Introduction
La Protection Maternelle et Infantile (PMI) est un service essentiel en France, dédié à la santé et au bien-être des femmes enceintes et des enfants de moins de 6 ans. Créée en 1945, la PMI a connu des évolutions significatives, notamment avec les lois de décentralisation. Cet article explore l'impact de ces lois sur l'organisation, les missions et les défis actuels de la PMI.
Contexte Historique de la PMI
L’ordonnance sur la PMI du 2 novembre 1945 complète l’ordonnance sur la sécurité sociale du 4 octobre 1945 et celle sur le service national d’hygiène scolaire et universitaire du 18 octobre 1945. Ces textes vont dans le sens d’une politique d’ensemble, concernant la santé et la protection sociale, en reconnaissant des droits nouveaux à tous les citoyens et leurs ayants droit. La PMI a été instituée par ordonnance en 1945, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, en réponse à une mortalité infantile alarmante et dans le but de réduire la morbidité périnatale. La même année sont créés : la Sécurité Sociale et le Service d’Hygiène scolaire, puis les Prestations Familiales en 1946. Dès sa création, elle s'est ancrée territorialement, privilégiant l'accessibilité et la proximité. Initialement axée sur la réduction de la mortalité infantile, ses missions ont évolué au fil des ans.
Il faut attendre le décret n° 62-840 du 19 juillet 1962 relatif à la protection maternelle et infantile pour que le service de PMI devienne une structure départementale relevant de la Direction Départementale de l'Action Sanitaire et Sociale. La loi n° 70-633 du 15 juillet 1970 complétée par le décret n° 73-267 du 2 mars 1973 a instauré les 3 certificats de santé obligatoires du 8ème jour, 9ème mois et 24ème mois de vie.
La Décentralisation et le Transfert de Compétences
Dès 1982 et jusqu’à 1986, des lois relatives à la décentralisation et à la répartition des compétences entre les communes, les départements, les régions et l’État ont posé un nouveau cadre législatif. Un tournant majeur s'opère avec les lois de décentralisation de 1982 et 1986, qui transfèrent la responsabilité des activités de PMI aux départements. La loi du 18 décembre 1989, n°89-899, relative à la promotion et la protection de la santé de la famille et de l'enfance et adaptant la législation sanitaire et sociale aux transferts de compétences en matière d'aide sociale et de santé, redéfinit ses missions pour inclure la promotion de la santé médico-psychosociale de l’enfant et de sa famille. L'article L. 148 du code de la santé publique, place dans le chapitre relatif a l'organisation et aux missions du service departemental de protection maternelle et infantile (PMI), enonce le principe de l'exercice des competences departementales en application des lois de decentralisation de 1983.
En 1989, le législateur vote la Loi n° 89-899 du 18 décembre 1989 relative à la protection et à la promotion de la santé de la famille et de l'enfance. Dans le cadre de la décentralisation, cette loi redéfinit le partage des responsabilités et des organisations des services de PMI dans les articles L148 et L149 du CSP (L. II. efficacité. 1. des axes forts de la protection de l'enfance. Prévue à l'article L. consultations. (article L. (article L. lois de décentralisation de 1982 et 1986. sens large. . vacants. long terme. conséquences regrettables. . père. sa qualification de « psychosocial ». ». » (article L. . régulièrement mais des progrès restent possibles. . dans une situation assez dégradée. . modifié l'article L. la périodicité et le contenu des visites. 2007 n'aient pu recevoir une pleine concrétisation. au cours de la petite enfance. protection de l'enfance. L'article L. l'enfance en danger. effets. à l'article D. le module « Maltraitance et enfant en danger. et infantile ». . charge des enfants. indispensable à la formation théorique. enseignant, etc.). pratiques professionnelles. proposition dont elles souhaitent se faire l'écho. prévues à cet effet à l'article D. 2. évaluation n'ait été menée. que celui-ci exerce en secteur libéral ou en service hospitalier. . médico-social, association, membre de la famille, source anonyme…). . aux problématiques de l'enfance en danger (cf. II. ». etc.) qui fait souvent défaut. secteur hospitalier. réglementaires relatives au partage du secret professionnel. . précédemment (cf. II. général (Crip et/ou leurs structures territorialisées). d'évaluation des IP (cf. I. ). . mieux coordonnée des enfants en danger. l'enfance. centralisée ou territorialisée (cf. I. . administration des collectivités territoriales. même département. . département. à tous les départements. décision. où siègent l'ensemble des professionnels concernés. décisionnaire. déconcentrés. danger et la prise de décision. Or de telles instructions n'existent pas toujours. spécialisés en protection de l'enfance. . émettrices d'IP. organisés de façon diverse (cf. I. pour le recueil des IP, en particulier la nuit et le week-end. . 3. l'enfant sans associer la famille au travail éducatif mis en place. incompétente, toxique, responsable des troubles de l'enfant. . (article L. 1112-4 du CASF). d'établir un PPE (article L. (article L. général étant garant de cette continuité. l'enfant auquel la prise en charge doit répondre (article L. portée aux droits des parents. charge (article L. décisions les concernant est renforcée (article L. travers les représentations sociologiques de la famille. du lien familial biologique. accueillent. pratiques sociales. accompagnement et à leurs facultés de progression. mise en oeuvre dans la majorité des situations. l'institution judiciaire. famille. parentale soit prononcé. . (cf. I. auditions. . pluridisciplinaire et coordonnée. . et à l'efficacité du dispositif. démarches administratives redondantes et chronophages. . délais prévus, etc.). . effet, qu'en application du dernier alinéa de l'article L. » des PPE. central de leur prise en charge. . l'année civile précédente. assurent deux fois plus de consultations que prévu. moins 50 % de plus (articles R. 2112-5 à R. générale.
