L'examen clinique en pédiatrie est un processus continu et essentiel qui permet de surveiller la santé et le développement de l'enfant, de la naissance à l'adolescence. Il s'agit d'une démarche proactive visant à dépister précocement les anomalies ou déficiences, surveiller la croissance et le développement psychomoteur, et s'assurer que chaque enfant reçoit les soins nécessaires. Cet article met en lumière les éléments importants de cet examen, en s'appuyant sur les recommandations et les pratiques actuelles.
Importance du Dépistage Individuel
Les propositions présentées ici concernent le dépistage individuel réalisé par le médecin lors du suivi de l'enfant, et non le dépistage en population générale. Un groupe de travail multidisciplinaire a élaboré ces propositions, en se concentrant sur le choix des âges et des tests de dépistage, sur la base d'un accord professionnel. Ces propositions ont ensuite été soumises à un groupe de lecture multidisciplinaire pour avis.
Dépistage et Développement de l'Enfant
Retard de Développement
Le groupe de travail n'a pas identifié de tests de dépistage du retard de développement généralisables en médecine de ville. Cependant, il propose la réalisation du CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) à l'âge de 18 ou 24 mois pour les professionnels de santé formés à ce test.
Trouble de l'Hyperactivité et Déficit de l'Attention (TDAH)
La difficulté principale concernant le TDAH réside dans le risque d'un diagnostic hâtif basé sur le seul symptôme d'agitation. Avant 6 ans, l'hyperactivité doit être considérée dans le contexte des troubles du développement cognitif, des troubles psychiatriques et des problèmes relationnels parents-enfant.
Outils de Dépistage Spécifiques
À 4 ans : Le groupe de travail recommande l'utilisation et le développement d'outils tels que l'ERTL 4 (Échelle Réceptive du Test de Langage) et propose des études longitudinales pour évaluer leur efficacité.
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À 6 ans : Il est suggéré d'utiliser des outils comme le BSEDS 5-6 (Behavioral and Emotional Screening System), l'ERTLA 6 (Échelle Réceptive du Test de Langage Adaptée) ou le BREV (Batterie Rapide d'Évaluation des Fonctions Exécutives).
Examen des Yeux
En dehors des situations particulières mentionnées, un examen des yeux est recommandé lors des consultations de dépistage. Les tests de dépistage peuvent être effectués par le médecin ou délégués à un orthoptiste, notamment pour le dépistage du strabisme.
Dépistage du saturnisme
Le dépistage du saturnisme est important, surtout si l'enfant séjourne dans un logement construit avant 1949. À 1 an, un repérage des facteurs de risque doit être effectué, suivi d'une prescription de plombémie si nécessaire. Le même type de repérage doit être réalisé à 2 ans, suivi éventuellement d'une prescription de plombémie.
Les Examens de Santé Obligatoires
Vingt examens de santé sont proposés pour tous les enfants, de la naissance à l'adolescence, et sont entièrement pris en charge par l'assurance maladie. La loi prévoit également un bilan de santé obligatoire entre 3 et 4 ans pour tous les élèves de maternelle. Ce bilan inclut un dépistage visuel et auditif réalisé avec des outils adaptés et validés.
Objectifs des Examens de Santé
Ces examens visent à :
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- Surveiller la croissance staturo-pondérale et le développement physique.
- Surveiller le développement psychomoteur.
- Surveiller l'affect de l'enfant.
- Dépister précocement les anomalies ou déficiences.
- Effectuer les vaccinations nécessaires.
Ces examens permettent également de s'assurer, dans le respect du secret médical, que les familles sont en mesure de fournir les soins nécessaires à leurs enfants.
Évaluation du Comportement Social et du Langage
Le médecin évalue le comportement social de l'enfant (adapté, inhibé, agité, agressif, fuyant, etc.) et recherche d'éventuels troubles du langage (bégaiement, retard de langage, difficultés de langage). Il échange avec l'enfant pour évaluer sa capacité à dire son nom, nommer des couleurs et des formes, utiliser des chiffres, parler de lui-même en utilisant le "je", faire des phrases de trois mots avec un verbe, et se situer dans l'espace et le temps.
