Introduction : Un Tournant dans la Prise en Charge de la Naissance
La périnatalité, période englobant la grossesse, l'accouchement et les premiers mois de la vie de l'enfant, représente une étape cruciale dans la construction des liens familiaux et le développement psycho-affectif de l'enfant. Longtemps centrée sur les aspects médicaux et obstétricaux, la périnatalité intègre désormais de plus en plus la dimension psychologique et sociale des parents et de l'enfant. Cet article vise à explorer les repères théoriques et cliniques de la périnatalité, en définissant ses enjeux et en soulignant l'importance d'une approche globale et coordonnée.
Le Plan Périnatalité : Une Impulsion pour une Approche Plus Humaine
Le plan périnatalité, annoncé le 10 novembre 2004, marque une volonté politique de moderniser l'environnement de la grossesse et de la naissance. Il propose un ensemble de mesures visant à améliorer la sécurité et la qualité des soins, tout en développant une offre plus humaine et plus proche des familles. L'un des principaux enjeux de ce plan est d'améliorer l'environnement psychologique et social des parents et de l'enfant, en reconnaissant l'importance de la dimension affective dans le processus de la naissance.
La circulaire accompagnant ce plan souligne la conviction partagée par les professionnels de l'importance de la dimension affective. La place accordée à cette dimension conditionne le bon déroulement du processus physiologique entourant la naissance ainsi que la construction harmonieuse des liens familiaux. Des études ont démontré qu'un soutien précoce et de qualité à la parentalité, dès le pré et le post-partum, constitue un facteur de prévention de maltraitance et de psychopathologie infantile et adolescente.
L'Articulation Psychiatrie-Périnatalité : Une Nécessité Clinique
L'articulation entre la psychiatrie et la périnatalité s'est développée en France sur la base d'initiatives individuelles. Cette articulation a permis de répondre aux difficultés de professionnels de la naissance confrontés à des psychopathologies maternelles avérées ou à des situations à haut risque médical (risque fœtal, grande prématurité, malformation…), générant chez les femmes et leurs conjoints des troubles émotionnels importants.
Dans cette perspective, le rapport de Mme le Dr Molénat définit des recommandations sur la collaboration médico-psychologique en périnatalité. Il a été élaboré sur la base d'entretiens individuels avec des professionnels (sages-femmes, obstétriciens, pédiatres, pédopsychiatres,…) concernés dans leurs pratiques quotidiennes et de réflexions issues du groupe de travail mis en place à cette occasion.
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Sécurité Affective : Un Enjeu Central
La sécurité affective de l'enfant passe par celle de ses parents, et la sécurité des parents passe par celle des professionnels qui les entourent. Ce principe conduit à considérer le dispositif de soins en termes d'intégration, d'articulation et de relais. Il s'agit de permettre une adaptation des soins, quels que soient les besoins de prise en charge de la personne, le lieu, le moment, leur durée et leur intensité, qu'ils relèvent strictement ou non du domaine sanitaire.
Or, ni les acteurs de la psychiatrie ni ceux relevant des champs somatique, social ou médico-social ne peuvent, à eux seuls, fournir l'ensemble des réponses attendues.
Décloisonnement des Pratiques Professionnelles et Formations
Le décloisonnement des pratiques professionnelles est essentiel. L'effet iatrogène de leur cloisonnement a été mis en évidence par la clinique pédopsychiatrique, en particulier à partir de situations impliquant les familles les plus vulnérables. La reconnaissance par les équipes obstétricales et pédiatriques de la place des professionnels choisis par la femme enceinte (médecin généraliste, sage-femme, assistante sociale…) est indispensable, même si leur implication évolue selon les étapes. Ainsi, sera donné aux familles une bonne lisibilité des rôles de chacun, lisibilité rendue possible par une communication entre professionnels et un travail de liaison dans le respect de la confidentialité due aux familles.