Lire aussi: Conséquences de la décentralisation sur la PMI
Organisation Départementale
Chaque conseil général organise son service PMI mais en restant dans le cadre légal du Code de la Santé Publique (*1). Sous l'autorite du president du conseil general, le service departemental de PMI est un service non personnalise du departement place sous la responsabilite d'un medecin dont la qualification professionnelle est fixee par le decret du 6 aout 1992. Le fait d'imposer de recruter un medecin en tant que responsable de ce service repond a la necessite d'apporter de reelles garanties pour la sante publique. Il s'agit d'un imperatif au regard de la confidentialite des documents medicaux et sanitaires que recoit le service (art. L. 157, L. 165 et L. 188) et pour favoriser les liens avec les services hospitaliers et les medecins liberaux. En ce qui concerne l'organisation administrative du service departemental de PMI, un rapport de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblee nationale redige en preparation de la loi de 1989 precisait que « le projet de loi reconnait expressement l'importance du role des medecins en leur confiant la responsabilite du service departemental de PMI sous l'autorite directe du president du conseil general ainsi que le controle et la surveillance des etablissements et services d'accueil des jeunes enfants ». Au cours de debats prealables au vote de la loi, la question a ete posee de la necessite de veiller a ce que le medecin responsable du service departemental de PMI soit competent pour assurer la bonne gestion du service. Le secretaire d'Etat a la famille avait alors insise sur les qualites de bon gestionnaire des medecins titulaires de ces postes en complement de leur competence technique. Il apparait donc que, dans le texte de la loi comme dans l'intention du legislateur, la notion de responsabilite comprend tant la responsabilite technique (medicale) que la responsabilite administrative (hierarchique). La seconde question relative a l'exercice de cette responsabilite porte sur l'existence d'un lien direct ou indirect entre le medecin responsable du service departemental de PMI et les medecins de circonscription. Dans le texte de loi, comme dans les travaux preparatoires, aucun element n'interdit qu'un intermediaire soit place entre les deux medecins. Ainsi, il n'y a pas d'objection a ce qu'un chef de circonscription non medecin coordonne l'action medico-sociale de la circonscription des lors qu'il est place sous la responsabilite hierarchique du medecin chef du service departemental de PMI. En ce qui concerne les organigrammes proposes dans certains departements, on ne peut en toute rigueur porter de jugement de valeur que si ceux-ci sont tres precis et permettent d'evaluer concretement la nature des pouvoirs qui s'exercent. Pour etre consideres comme conformes a la loi de 1989, la responsabilite du medecin chef de service departemental de PMI doit etre complete, c'est-a-dire technique et administrative, le lien entre lui-meme et les medecins de circonscription pouvant etre direct ou indirect. La deuxieme question relative a la gestion de la PMI par les departements est sans objet. En effet, les articles 37-3 et 39 de la loi du 22 juillet 1983 relative a la repartition des competences entre les communes, les departements, les regions de l'Etat disposent que le departement est responsable de la protection de la famille et de l'enfance et en assure le financement sous certaines conditions. La loi de décentralisation confère aux départements la responsabilité de la PMI. Chaque département organise son service PMI dans le cadre légal du Code de la Santé Publique. L'article L 149 du Code de Santé Publique (CSP) détermine les missions, notamment les actions des puéricultrices ou infirmières en PMI.