Surveillance de la Croissance et de l'Alimentation
Les visites médicales permettent de surveiller la courbe de poids et de taille de l'enfant, et de dépister les cas de surpoids, d'insuffisance pondérale et de retard de croissance. Le médecin trace et complète la courbe de corpulence, explique l'intérêt de suivre l'IMC, et fait le point sur l'alimentation de l'enfant.
Test du Langage Oral (ERTL4)
À cet âge, la réalisation d'un test du langage oral type ERTL4 est essentielle. Ce test évalue la prononciation, les repères dans l'espace, le vocabulaire et la mémorisation, permettant de repérer d'éventuelles difficultés et d'y remédier rapidement. Il est important d'exclure toute anomalie de la vue ou de l'audition avant de conclure à un trouble du langage.
Importance du Bilan de Santé
Le bilan de santé des 3 et 4 ans est crucial car il permet de faire le point sur la santé des enfants, leur croissance et de repérer ceux présentant un écart de développement.
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Examen Clinique du Nouveau-Né
L'examen clinique du nouveau-né à terme est essentiel pour vérifier l'adaptation à la vie extra-utérine, anticiper les situations à risque, dépister les malformations, vérifier les capacités neurosensorielles et promouvoir les liens entre les parents et leur enfant. Il est réalisé systématiquement par la sage-femme dans les 2 heures suivant la naissance, puis renouvelé par le pédiatre pendant le séjour en maternité.
Données Anamnestiques
Le recueil exhaustif des données anamnestiques dans le dossier obstétrical est indispensable pour identifier les facteurs de risque éventuels pour le nouveau-né et orienter l'examen clinique. Ces données incluent :
Antécédents familiaux : âge maternel, pathologies maternelles (maladies chroniques, sérologies, groupe sanguin), antécédents gynécologiques et obstétricaux, consanguinité.
Déroulement de la grossesse : marqueurs sériques du premier trimestre, échographies anténatales, malformations dépistées, résultat du prélèvement vaginal, hospitalisations, diabète gestationnel, prises de toxiques (tabac, alcool, drogues, médicaments).
Déroulement de l'accouchement : terme de naissance, durée du travail, fièvre maternelle, antibioprophylaxie per-partum, tension artérielle maternelle, rythme cardiaque fœtal, présentation fœtale, couleur du liquide amniotique, mode d'accouchement (voie basse ou césarienne), mode d'anesthésie.
Soins et Évaluation Immédiats Après la Naissance
L'accueil du nouveau-né nécessite la présence d'une personne entraînée à la prise en charge des difficultés d'adaptation à la vie extra-utérine et aux manœuvres de réanimation. Les soins systématiques incluent :
- Clampage, désinfection et section du cordon ombilical, vérification des 3 vaisseaux.
- Évaluation de l'adaptation à la vie extra-utérine : score d'Apgar (fréquence cardiaque, mouvements respiratoires, coloration, tonus, réactivité).
- Désobstruction douce du nez et de la bouche si besoin.
- Lutte contre l'hypothermie : pièce chauffée, séchage, bonnet, peau à peau.
- Premier examen clinique complet.
- Mensurations de naissance : poids, taille, périmètre crânien.
- Vérification des perméabilités : choanes, anus, œsophage.
- Port de deux bracelets d'identification.
- Prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : vitamine K1.
- Alimentation précoce : mise au sein ou biberon dans l'heure suivant la naissance.
Réanimation du Nouveau-Né
Si l'enfant est né à terme, crie ou respire, et a un tonus musculaire normal, il est considéré comme bien adapté à la vie extra-utérine et ne nécessite pas de réanimation. Sinon, une évaluation sur une table radiante est nécessaire, avec pose d'un capteur d'oxymètre de pouls et ventilation en pression positive si besoin. L'intubation est réservée aux cas de non-réponse à la ventilation au masque ou de contre-indication à celle-ci.