La mise en place de formations est un élément clé et incontournable afin que l'ensemble des professionnels et des institutions apprennent à travailler ensemble. Ces formations seront spécifiques et adaptées et auront pour principal objectif d'améliorer la qualité de ces collaborations. Il s'agit de formations à caractère interdisciplinaire, centrées sur la clinique, permettant de se représenter les rôles des différents professionnels, leurs spécificités, leurs articulations, cela dans un esprit de cohérence et de continuité. Il importe également de créer des espaces de rencontre, qui permettent une communication plus subjective des difficultés rencontrées par l'ensemble des professionnels concernés.
L'Entretien Précoce : Un Point d'Entrée dans la Collaboration
La mise en place d'un entretien précoce permettra non seulement d'ouvrir le dialogue et de recueillir les facteurs de vulnérabilité, mais également constituera en soi un premier point d'entrée dans ce processus de collaboration. Outre l'intervention clinique directe auprès des femmes et de leur famille, selon des critères de recours élaborés avec l'ensemble des soignants, ces professionnels ont une mission de soutien des prises en charge effectuées par les professionnels de la naissance, au sein des maternités comme en pré et postnatal.
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Lorsque ces professionnels n'y sont pas préparés, il existe une tendance forte à orienter rapidement la prise en charge de toute manifestation émotionnelle vers un « spécialiste de l'écoute ». L'objectif est donc d'accroître la sécurité des intervenants de première ligne, acteurs essentiels de la mise en confiance de la femme enceinte et du futur père dans le système de soins. Il est enfin fondamental de veiller à ce que ces professionnels ne soient pas isolés au sein des maternités.
Développement des Réseaux de Périnatalité
Il est important d'encourager sur l'ensemble du territoire le développement des réseaux de périnatalité associant la ville, la PMI, l'hôpital et l'ensemble des acteurs concernés relevant des champs médico-social et social. Ces réseaux constituent un outil, un support juridique pour mettre en œuvre ces collaborations et organiser les formations pluridisciplinaires, nécessaires à ce fonctionnement.
Le rapprochement des divers acteurs concernés par le développement global de l'enfant est une donnée récente au sein de la médecine. A partir d'une meilleure maîtrise de la mortalité périnatale les médecins ont pu regarder en face les limites de leur technologie, qu'ils avaient pu vivre comme leurs « échecs », sentiment qui freinait alors la possibilité de travailler sous le regard des autres.
Prévention des Troubles du Développement Psycho-Affectif
L'intérêt d'accélérer la prévention des troubles du développement psycho-affectif des enfants, en améliorant dès la grossesse la sécurité émotionnelle des parents et en mobilisant leurs ressources, est largement admis. Il existe un potentiel d'étayage vis-à-vis des familles vulnérables, au travers déjà d'une meilleure coordination des interventions. La conscience est largement répandue que persistent des effets pathogènes liées à certaines pratiques professionnelles, malgré les progrès de ces vingt dernières années.
Un tournant s'amorce dans les modes de pensée : la sécurité médicale, sociale et émotionnelle des parents doit trouver ses bases en amont, et pas seulement en aval. Il s'agirait de déplacer une part de l'énergie sur une meilleure écoute dès le début de la grossesse, écoute nécessaire si l'on veut anticiper un accompagnement ajusté à chaque étape du processus de naissance puis au domicile. En effet, une fois l'enfant né et rentré à la maison, l'expérience montre que les parents risquent de se replier sur leurs difficultés, du fait de leur culpabilité ou de leur peur d'être jugés.
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Les Limites des "Grilles de Facteurs de Risque"
Un accord général se dessine quant au peu d'intérêt des « grilles de facteurs de risque » concernant la sécurité affective des futures mères, c'est-à-dire leur intimité. Leur maniement peut aboutir à stigmatiser les personnes par le négatif et augmenter leur sentiment de dévalorisation. Par ailleurs les indicateurs les plus pertinents de malaise possible dans la construction des liens familiaux échappent aux grilles de risque classiques. Ils ne peuvent se dégager qu'au travers d'une authentique rencontre, qui permet à la femme et/ou son conjoint de confier les angoisses, les traumatismes actuels ou anciens qui pourraient faire le lit de difficultés ultérieures.