Missions de la PMI
Les missions sont regroupées dans l'article L 149 du Code de Santé Publique (CSP), qui déterminent entre autre, les actions de la puéricultrice ou de l'infirmière en PMI. Ce cadre légal, bien que perfectible, a permis d’impulser une dynamique nouvelle et a posé les bases pour promouvoir dans chaque département une véritable politique de protection et de promotion de la santé de la famille et de l'enfance. Les missions de la PMI sont vastes et couvrent plusieurs aspects de la santé et du bien-être des mères et des enfants :
- Suivi de la grossesse et de la petite enfance : La PMI assure des consultations et actions de prévention médico-sociale en faveur des femmes enceintes et des enfants de moins de 6 ans. Elle propose un accompagnement, des conseils, et un soutien aux familles, avec bienveillance et expertise.
- Prévention et dépistage : Elle réalise des bilans de santé en écoles maternelles et propose des consultations de suivi pour le développement psychomoteur, le dépistage des troubles sensoriels, du comportement, et des apprentissages.
- Soutien à la parentalité : La PMI offre des conseils en santé et en parentalité, anime des ateliers, et favorise le bien-être de tous.
- Planification familiale et santé sexuelle : Les centres de santé sexuelle offrent un espace d’écoute et d’information pour que chacun puisse faire des choix éclairés, à tout âge.
- Protection de l'enfance : La PMI joue un rôle essentiel dans la prévention et le signalement des situations d'enfance en danger. Elle travaille en collaboration avec d'autres services pour assurer la protection des enfants vulnérables.
- Agrément et surveillance des modes d'accueil : La PMI délivre les autorisations, surveille et contrôle les lieux d’accueil petite enfance (assistantes maternelles et familiales, crèches).
Rôle de la Puéricultrice en PMI
La puéricultrice est un des éléments clé d’une équipe pluridisciplinaire. Ses connaissances des besoins de l’enfant lui permettent d’être à l’articulation du médical, du médico-social, du social et de l’éducatif. Sa spécificité en fait une collaboratrice pour les médecins de PMI, les assistants sociaux, l’Aide Sociale à l’Enfance (ASE) ; mais aussi par les partenaires extérieurs : les éducateurs d’Aide Educative en Milieu Ouvert (AEMO), les hôpitaux, les maternités, les écoles, les médecins, les associations caritatives, les Techniciens de l’Intervention Sociale et Familiale (TISF) Dans les évaluations de situations familiales à risque elle offre un regard spécifique complémentaire de celui des autres membres de l’équipe.Dans la collaboration avec les équipes hospitalières, elle apporte une connaissance sur la réalité environnementale de l’enfant et sa famille grâce à sa connaissance des besoins de l’enfant malade en particulier.Elle peut accompagner les familles en difficulté vers les lieux de soins spécialisés ou vers une prise en charge dans les structures d’accueil.La puéricultrice assure donc aussi bien des actions en direction de tous les enfants en pré - natal (collaboration avec la sage-femme) et de la naissance jusqu'à 6 ans voir l'adolescence lorsqu'il s'agit d'une même famille et des missions spécifiques en direction de familles vulnérables et/ou étrangères.