Examen Clinique Pendant le Séjour en Suites de Couches
Réalisé au premier ou deuxième jour de vie, cet examen se déroule dans une pièce éclairée et chauffée, en présence des parents. Il est rigoureux, complet et standardisé, et permet d'évaluer l'adaptation à la vie extra-utérine, d'identifier les urgences et de rechercher les malformations.
Appareil Respiratoire
Recherche de signes de lutte (battement des ailes du nez, tirage intercostal, balancement thoraco-abdominal, geignement expiratoire), évaluation de la fréquence respiratoire (normale entre 30 et 60 cycles par minute), auscultation pulmonaire (murmure vésiculaire bilatéral et symétrique).
Appareil Cardio-Circulatoire
Évaluation de l'hémodynamique de surface (teint, temps de recoloration cutanée inférieur à 3 secondes), fréquence cardiaque (normale entre 130 et 140 batt/min au calme, mais peut osciller entre 80 et 160 batt/min), auscultation cardiaque (position des bruits du cœur, recherche de souffle), palpation des pouls huméraux et fémoraux (bien frappés et symétriques). La diminution ou l'abolition des pouls fémoraux doit faire évoquer une coarctation de l'aorte.
Appareil Digestif
Palpation abdominale (recherche d'hépatomégalie, de splénomégalie), vérification des orifices herniaires et des fosses lombaires, perméabilité de l'anus. La diurèse doit être amorcée dans les 24 premières heures de vie, et le méconium émis avant 48 heures. Un retard d'émission du méconium peut évoquer la mucoviscidose, l'hypothyroïdie congénitale ou la maladie de Hirschsprung. Le cordon ombilical noircit et tombe vers la 2e semaine de vie. Un retard à la chute du cordon après 1 mois doit faire évoquer un déficit immunitaire.
Organes Génitaux Externes
Examen minutieux pour confirmer le sexe de l'enfant. Chez la petite fille, vérification de l'aspect des grandes lèvres et du clitoris, et de la perforation de l'hymen. Chez le garçon, vérification du bon emplacement du méat urinaire (hypospadias si situé à la face postérieure de la verge) et de la présence des deux testicules dans le scrotum. En cas de doute sur le sexe ou d'absence de testicules palpables (cryptorchidie), un avis spécialisé est requis.
Peau
Observation de la peau, recouverte de vernix caseosa (ne pas enlever), et de lanugo (disparaît en quelques jours). La peau peut desquamer chez le nouveau-né post-terme. Recherche de lésions pigmentées bénignes (taches ethniques, angiomes plans) et de dermatoses néonatales transitoires (érythème toxique, grains de milium, acné du nourrisson). Surveillance des hémangiomes.
Examen Neurologique
Évaluation du tonus des membres (manœuvre du foulard, talon-oreille, angle poplité), du tonus axial (manœuvre du tiré assis, maintien en position verticale), des réflexes ostéo-tendineux et archaïques (marche automatique, points cardinaux, allongement croisé, succion, grasping, réflexe de Moro).
Examen Ophtalmologique
Évaluation de la capacité à fixer et suivre un objet. Vérification de la taille du globe oculaire, de la transparence de la cornée, de la présence d'un iris complet, et des lueurs pupillaires (absence doit faire évoquer un rétinoblastome ou une cataracte congénitale).
Appareil Locomoteur
Recherche d'une impotence fonctionnelle (paralysie du plexus brachial, fractures). Examen des pieds (malpositions, pieds bots). Examen clinique des hanches (luxation congénitale de hanches par les manœuvres de Barlow et Ortolani). Vérification du nombre et de l'aspect des doigts et des orteils.
Crâne
Évaluation de la taille et de la tension des fontanelles, mobilité des sutures. Palpation du crâne à la recherche de signes de traumatisme.
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