La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée (PMA) qui implique la stimulation des ovaires afin de recueillir plusieurs ovocytes. Un élément clé de ce processus est la prévention de l'ovulation prématurée, qui peut compromettre la réussite de la procédure. Le Decapeptyl, un agoniste de la GnRH, joue un rôle important dans différents protocoles de FIV pour contrôler le cycle ovarien. Cet article explore l'utilisation du Decapeptyl dans les protocoles de FIV, en détaillant les différents types de protocoles, leurs avantages et inconvénients, et les critères de choix.
Préparation avant la FIV
Avant de commencer un cycle de FIV, certaines étapes préliminaires sont essentielles. Le couple doit soumettre une "DEMANDE avant assistance médicale à la procréation" au centre de fertilité et prendre rendez-vous pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé en AMP.
Objectifs de la stimulation ovarienne
Le but principal de la stimulation ovarienne est de favoriser la croissance de plusieurs follicules dans chaque ovaire, permettant ainsi d'obtenir plusieurs ovocytes. Simultanément, il est crucial d'empêcher l'ovulation prématurée, c'est-à-dire la libération précoce des ovocytes avant leur prélèvement.
Médicaments utilisés pour la stimulation ovarienne
La stimulation ovarienne est généralement réalisée à l'aide d'injections sous-cutanées quotidiennes de FSH (hormone folliculo-stimulante) naturelle ou recombinante, telles que Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®. Ces injections sont administrées le soir, à heure régulière, par une infirmière à domicile ou par la patiente elle-même. Une autre option consiste à utiliser une injection initiale sous-cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soir. La dose de départ est adaptée individuellement en fonction du dossier médical de la patiente. La surveillance de la stimulation ovarienne est effectuée par échographies et prises de sang régulières, permettant d'ajuster le traitement si nécessaire. La ponction ovocytaire a lieu généralement entre le lundi et le vendredi de la dernière semaine de stimulation.
Prévention de l'ovulation prématurée : les différents protocoles
Pour empêcher l'ovulation prématurée, plusieurs types de traitements peuvent être utilisés, notamment les protocoles "long agoniste", "court agoniste" et "antagoniste".
Lire aussi: Injections d'acide hyaluronique pour les lèvres et grossesse : ce qu'il faut savoir
Protocole "long agoniste" avec Decapeptyl
Ce protocole implique une injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles du mois d'inscription. La stimulation ovarienne débute environ 15 jours après cette injection, un mercredi ou un jeudi. Ce protocole vise à bloquer la fonction ovarienne en amont de la stimulation.
Protocole "court agoniste" avec Decapeptyl ou Synarel
Ce protocole consiste en des injections sous-cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles précédant le mois d'inscription. La stimulation ovarienne commence le mercredi ou le jeudi suivant les règles.
Protocole "antagoniste" avec Cetrotide ou Orgalutran
Dans ce protocole, des injections sous-cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d'ORGALUTRAN sont administrées une fois la stimulation ovarienne débutée, généralement entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation.
Comparaison des protocoles agonistes et antagonistes
Avant l'avènement des antagonistes de la GnRH, les protocoles avec agonistes de la GnRH (GnRH-a) représentaient plus de 90 % des protocoles utilisés en FIV. Les GnRH-a permettent d'éviter les ovulations prématurées et facilitent la programmation des cycles, ce qui est essentiel pour les centres de FIV ayant une activité importante. De plus, ils semblent augmenter les taux de grossesse grâce à l'augmentation du nombre d'ovocytes obtenus.
Cependant, les antagonistes de la GnRH offrent une alternative intéressante. Ils entraînent un effondrement immédiat de la LH et de la FSH, sans induire de "flare-up" (décharge initiale d'hormones). Ils peuvent donc être administrés en cours de phase folliculaire pour prévenir un pic de LH.
Lire aussi: Grossesse et progestérone
Le Decapeptyl : un agoniste de la GnRH
Le Decapeptyl est un agoniste de la GnRH (hormone de libération des gonadotrophines). Son administration entraîne une décharge initiale de FSH et de LH (le "flare-up") qui dure environ 7 jours, suivie d'un état d'hypophysectomie médicale réversible. En France, la triptoréline (Decapeptyl) est utilisée sous deux formes : retard (Decapeptyl 3 mg®) ou rapide (Decapeptyl 0,1 mg®).
