Introduction
La chirurgie pédiatrique est une spécialité chirurgicale dédiée à la prise en charge des affections chirurgicales des nourrissons, des enfants et des adolescents. Elle englobe un large éventail de pathologies, allant des malformations congénitales aux traumatismes, en passant par les infections et les tumeurs. La particularité de cette discipline réside dans l'adaptation des techniques chirurgicales aux spécificités anatomiques et physiologiques de l'enfant, qui est en constante évolution. L'enfant n'est pas un adulte en miniature, et sa prise en charge nécessite une expertise spécifique.
Particularités de l'enfant en traumatologie
La traumatologie infantile représente une cause majeure de décès, de séquelles et d'indemnisation pour dommages corporels chez l'enfant. L'os de l'enfant présente une structure moins résistante que celle de l'adulte, étant largement constitué de cartilage qui s'ossifie progressivement avec la croissance.
Structure osseuse et cartilage de croissance
L'os du jeune enfant est fondamentalement différent de celui de l'adulte. Une grande partie de son squelette est constituée d'une maquette cartilagineuse, non visible à la radiographie, qui s'ossifie progressivement au cours de la croissance. Au fur et à mesure que l’enfant grandit, des noyaux d’ossification apparaissent au sein de cette maquette cartilagineuse. Les luxations articulaires sont rares chez l'enfant, car l'os est moins résistant que la capsule articulaire.
Rôle du périoste
Le périoste, membrane recouvrant l'os, joue un rôle crucial chez l'enfant. Il a une résistance mécanique importante, étant beaucoup plus épais que chez l'adulte. Il est présent d’un cartilage de croissance à l’autre, collé sur la métaphyse et l’épiphyse et fonctionne comme un hauban. Il permet de remodeler la fracture en effaçant les imperfections de la réduction. Le périoste joue un rôle essentiel, participant à la consolidation des fractures grâce à la formation d'un cal périosté volumineux et rapide.
Cartilage de croissance
Le cartilage de croissance, situé aux extrémités des os longs, est une zone de faiblesse mécanique. Il est peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion. Les fractures touchant le cartilage de croissance sont appelées fractures-décollements épiphysaires et peuvent entraîner des complications telles que des inégalités de longueur des membres ou des troubles d'axe.
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Types de fractures spécifiques à l'enfant
Plusieurs types de fractures sont spécifiques à l'enfant en raison de la présence du cartilage de croissance et des propriétés du périoste :
Fracture sous-périostée (fracture « en cheveu ») : L’os est fracturé, non déplacé, et le périoste est intact. Chez l’enfant jeune, ce périoste assure la solidité. Le diagnostic est porté sur une boiterie et une douleur à la pression osseuse. La radiographie initiale est souvent normale.
Fracture en motte de beurre et fracture en bois vert : Ces fractures incomplètes sont dues à la flexibilité de l'os de l'enfant.
Fracture plastique : Déformation de l'os sans fracture visible.
Fractures-décollements épiphysaires : Ces fractures touchent le cartilage de croissance et sont classifiées selon la classification de Salter-Harris :
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- Type I : Décollement épiphysaire pur.
- Type II : Le trait de fracture décolle le cartilage de croissance, sauf à une extrémité où il remonte en zone métaphysaire.
- Type III : Le trait de fracture passe par le cartilage de croissance, sauf à une extrémité où il devient épiphysaire. Risque élevé d’épiphysiodèse.
- Type IV : Le trait de fracture sépare un fragment épiphyso-métaphysaire. Risque élevé d’épiphysiodèse.
- Type V : Lésion directe du cartilage de croissance par compression, identifiable par sa complication : le pont d’épiphysiodèse.
Principes de traitement des fractures chez l'enfant
Le but du traitement est d’assurer la meilleure réduction et la meilleure contention avec le minimum d’agression chirurgicale. Compte tenu des particularités de l’enfant et des possibilités importantes de remodelage osseux, il faut savoir parfois tolérer de petits défauts (à expliquer à la famille et au médecin traitant) plutôt que proposer une technique plus invasive. En cas de traitement chirurgical, il faut respecter les structures propres à l’enfant : périoste et cartilage de croissance.
