autre segment digestif ou à un organe du voisinage (vessie, organes génitaux chez la femme ou peau). Des cas de perforation intestinale sont possibles mais rares. Ils constituent une urgence chirurgicale en raison des risques liés à la péritonite aiguë.
Les MICI sont en outre associées à un risque accru de cancer colorectal, notamment lorsque des lésions sont présentes au niveau du côlon et étendues. Par rapport à la population générale, ce risque est multiplié par 2 à 2,5 après 10 ans d’évolution de la maladie et jusqu’à 5 après 30 ans d’évolution. Ce surrisque dépend de la sévérité de l’inflammation, du temps d’inflammation cumulé par le passé, et il augmente avec l’âge. Pour le surveiller, un examen permettant de dépister l’apparition de lésions précancéreuses ou cancéreuses est régulièrement proposé aux patients. Il s’agit d’une « chromocoloscopie » au cours de laquelle 40 prélèvements biopsiques, étagés tout au long du côlon, sont réalisés.
Traitement de la Maladie de Crohn Colique
En dehors des poussées pendant lesquelles un régime pauvres en fibre peut être proposé pour limiter les symptômes, il n’y pas de régime particulier à suivre sur le long terme. Les aliments n’influent pas sur l’activité de la maladie. Les traitements médicamenteux disponibles permettent de supprimer l’inflammation et les symptômes et de permettre une vie normale.
Les traitements sont guidés par l’étendue et la sévérité de la maladie : alors que les formes basses rectales ou recto-sigmoïdiennes peuvent être traitées par suppositoires ou lavements, les formes plus étendues justifient d’un traitement par voie générale. Lorsque ces thérapeutiques ne suffisent pas ou lorsque la rectocolite hémorragique est sévère, les médecins disposent d’immunosuppresseurs et d’immunomodulateurs. L’immunosuppresseur ciclosporine est utilisé en cure courte dans les formes graves, lors des poussées sévères. Les médicaments immunosuppresseurs appelés thiopurines (azathioprine, 6-mercaptopurine) ciblent certains acteurs du système immunitaire afin de calmer les réactions inflammatoires. Ils sont majoritairement associés à des biothérapies. Ces dernières sont en majorité des « anticorps monoclonaux » : infliximab, adalimumab et golimumab, trois molécules appelées des « anti-TNFalpha ». Ils modifient la réponse biologique en prenant pour cible des voies de l’inflammation digestive dont la plus connues est le facteur de nécrose tumoral (TNF). Ces médicaments qui ne sont pas dénués d’effets indésirables ne doivent pas être administrés en cas d’infection évolutive. Un autre anticorps monoclonal, le vedolizumab, module l’immunité spécifiquement au niveau du tube digestif, avec l’avantage de limiter le risque d’infections et d’immunodépression généralisée. En cas d’échec des traitements, il est possible de recourir à une intervention chirurgicale qui consiste en une « procto-colectomie » totale, qui signifie l’ablation à la fois de la totalité du côlon et du rectum. L’intestin grêle est alors connecté à l’anus au moyen d’un montage chirurgical (anastomose iléo-anale), doté d’un réservoir iléal confectionné avec une partie de l’intestin grêle. Dans le cas des colites aigües graves, les corticoïdes et éventuellement des immunosuppresseurs (ciclosporine ou infliximab) sont injectés par voie intra-veineuse avant d’envisager une colectomie totale en urgence en cas d’échec.
Le traitement des formes légères et modérées de RCH repose sur le 5-aminoscalicylés. Dans la RCH et la MC, les corticoïdes sont administrés sous forme de courte cure pour traiter rapidement les poussées. Ils sont souvent relayés par la mise en route traitement de fond immunosuppresseur comme l’azathioprine ou le methotrexate. En cas de forme sévère ou compliquée, ou lorsque les corticoïdes ne permettent pas une amélioration rapide, des traitements immunomodulateurs puissants sont instaurés. Il s’agit de biothérapie, c’est à dire de médicaments produits en laboratoire à partir de cellules vivantes. Ce sont des anticorps qui vont neutraliser certaines protéines responsables de l’inflammation intestinale. Ces traitements sont administrés par voie intraveineuse en hôpital de jour ou sous-cutané au domicile. Les maladies résistantes aux traitements médicamenteux et les formes sévères ou compliquées (abcès ou de sténose) peuvent nécessiter une chirurgie. Dans la MC, il s’agit le plus souvent de résection segmentaire de l’intestin grêle ou du colon. Quelque soit le traitement envisagé, un suivi médical spécialisé est indispensable.
