Cet article détaille les aspects essentiels du suivi pédiatrique, en mettant l'accent sur les examens obligatoires, le dépistage précoce des anomalies et l'importance d'une approche globale de la santé de l'enfant. Il aborde également les vulnérabilités sociales, la prévention des accidents et les spécificités de la santé bucco-dentaire chez l'enfant.
Suivi Médical de l'Enfant : Examens Médicaux Obligatoires
Le suivi médical de l'enfant est un ensemble d'examens pris en charge par l'assurance maladie, réalisés selon un calendrier précis. Ces examens visent à surveiller la croissance staturo-pondérale et le développement physique, le développement psychomoteur, l'affect de l'enfant, à dépister précocement les anomalies ou déficiences, et à pratiquer les vaccinations. Ils permettent également de s'assurer que chaque famille est en mesure de dispenser à leurs enfants les soins nécessaires, dans le respect du secret médical.
Objectifs du Suivi
L'ensemble de ces objectifs est réévalué à chaque examen à l’aide des données anamnestiques et cliniques. Le carnet de santé est un outil de liaison indispensable à la connaissance médicale partagée de l’enfant. Strictement confidentiel, sa communication relève de la seule autorisation et du seul choix des parents. Il comporte de nombreuses indications, en mentionnant les informations importantes à rechercher ainsi que les différents tests à utiliser selon les âges.
Calendrier des Examens Obligatoires
Parmi les 20 examens médicaux obligatoires jusqu’à l’âge de 16 ans, 14 sont réalisés au cours des 3 premières années. Il y en a un au cours des 8 jours suivant la naissance, un au cours de la 2e semaine, un par mois de 1 à 6 mois, un au cours du 9e mois, un au cours du 12e mois, un au cours du 13e mois, un entre 16 et 18 mois, un au cours du 24e ou 25e mois, et un à 3 ans. Ces consultations sont assurées soit par un pédiatre ou un médecin généraliste en cabinet libéral ou en centre de santé, soit, jusqu’à l’âge de 6 ans, dans un centre de PMI. Elles sont remboursées à 100 % par l’Assurance maladie sans avance de frais (sauf dépassements, comme pendant la grossesse). Trois examens de santé donnent lieu à des certificats obligatoires pour l’enfant : au 8e jour, 9e mois et 24e mois.
Six examens sont réalisés entre les âges de 4 et 17 ans : un par an entre 4 et 6 ans, un entre 8 et 9 ans, un entre 11 et 13 ans, et un entre 15 et 16 ans. Ces bilans de santé sont faits par le médecin traitant ou par le médecin de PMI jusqu’à l’âge de 6 ans. L’examen de la 6e année peut être fait par le médecin scolaire. Les consultations dentaires « M’Tdents » sont réalisées par le dentiste. Ils se situent à des âges essentiels. Ce bilan de santé est essentiel pour le dépistage des infirmités moyennes ou mineures et des inadaptations. Il doit aussi intégrer les données de l’examen somatique général (dont la pression artérielle et une bandelette urinaire).
Lire aussi: Clinique en Pédiatrie
Les objectifs de l’examen somatique et de l’évaluation des cinq axes de suivi habituels sont assez semblables à ceux décrits pour le bilan de santé au cours de la 4e année, qui aura dû dépister les infirmités et les troubles de l’adaptation. Il s’agira donc d’apprécier l’efficacité des mesures prises et de dépister les troubles d’apparition récente. Les bilans de santé des 11-13 ans et des 15-16 ans sont orientés davantage sur l’écoute des projets de vie et l’aide à l’orientation professionnelle, le repérage des signes d’appel de mal-être et le diagnostic de certaines anomalies psychopathologiques. Une partie de la consultation pourra se faire en l’absence du parent dès l’âge de 11 ou 12 ans. L’utilisation du HEADSSS permet de parler avec l’adolescent de tous les aspects de sa vie et de chercher des comportements à risque (consommation de toxiques, sexualité, écrans).
Rôle de la Protection Maternelle et Infantile (PMI)
Le service de Protection maternelle et infantile (PMI) a été créé par ordonnance en 1945 dans le but de réduire la mortalité infantile et la morbidité périnatale. Ses missions ont évolué au fil des années pour promouvoir la santé médico-psychosociale de l’enfant et de sa famille et se sont étendues progressivement à la période périnatale, pour une prise en charge globale de la santé de la mère, des futurs parents et de l’enfant âgé de moins de 6 ans. Chaque service de PMI est coordonné par un médecin, avec une équipe pluridisciplinaire constituée de médecins (pédiatres, généralistes, gynécologues), de sages-femmes, de puéricultrices, et de personnels qualifiés dans les domaines médico-psychosociaux.