Traitement orthopédique
Le traitement des fractures de l’enfant est très souvent orthopédique, par la réalisation d’une réduction et d’une immobilisation plâtrée. Chaque fois que cela est possible, il faut préférer un traitement orthopédique à un traitement chirurgical. Le traitement orthopédique par plâtre permet parfois d’éviter un abord chirurgical mais il nécessite une surveillance particulière. À court terme, il faut surveiller la coloration et la chaleur cutanées, la sensibilité et les points d’appui du plâtre (recherche de douleur et prévention d’escarres).
Traitement chirurgical
En cas de traitement chirurgical, il est impératif de respecter le périoste et le cartilage de croissance. Les ostéosynthèses par plaques ou clous sont interdites avant la fin de la croissance. l’embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) est une méthode couramment utilisée en traumatologie infantile. Elle consiste à mettre des broches cintrées et béquillées dans le canal médullaire et obtenir ainsi une stabilité élastique du foyer.
Complications des fractures chez l'enfant
Les séquelles les plus fréquentes après fracture chez l’enfant sont des inégalités de longueur des membres, habituellement de quelques millimètres (proche du centimètre), mais parfois de plusieurs centimètres. Pour les fractures touchant les zones de croissance (fractures-décollements épiphysaires), la complication la plus redoutable est le pont d’épiphysiodèse. Si le pont est central, il entraîne un arrêt de croissance du cartilage de l’os atteint. Si le pont est périphérique, il entraîne une déviation progressive de l’os atteint. La désépiphysiodèse est une intervention chirurgicale consistant à tenter de retirer la zone fusionnée pour faire redémarrer le fonctionnement du cartilage de croissance. Elle consiste à cureter la zone dans laquelle le cartilage de croissance est détruit et d’y interposer un matériau inerte (ciment, graisse). Cette chirurgie ne donne qu’environ 50 % de succès. Il n’y a pas de risque majoré de complications thromboemboliques liées à la mise en décharge ou à l’immobilisation du membre inférieur. Il est donc inutile jusqu’à la puberté de prescrire des anticoagulants. Il y a peu de raideurs consécutives aux fractures et aux immobilisations. L’enfant récupère progressivement en quelques semaines à quelques mois une mobilité complète de ses articulations, même après une immobilisation plâtrée prolongée en position non physiologique. Les séquelles sont souvent de révélation tardive. Les plus fréquentes et les plus graves sont liées à la croissance.
Exemples de fractures spécifiques
- Fracture supracondylienne du coude : La plus fréquente des fractures du coude chez l'enfant. Il faut rechercher des troubles vasculonerveux. Le traitement dépend du déplacement.
- Lésion de Monteggia : Associe une fracture de l’ulna et une luxation de la tête radiale. Il faut se souvenir que « toute fracture isolée de l’ulna doit faire rechercher une luxation associée de la tête radiale ».
- Fractures diaphysaires du fémur : Très fréquentes et de bon pronostic. Le traitement est très différent selon l’âge de l’enfant. Lorsque l’enfant est jeune, le plâtre pelvipédieux est le traitement de référence. Lorsque l’enfant est plus grand, au-delà de 6 à 8 ans, la technique d’embrochage centromédullaire élastique stable est la méthode de choix.
Traumatismes Crâniens chez l'enfant
Les traumatismes crâniens (TC) sont fréquents chez l’enfant et, dans une grande majorité des cas, bénins. En raison de particularités anatomiques et physiologiques, les lésions et la clinique du petit enfant (< 10-12 ans) se présentent de manière très différente celles de l’adulte. Le cerveau pesant 300 à 400 g à la naissance (10 % du poids du corps) et étant associé à une faible musculature spinale, cela provoque sur le plan biomécanique une inertie et des déplacements violents à l’origine de lésions intracrâniennes spécifiques (arrachement des veines « en pont » corticodurales dans le syndrome du bébé secoué). Le cerveau du nourrisson étant encore peu myélinisé, il est mal protégé contre les lésions secondaires dues au TC, en particulier l’ischémie et les convulsions. La plasticité qui découle de l’immaturité cérébrale explique les capacités de récupération spectaculaires par rapport à l’adulte et les enfants ont donc un meilleur pronostic vis-à-vis des lésions primaires. Le volume sanguin d’un enfant représente 80 ml/kg, soit 250 ml à la naissance, 500 ml à 6 mois.