La grossesse est le moment idéal pour ouvrir le dialogue avec les futurs parents, avant qu'ils ne se sentent en échec, mais au contraire dans une dynamique axée sur l'espoir de donner la vie - et une vie qu'ils voudraient souvent meilleure. Ils rencontrent là des professionnels qui se sensibilisent peu à peu aux enjeux affectifs de la naissance, concernant le devenir de l'enfant et des parents eux-mêmes.
La Communication Non Verbale et la Sécurité des Professionnels
La communication humaine, surtout dans ce domaine de la périnatalité, passe aussi par du « non verbal » : bienveillance dans le premier accueil, qualité de présence et de regard, respect dans la manière de toucher le corps, continuité et cohérence des professionnels entre eux…, transparence des transmissions…. Ces éléments, qui résistent aux techniques d'évaluation classique, constituent pourtant le moteur essentiel de la mise en confiance de la femme enceinte et de son conjoint dans le système de soins - première étape d'un processus de changement chez les personnes particulièrement bousculées par la vie. Il n'est pas de dialogue sans cet état d'esprit qui rend le professionnel disponible, et qui imprègne les manières de faire et d'être. Pour cela le professionnel - et l'ensemble des intervenants - ont besoin de se sentir eux-mêmes en sécurité.
Les parents dénoncent aussi l'incohérence, le manque de continuité, les attentes non justifiées, les désaccords perçus entre professionnels. A l'inverse, la perception d'un environnement cohérent a des effets psycho-dynamiques remarquables. Ainsi le concept de « réanimation psychique », en cas de naissance à haut risque émotionnel, s'est imposé au vu des effets immédiats d'une très précise coordination interprofessionnelle de l'ante au post-natal, effets que des consultations psychologiques classiques n'obtiendraient pas.
Le Rôle de Coordination et les Obstacles Rencontrés
Peu à peu s'est clarifiée la nécessité d'officialiser ce rôle de coordination, qui doit être personnalisé dans les cas les plus délicats, mais qui doit être intériorisé par l'ensemble des acteurs, faute de quoi la notion de « travail en réseau » se viderait d'une grande part de son efficacité sur la famille elle-même.
Les professionnels soulignent que l'argument premier de la plupart des acteurs se résume au départ à : « pas de temps, manque de moyens ». Certes cette question est cruciale en cette période et en certains lieux, mais l'argument « manque de temps » a toujours été invoqué, même dans un passé moins difficile, masquant d'autres difficultés.
La Périnatalité : Population Concernée et Données Épidémiologiques
La périnatalité concerne les femmes enceintes, quelle que soit l'issue de leur grossesse, leur conjoint, le nouveau-né durant la période périnatale et tout au long d'un suivi plus prolongé en cas de vulnérabilité repérée ou suspectée.
On compte près de 800 000 naissances par an. Durant les 30 dernières années, la mortalité périnatale est passée de 35 à 6,5 décès pour 1 000 naissances et la mortalité maternelle de 25 à 9 décès pour 100 000 naissances. La loi relative à la politique de santé publique fixe pour 2008 l'objectif suivant : réduire la mortalité périnatale à un taux de 5,5 pour 1 000 et la mortalité maternelle à un taux de 5 pour 100 000.
Les Objectifs des Réseaux de Santé en Périnatalité
Le plan périnatalité prévoit la couverture de l'ensemble du territoire par des réseaux de périnatalité. Ceci implique que chaque maternité devra appartenir à terme à un réseau de santé en périnatalité. L'objectif est d'améliorer la sécurité et la qualité de la prise en charge des femmes enceintes et des nouveau-nés et d'assurer une égale accessibilité à une offre de soins en périnatalité mieux connue et décloisonnée.