Les missions de PMI comprennent des consultations médicales préventives gratuites destinées aux enfants de la naissance à 6 ans et aux femmes enceintes, ainsi que des consultations de planning familial. Les services de PMI assurent des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d’éducation à la santé des futurs parents et des enfants ; mais aussi des actions de prévention, de dépistage (dont les situations de maltraitance) et d’orientation vers des prises en charge spécialisées (CMP, CAMSP, médecin ORL, ophtalmologue, orthophoniste, etc.). Ils assurent le contrôle des établissements et services d’accueil des enfants âgés de moins de 6 ans, ainsi que des assistantes maternelles. Ils assurent la surveillance médicale préventive des enfants à l’école maternelle.
Une liaison entre le service de PMI et le service de promotion de la santé en faveur des élèves est faite en fin de grande section de maternelle, avant l’entrée au CP. Ils sont destinataires des avis de naissance et des certificats de santé. Ils jouent un rôle de soutien à la parentalité important auprès des familles, notamment celles en difficulté. Dans de nombreux départements, il existe des liens étroits avec les services hospitaliers de maternité et de pédiatrie.
Médecine Scolaire
La médecine scolaire a pour mission de favoriser l’intégration des enfants atteints de troubles de santé (pathologies chroniques, situations de handicap), par la mise en place de projets d’accueil individualisé (PAI), de projets personnalisés de scolarisation (PPS).
Lire aussi: Lait et Alimentation
Mortalité Infantile et Indicateurs de Santé Publique
Les statistiques de mortalité sont accessibles de manière aisée en France par les données des certificats de décès analysées par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Ces indicateurs servent à définir les axes prioritaires de santé publique. On entend par né vivant tout enfant qui respire ou manifeste tout autre signe de vie à la naissance, et ceci indépendamment de sa durée de gestation. Le taux de mortalité infantile se définit comme le nombre de décès d’enfants survenus au cours de la 1re année de vie (de la naissance à 365 jours révolus), rapportés à 1 000 naissances vivantes. Le taux de mortalité infantile se situe en France autour de 3,7 pour 1 000. Il existe une surmortalité masculine de 30 % et une surmortalité dans les DOM. La mortalité néonatale (1 à 28 jours) relève essentiellement de causes endogènes, dont les principales en France sont la prématurité, les malformations, le mauvais déroulement de l’accouchement.
Chez le nouveau-né, la prématurité et ses conséquences constituent la cause principale de handicap ultérieur. Beaucoup de demandes de soins viennent du besoin d’éducation et de soutien à la parentalité. Chez l’enfant âgé de moins de 2 ans, les pathologies sont dominées par les infections des voies respiratoires et digestives, l’asthme, les allergies et l’eczéma.
Prévention des Accidents chez l'Enfant
Environ 10 à 15 % des enfants sont victimes chaque année d’un accident. La majorité de ces accidents sont bénins. Les enfants âgés de 1 à 4 ans sont les plus touchés et 60 % d’entre eux sont des garçons. Les enfants vivent dans un environnement « conçu par les adultes pour les adultes » : pièges de la maison, rue inadaptée aux possibilités d’un jeune enfant. Les piscines privatives, les points d’eau sont sources de dangers potentiels. L’accident n’est pas une fatalité.
Jeux Dangereux et Comportements à Risque
Les jeux, dits de non-oxygénation ou d’évanouissement (choking games) consistent par un mécanisme de compression ou strangulation à rechercher certaines sensations pseudo-hallucinatoires. Ces jeux sont divers : du simple mais dangereux « jeu de la tomate » pratiqué par les plus jeunes (dès 3 ou 4 ans) jusqu’au « jeu du foulard » entre 7 et 14 ans. L’intoxication par le protoxyde d’azote (cartouche pour cuisine) expose au risque d’asphyxie, à des brûlures et vertiges. Au long cours, elle entraîne des troubles du rythme cardiaque et une neurotoxicité par carence en vitamine B12.
Les jeux dits « d’agression » ou jeux « violents » utilisent la violence physique ou psychologique de manière gratuite d’un groupe de jeunes envers une personne seule. La durée et l’intensité de la strangulation peuvent induire des complications neurologiques aiguës : œdème cérébral, perte de connaissance prolongée, lésions cérébrales définitives (surdité, cécité, état grabataire), coma irréversible, décès. Les conséquences physiques des jeux d’agression sont également très lourdes : fractures de la colonne vertébrale, traumatismes crâniens, ruptures d’organes (foie, rate, rein, organes génitaux). Les enfants victimes présentent des manifestations psychotraumatiques répétées. Il est crucial de repérer les familles à risque accru.
Lire aussi: Enjeux des Hospitalisations en Pédiatrie
Vulnérabilités Sociales et Santé de l'Enfant
La pauvreté est souvent définie sur son aspect monétaire (par exemple, seuil de pauvreté : 60 % du revenu annuel médian du pays). En France, 1 enfant sur 5 (< 18 ans) est sous le seuil de pauvreté. La notion de précarité couvre la composante pluridimensionnelle de la vulnérabilité sociale (ressources, habitat, éducation, intégration sociale…). Ces deux notions s’intègrent aux inégalités sociales de santé (ISS), qui commencent dès la vie prénatale. Les ISS exposent précocement l’enfant à des risques environnementaux, restreignent son accès à la santé et aux soins, et s’intègrent souvent dans une spirale de transmission transgénérationnelle. Leur repérage précoce vise à améliorer la prise en charge de l’enfant.