La puéricultrice est un élément clé de l'équipe pluridisciplinaire de la PMI. Ses missions sont variées et essentielles :
- Permanences de puériculture : Dans le centre médico-social réalisé seule par la puéricultrice ou l’infirmière. Les familles peuvent ainsi choisir de la rencontrer seule en dehors de la consultation médicale :• Pesée, mesure, courbes staturo - pondéral• accompagnement allaitement maternel ou artificiel• conseils sur soins hygiène (nombril, bain, soins de siège, oreilles, nez…)• conseils sur le respect des rythmes et du confort de l’enfant (couchage, prévention de la Mort Subite du Nourrisson (MSN) et prévention plagiocéphalie, bruit, tabagisme, chaleur…)• conseils sur les différentes acquisitions du bébé (éveil du tout petit, propreté,…)• conseils pour matériel de puériculture : mobilier, biberons, stérilisateur, linge, jouets et jeux …• orientation si besoin vers consultation médicale
- Consultations d’enfants : Elle participe aux consultations d’enfants en collaboration et sous la responsabilité d’un médecinL’organisation peut être différente selon les départements, mais elles restent une mission importante de la PMI (consultation commune médecin/ puéricultrice ou consultation avec la puéricultrice puis le médecin).Les consultations médicales sont ouvertes aux enfants de moins de - 6 ans accompagnés d’au moins un de ses parents. Chaque département se doit d’en proposer à tous ses usagers : elles sont gratuites, ouvertes à tous publics, leur fréquence dépend de leur lieu d’implantation.Leur rôle est essentiellement de prévention, non de curatif : observance du calendrier vaccinal, surveillance des apports en vitamines (prévention du rachitisme), surveillance des courbes staturo - pondérales et du développement psychomoteur, dépistage des troubles du comportement de l’enfant et des troubles dans l’interaction enfant / adulte, actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans ainsi que conseils aux familles pour la prise en charge de ces familles. Le médecin peut conseiller une orientation vers des professionnels spécialisés (Psychiatre, psychologue, Centre Médico Psychologique (CMP), otorhinolaryngologiste (ORL), ophtalmologue (OPH), Centre d’Action Médico-social Précoce (CAMSP)…). Lors de ces permanences ou consultations, selon les départements, la puéricultrice peut être assistée par une auxiliaire de puériculture pour assurer des activités liées à l'hygiène, à l'alimentation, à l'éveil, pour les mesures, et la tenue des dossiers.Selon les lieux de consultations, il existe une collaboration avec une Educatrice de Jeunes Enfants (EJE) pour l’animation et convivialité en salle d’attente qui permet écoute et parole.La puéricultrice assure un suivi post - consultations avec le médecin, et / ou l’EJE.
- Suivi des assistantes maternelles et familiales : la puéricultrice participe à l’agrément et assure le suivi des assistantes maternelles et familialesSelon les départements une équipe pluridisciplinaire (puéricultrice ou infirmière, assistante sociale, éducatrice, psychologue) réalise les enquêtes d’agréments. Son rôle est d'ensuite d'assurer le suivi et/ou l’encadrement de ces professionnelles en effectuant des visites à domicile (sur rendez-vous ou de manière fortuite) ce qui permet un temps d’observation, d’échange et de conseils si besoin.
- Bilans en écoles maternelles : la puéricultrice effectue les bilans en écoles maternelles (art L2112-2 CSP)Les puéricultrices effectuent des bilans pour les enfants de 3/4 ans. La loi n°2007-293 du 5 mars 2007 qui réforme la protection de l’enfance met un accent particulier sur les bilans en école maternelle. La puéricultrice réalise un bilan complet : poids, taille, Indice de Masse Corporelle, recherche d’anomalies bucco-dentaires, test auditif et visuel, observation du développement psychomoteur et du comportement, test de langage, vérification de la conformité du calendrier vaccinal. Dans certains départements, les enfants sont vus en présence d’un de leur parent, sinon la professionnelle assure des transmissions aux parents (sous pli cacheté) et au médecin de PMI.Après le passage de la puéricultrice, selon les politiques départementales, le médecin rencontre les parents dont les enfants présentent un problème particulier (afin de les orienter vers un médecin spécialisé ou de faire le lien avec le généraliste) ou leur donne un rendez-vous systématique (surtout en Zone d’Education Prioritaire-ZEP- ou Réseau d’Education Prioritaire -REP-).
- Prévention sanitaire et sociale : la puéricultrice participe à la prévention sanitaire et socialeCertaines puéricultrices mettent en place des réunions sur des thèmes très variés : Actions spécifiques pour l’enfance en danger (prévention des mauvais traitements, information sur la maltraitance, prévention « bébé » secoué, l’allaitement, prévention de l’obésité infantile, vaccinations, le couchage et prévention de la mort subite du nourrisson, l’alimentation, la prévention du rachitisme, le tabagisme, les toxicomanies, les jeux ……..etc.Réunions avec les mères étrangères:Beaucoup de puéricultrices organisent des réunions avec des familles de même ethnie afin d’instaurer une relation de confiance pour leur donner des conseils de soins et d’accompagnement à la parentalité en rapport avec leurs références culturelles. Elles recherchent la personne ressource qui pourra traduire ou réexpliquer les conseils en les adaptant à leur compréhension.Elles peuvent être amenées à organiser des ateliers notamment sur la confection de repas, mais aussi sur d’autres thèmes à la demande des mères.Elles peuvent également établir des supports de conseils avec des dessins pour les mères ne lisant pas le français, et écrit en différentes langues.