Le réseau, en organisant la coordination et les relais nécessaires entre tous les acteurs à tous les stades de suivi et de prise en charge, assure la continuité et la traçabilité de la trajectoire de la mère et de l'enfant. Il permet en outre d'optimiser les prises en charge, notamment en permettant d'en raccourcir les délais. La prise en charge dans le cadre d'un réseau aidera également, le cas échéant, les parents en situation de vulnérabilité à construire des liens avec leur enfant. Tout cela doit permettre de favoriser la diminution de la mortalité et morbidité maternelle et infantile, la diminution de l'incidence de la prématurité, la diminution de l'incidence du handicap chez les enfants.
Missions Générales des Réseaux en Périnatalité
Les missions générales des réseaux en périnatalité sont multiples et concourent toutes à améliorer la qualité des prises en charge en proposant au patient un réseau gradué de compétences de proximité. Elles sont en cohérence avec les textes normatifs relatifs aux réseaux de santé :
- Permettre une prise en charge globale (dépistage et prise en charge précoce, accès aux soins, suivi et prise en charge psycho-social et social si nécessaire et en lien avec les services sociaux de proximité).
- Assurer une prise en charge continue quelque soit le lieu de prise en charge (pas de rupture hôpital/domicile).
- Favoriser par conséquent les collaborations professionnelles en coordonnant les interventions de tous les acteurs dans le respect du choix des usagers.
- Informer et accompagner les futurs parents.
- Assurer des formations interdisciplinaires pour l'ensemble des professionnels impliqués.
- Organiser et assurer le partage de l'information (données médicales, sociales et psychologiques).
- Evaluer les pratiques et la valeur ajoutée du travail en réseau.
- Recueillir et transmettre des données épidémiologiques participant ainsi à la politique générale de santé publique en périnatalité.
Le champ d'intervention des réseaux en périnatalité couvre le suivi de toute grossesse normale ou pathologique en amont et en aval de la prise en charge à la naissance, ainsi que le suivi des nouveau-nés durant la période périnatale et au cours d'un suivi plus prolongé pour les nouveau-nés vulnérables. En complémentarité avec le rôle du médecin traitant, notamment dans le champ de la prévention, la prise en charge est adaptée en fonction des risques identifiés pour la mère et l'enfant, et en respectant le choix des familles.
Les Professionnels et Structures Impliqués
Les professionnels concernés sont nombreux et variés : sages-femmes, gynécologues obstétriciens, pédiatres, médecins généralistes, anesthésistes réanimateurs, psychologues, psychiatres, travailleurs sociaux, etc. Les structures impliquées comprennent les établissements de santé publics et privés, les services de PMI, les services sociaux départementaux, les centres maternels, etc.
Le réseau doit permettre la mise en valeur des ressources existantes et notamment du médecin traitant et favoriser la reconnaissance des rôles des différents acteurs médico-psycho-sociaux impliqués dans la périnatalité.
Organisation des Soins et Coordination des Acteurs
Le réseau détaillera son organisation concernant la graduation des prises en charge, notamment l'offre de soins proposée pour les grossesses « à bas risque », et la répartition proposée pour l'accueil dans les maternités de niveaux 2 et 3, en détaillant les indications du lieu de suivi en fonction des problèmes recensés.
La coordination au sein du réseau est assurée par une équipe opérationnelle médico-administrative - tandem professionnel de santé/personnel administratif - afin d'assurer, le bon fonctionnement pluridisciplinaire du réseau, la coordination médicale nécessaire et la gestion du réseau.
Aire Géographique Pertinente des Réseaux
Un réseau couvre une aire géographique déterminée qui doit être décrite en terme de territoire précisant les structures et les professionnels impliqués. Ce territoire est défini à partir de l'état des lieux en termes de données épidémiologiques en lien notamment avec l'observatoire régional de santé, d'offre de soins et de besoins constatés. La population des femmes enceintes résidant sur ce territoire est la population cible du réseau.
Évolution et Articulation entre Réseaux
Les réseaux de santé en périnatalité devront, à terme et en tenant compte de l'existant, remplir l'ensemble des objectifs de ce cahier des charges. L'articulation des réseaux entre eux est de ce fait fondamentale puisqu'elle permettra que, sur un territoire donné, la totalité des prestations soient offertes par le réseau ou éventuellement plusieurs réseaux coordonnés entre eux.
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