Les traitements visent à prévenir l’apparition des poussées et prolongent les phases de rémission en favorisant la cicatrisation des lésions du tube digestif. Les approches utilisées dans la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn ne sont pas les mêmes. Par ailleurs, les médicaments, les modes d’administration et les doses proposées, dépendent de l’étendue des lésions, de l’intensité de la poussée et du profil évolutif de la maladie. La fréquence et l’importance des diarrhées peuvent entraîner une carence nutritionnelle. Une supplémentation en fer, acide folique, zinc, magnésium, vitamines… peut être nécessaire, par voie orale ou intraveineuse. Chez l’enfant, il faut parfois recourir à la nutrition entérale, exclusive ou en complément.
En cas de rectocolite hémorragique, des 5‑aminosalicylés (5‑ASA) sont le plus souvent prescrits dans les formes débutantes et de sévérité faible à moyenne. Mais ils ne sont pas efficaces dans la maladie de Crohn. Dans la maladie de Crohn, les corticoïdes sont privilégiés. Mais leur utilisation doit être limitée en raison de leurs effets secondaires à moyen et long terme (prise de poids, élévation de la tension artérielle, troubles endocriniens et osseux…). La tendance actuelle est de pratiquer de courts traitements d’attaque. Il n’y a plus d’indication à la corticothérapie au long cours.
En cas de maladie évolutive, les médecins instaurent rapidement un traitement immunomodulateur ou immunosuppresseur, pour stopper les crises et éviter l’apparition de nouvelles lésions. Ces médicaments permettent de réguler l’immunité des patients et réduire l’inflammation à long terme. Les plus utilisés sont les biothérapies, en particulier les anti-TNFα qui bloquent spécifiquement des facteurs d’inflammation impliqués dans la maladie. Le TNFα est un élément clé du processus inflammatoire, produit par les cellules de l’organisme. Normalement, il favorise l’inflammation pour lutter contre certaines infections. En cas d’échec des anti-TNFα , d’autres biothérapies existent. Dans la maladie de Crohn, l’ustékinumab (anti-cytokines Il-12/Il-23) peut être proposé. Il s’agit d’un anticorps monoclonal bivalent, conçu pour se lier à deux cytokines du système immunitaire : l’ interleukine-12 (IL-12) et l’interleukine-23 (IL-23). Ces messagers moléculaires interviennent dans l’inflammation intestinale et d’autres processus à l’origine des lésions intestinales. En les bloquant, l’ustékinumab ré…
Deux précautions : les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à éviter, car ils peuvent théoriquement provoquer une poussée ou aggraver des lésions intestinales. Dans la mesure où aucune atteinte inflammatoire n’est retrouvée en dehors du rectum et du côlon, seule la coloscopie est indiquée.
Grossesse et Maladie de Crohn
La maladie de Crohn n'affecte pas la fertilité et n'empêche pas de mener une grossesse à terme. Cependant, il est préférable de concevoir un enfant pendant les périodes de rémission, les poussées de maladie de Crohn pouvant être à l'origine de fausses couches. Pendant la grossesse, la fréquence des poussées est la même que chez les femmes qui ne sont pas enceintes. Il est tout à possible de mener une grossesse normalement, sans que l’on puisse prédire son impact sur la maladie. Celle-ci peut se calmer, s’exacerber ou être sans effet. Programmer la grossesse est souhaitable, préférentiellement en période de rémission installée plutôt qu’en phase active.
Perspectives et Recherche
S’il n’existe pas de traitement pour guérir ces maladies, les médicaments actuels permettent la plupart du temps leur contrôle durable et une qualité de vie satisfaisante en dehors des poussées. En outre, plusieurs voies de recherche sont explorées pour améliorer encore la prise en charge des patients.
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