Le repérage des vulnérabilités relève de toute activité médicale et conditionne l’adhésion thérapeutique. On recherche des facteurs de risque spécifiques et on adapte sa proposition de soins aux capacités familiales. Un défaut d’apport en quantité ou un déséquilibre peuvent entraîner, en dehors même de toute pathologie, une dénutrition et/ou des carences nutritionnelles. L’obésité est en revanche plus fréquente dans les familles précaires. Les carences, notamment en fer (par consommation insuffisantes de produits carnés) et en vitamine D (par défaut de supplémentation), sont fréquentes.
La structuration psychique des enfants est souvent menacée par la prégnance des besoins fondamentaux, la promiscuité, le défaut d’éclairement de l’habitat, l’insécurité (physique et du parcours de vie), le manque d’adoption d’habitudes favorables à la santé (dont l’exposition non encadrée aux écrans) et l’état psychique des parents. La distinction entre les effets de la précarité et les cas de négligence ou maltraitance doit être faite. Les logements précaires sont petits, dangereux, suroccupés, humides, mal isolés. Les piqûres et morsures de nuisibles (blattes, punaises, rats…) sont fréquentes, de même que les accidents domestiques comprenant traumatismes physiques et bucco-dentaires, brûlures, intoxications (au CO, notamment) et électrisations.
Pour qu’un enfant accède aux soins, ses parents doivent être capables de formuler une demande de soins, financer les soins et les suivre. L’état de santé des enfants est la résultante de la situation dans leur pays d’origine (avec des dépistages différents et défaillances fréquentes), des risques environnementaux de leur parcours (carence, violence, psychotraumatisme…) et des conditions de vie actuelles (épisodes fréquents de sans-abrisme). Les situations d’allophonie nécessitent des solutions d’interprétariat de qualité pour les soins. Les jeunes étrangers isolés (ou mineurs non accompagnés) sont particulièrement à risques (IST, exploitation ou addictions) liés au défaut d’encadrement parental. Une coopération socio-sanitaire est souvent nécessaire pour reconduire l’enfant dans un parcours de soins organisé et de long terme.
Santé Bucco-Dentaire chez l'Enfant
Des dentitions se succèdent, correspondant à trois dentures. La chronologie d’éruption des dents permanentes est variable, ainsi que leur âge moyen d’éruption. L’éruption dentaire s’accompagne d’une inflammation pouvant être responsable de douleurs chez l’enfant. Ainsi, le risque carieux est augmenté pendant cette période. Les dents temporaires ont une durée de vie limitée sur l’arcade. Elles connaissent un phénomène de résorption de la (des) racine(s) pendant 2 à 3 ans, qui permet leur exfoliation.
La maladie carieuse s’appelle carie précoce de la petite enfance lorsqu’elle ne concerne que les dents temporaires. Quelle que soit la catégorie de dents concernées (temporaires ou permanentes), les lésions carieuses (symptome tardif de la maladie carieuse) sont d’abord non cavitaires avant de devenir cavitaires. Aux âges de bilans bucco-dentaires, la prévention primaire des lésions carieuses à mettre en place repose sur l’éducation de l’enfant et de sa famille (hygiène bucco-dentaire et alimentation), l’application de topiques fluorés de concentration adaptée en fonction de l’âge et du risque carieux (à domicile ou en applications professionnelles) et les scellements des sillons.
Une béance (dysmorphose laissée par la succion de la tétine et/ou du pouce) peut également être observée. Ces signes nécessitent une consultation chez un orthodontiste.
Certificat Médical et Activité Sportive
Depuis 2019, il n’est plus nécessaire de fournir un certificat médical pour la pratique sportive en club pour les enfants. Une déclaration remplie par leur représentant légal, attestant qu’ils ont bien été évalués par un médecin selon le calendrier des examens obligatoires remplace désormais ce certificat. Il convient donc de vérifier régulièrement l’aptitude au sport chez les enfants lors des consultations obligatoires et de le notifier sur le carnet de santé.
Un questionnaire de santé devra être rempli chaque année par les familles au moment du renouvellement de la licence sportive de l’enfant. Les dispenses partielle ou complète peuvent être liées à des affections aiguës ou des maladies chroniques en décompensation (dispense complète transitoire en cas de traumatisme d’un membre ou de poussée d’une maladie articulaire, en cas d’exacerbation d’asthme, dispense partielle pour la natation en cas d’otite perforée, par exemple). Un examen clinique complet suffit habituellement.