- Visites à domicile : Visites à domicile :La puéricultrice effectue des visites qui peuvent être dans le cadre de « signalement » ou « information préoccupante » au titre de l'enfance en danger : numéro téléphonique 119 (*2), signalements direct au CMS, écoles, lettres ou communications téléphoniques anonymes, signalements de partenaires médico-sociaux (maternités, hôpitaux, médecins généralistes, Centre Communautaire d’Actions Sociales, modes d’accueil), signalements directs au CMS par une personne, éducation nationale (écoles, collèges, lycées), lettres ou communications téléphoniques anonymes.Au titre de la prévention, elle réalise des visites pour le suivi des agréments assistants maternels et familiaux, pour le suivi post- hospitalisations ou en liaison avec les maternités.La visite à domicile est un des outils d’intervention de la PMI qui présente de nombreux intérêts :Elle permet une connaissance fine de chacun des membres de la famille et de la réalité de son environnement. L’enfant, ses parents le plus souvent se sentent en sécurité dans un environnement familier qu’ils peuvent contrôler. Les puéricultrices repèrent mieux les interactions entre les différents membres de la famille et les difficultés matérielles auxquelles celle-ci peut être confrontées (logement exigu, sans chauffage, insalubre, absence de mobilier, absence de nourriture……) Du fait des hospitalisations de plus en plus courtes à la maternité, l’intérêt des visites post-natales est très important. Relation avec l’ASELe service social et le service PMI ont des relations de complémentarité et de partenariat. Chacun conservant une identité propre et les missions spécifiques des différents métiers en ayant un seul objectif, la protection de l'enfant.Activités de planificationDans certains CMS, des sage- femmes assurent des consultations gynécologiques, suivi de grossesses, contraception. Elles assurent dans le respect du secret professionnel, des liens avec les puéricultrices de secteur toujours dans un souci de protection de l'enfant.Actions particulières par sage - femmes ou puéricultrices à destinations des adolescents pour la prévention et l’information sur les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) ou Maladies Sexuellement Transmissibles (MST).
La puéricultrice travaille donc de plus en plus en réseaux, en particulier avec les hôpitaux, les maternités, les services de pédopsychiatrie et la santé scolaire.(*1) l'article L. 148 du code de la santé publique, dans sa rédaction résultant de la loi du 18 décembre 1989, devenu l'article L.
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Défis Actuels de la PMI
Bien qu’essentielles et reconnues, les missions du service de PMI ne sont malheureusement plus assurées de façon homogène sur le territoire français. Des disparités importantes ont été mises en lumière à l’occasion de la mission de l’équipe de Michèle Peyron en 2018.5 Le constat qui ressort à l’issue des six mois de travail de cette mission est celui d’une crise majeure de la PMI. Tous les départements sont confrontés à un déficit croissant de médecins. Les actions préventives assurées par les médecins de PMI ne sont pas assez visibles. En 2018, 81,8 % des enfants de moins de 1 an domiciliés à Paris ont ainsi été vus au moins une fois en centre de PMI.
M. Michel Destot attire l'attention de Mme le ministre d'Etat, ministre des affaires sociales, de la sante et de la ville, sur les problemes que pose la nouvelle organisation des services de protection maternelle et infantile des departements. En effet, dans de nombreux departements, dont l'Isere, des reorganisations non conformes a la loi de 1989 assujettissent le personnel PMI a une autorite administrative deconcentree a l'echelon de la circonscription. La perte d'autonomie de ce service a pour effet d'en devoyer le sens. D'un dispositif de sante publique et de prevention primaire, ouvert a tous, librement choisi, avec des acteurs responsables, on revient a un dispositif de controle social. De meme, le document d'etape de la Datar concernant le projet de loi d'orientation pour l'amenagement du territoire propose « la gestion complete de la PMI par les departements », et l'article 25 du projet de loi de l'amenagement du territoire leur en donnera la possibilite. Il lui demande donc ce qu'elle compte faire pour preserver l'independance et l'identite des PMI dans les departements. Cependant, la PMI est confrontée à des défis importants :
- Hétérogénéité territoriale : Les missions du service ne sont pas assurées de manière homogène sur le territoire français.
- Pénurie de personnel : Tous les départements font face à un déficit croissant de médecins.
- Manque de visibilité : Les actions préventives assurées par les médecins de PMI ne sont pas toujours suffisamment visibles.
Perspectives d'Avenir
Pour assurer l'avenir de la PMI, plusieurs mesures peuvent être envisagées :
- Développer les consultations infantiles : Accroître le nombre de consultations pour les enfants de 0 à 6 ans.
- Renforcer la coordination : Améliorer la coordination entre les différents acteurs de la santé et du social.
- Valoriser les actions de prévention : Mettre en avant les actions de prévention menées par les équipes de PMI.
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