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Particularités des traumatismes crâniens chez le nourrisson
La disproportion crâne-corps du nourrisson est un facteur aggravant des lésions primaires. L’immaturité cérébrale est un facteur aggravant des lésions secondaires. La perte du contact visuel, le regard en coucher de soleil, le bombement de la fontanelle antérieure, l’hypotonie et les bradycardies sont les principaux signes de souffrance cérébrale chez le nourrisson. La présence d’hématome sous-dural chez l’enfant de moins de 2 ans doit faire évoquer le syndrome du bébé secoué.
Syndrome du bébé secoué (SBS)
Le syndrome du bébé secoué (SBS) est grave, avec une mortalité de 10 % environ et une morbidité importante. Les secousses en cause sont toujours violentes. Les décélérations brutales antéropostérieures de la tête sont responsables de l’arrachement des veines « en pont » de la convexité hémisphérique. Le diagnostic repose sur :
- Un scanner cérébral à la recherche d’un hématome sous-dural (HSD) par arrachement des veines « en pont » corticodurales.
- Un fond d’œil (FO) à la recherche d’hémorragies rétiniennes (HR) qui sont caractéristiques lorsqu’elles sont étendues jusqu’en périphérie de la rétine.
- Une IRM cérébrale : dès que l’enfant est stable, idéalement dans la première semaine.
Prise en charge des traumatismes crâniens légers
Le TC léger de l’enfant est défini par un GCS ≥ 13 et représente plus de 95 % de l’ensemble des TC. Le scanner cérébral est systématique devant tout TC avec altération de la conscience, ou en cas de signes de localisation à l’examen neurologique.
Cardiopathies Congénitales et Chirurgie Cardiaque Pédiatrique
Dans les pays occidentaux, les cardiopathies organiques de l’enfant sont pratiquement toujours liées à des malformations congénitales, les valvulopathies rhumatismales ayant disparu. Les signes d’appel sont les suivants : cyanose ou défaillance cardiaque chez le nouveau-né, plus rarement chez le nourrisson, dyspnée, insuffisance cardiaque, difficultés de croissance dans la 2e enfance, malaises, etc. Il n’y a pas toujours de parallélisme entre l’intensité d’un souffle et la gravité de la cardiopathie. Une cardiopathie grave, engageant le pronostic vital, peut ne pas s’accompagner de souffle. L’ECG et le cliché de thorax n’ont qu’une valeur d’orientation. L’échocardiographie transthoracique est l’examen clé du diagnostic. Elle est très performante chez l’enfant mais nécessite un matériel adapté et un opérateur formé à la cardiologie pédiatrique. Chez le nourrisson, les shunts gauche - droite sont les malformations les plus communes, surtout les CIV.
Exemples de cardiopathies congénitales
- La transposition des gros vaisseaux est la cause la plus classique de cyanose néonatale. Elle représente le type même de l’urgence cardiologique néonatale.
- La communication interventriculaire (CIV) large : Il existe un risque d’HTAP irréversible si le shunt est opéré trop tard. Il est donc impératif d’opérer tôt les nourrissons porteurs de larges shunts, surtout de CIV, en général dans la 1re année de vie.
- La tétralogie de Fallot est la cardiopathie cyanogène la plus fréquente. La cyanose est en général retardée dans sa forme régulière, n’apparaissant qu’après quelques semaines ou mois.
- La coarctation préductale est la forme grave de la coarctation aortique, symptomatique dès les premiers jours de vie, mais les symptômes n’apparaissent qu’au moment de la fermeture du canal artériel. Les pouls fémoraux sont abolis. La chirurgie est urgente.
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