Protocoles courts et longs avec agonistes de la GnRH
Protocole court
Le protocole court utilise le "flare-up" pour stimuler la production endogène de FSH avant de prendre le relais avec l'administration de gonadotrophines exogènes. L'agoniste est administré du 2e au 9e jour du cycle, et les gonadotrophines à partir du 4e jour. L'effet de désensibilisation du GnRH-a persiste au-delà du 7e jour, permettant de mener la stimulation à terme sans poursuivre l'administration de l'agoniste. Un des inconvénients majeurs du protocole court est qu'il démarre au début du cycle et que la programmation est impossible. Pour pallier cet inconvénient, l'administration d'une pilule ou de progestatifs en fin de phase lutéale du cycle précédent peut être utilisée pour prolonger artificiellement le cycle et programmer le début du traitement.
Protocole long
Le protocole long attend la désensibilisation de l'hypophyse pour débuter le traitement. Une fois cette désensibilisation obtenue, le démarrage du traitement peut intervenir au moment choisi par le clinicien. L'absence de sécrétion de FSH empêche toute croissance folliculaire, et c'est l'administration exogène de gonadotrophines qui initie le cycle. Le protocole long peut être réalisé avec des GnRH-a d'action rapide (injections quotidiennes nécessaires) ou retard (forme à libération prolongée). Le début du blocage peut être proposé en début de phase folliculaire ou en fin de phase lutéale.
- Début en phase folliculaire : L'agoniste doit être débuté aussi tôt que possible (avant le 4e jour du cycle) pour éviter la formation de kystes due à la stimulation de la croissance folliculaire par le "flare-up" en l'absence de pic de LH.
- Début en phase lutéale : L'agoniste est administré à partir du 20e jour du cycle. Cette administration permet d'obtenir une désensibilisation plus rapide (10 à 15 jours) par rapport à l'administration en phase folliculaire (15 à 21 jours). Les inconvénients majeurs des démarrages en phase lutéale sont le risque théorique de grossesse avec administration de GnRH-a, et le fait qu'en cas de cycles irréguliers ou longs, le 20e jour du cycle n'est pas toujours en phase lutéale. Dans ce cas, le "flare-up" peut intervenir en fin de phase folliculaire et stimuler fortement les follicules en croissance. Il est possible de s'assurer que la patiente est en phase lutéale par un dosage de progestérone (> 2ng/ml).
Influence de la dose de GnRH-a
Il est établi que la dose de GnRH-a influence la réponse ovarienne. Certaines femmes répondent mal avec un protocole retard, et des études ont montré que la diminution de la dose d'agoniste utilisée peut améliorer la réponse ovarienne. L'utilisation d'un protocole débuté en phase lutéale réduit la durée du traitement par GnRH-a et semble donner une meilleure réponse ovarienne.
Protocole agoniste faible dose
Ce protocole consiste à débuter les injections de GnRH-a en fin de phase lutéale (J20) et à diminuer par 2 ou par 4 la dose quotidienne d'agoniste, qui est ensuite maintenue jusqu'au déclenchement.
Lire aussi: Guide sur l'Avortement par Injection de Méthotrexate
Protocole pilule et agoniste du GnRH-a
Ce protocole de double blocage est utilisé chez les femmes à risque élevé de réponse forte. La patiente prend une pilule à partir du premier jour des règles pendant 24 à 28 jours. Au 20e jour du cycle, un protocole GnRH-a phase lutéale avec produits rapides est débuté. La patiente prend simultanément la pilule et l'agoniste pendant une dizaine de jours. Le reste du schéma est classique après l'arrêt de la pilule.
Protocole agoniste micro-dose
Ce protocole ressemble au protocole court, mais utilise des micro-doses (20 μg) de GnRH-a injectées deux fois par jour pendant 7 jours. Ces micro-doses provoqueraient des micro-"flare-up" et ce protocole donnerait de bons résultats chez les mauvaises répondeuses.
Protocoles avec antagonistes de la GnRH
Les antagonistes de la GnRH entraînent un effondrement immédiat de la LH et de la FSH, sans induire de "flare-up". Ils peuvent être administrés en cours de phase folliculaire pour prévenir la survenue d'un pic de LH. Il existe deux schémas d'utilisation des antagonistes de la GnRH :
- Doses multiples : Des doses quotidiennes de 0,25 mg de Cetrorelix ou de Ganirelix sont administrées à partir du 6e jour de stimulation (protocole fixe) ou lorsque le follicule dominant atteint 14 mm (protocole flexible). Ces injections sont poursuivies jusqu'au déclenchement de l'ovulation.
- Dose unique : Une dose de 3 mg de Cetrorelix est administrée au 7e jour (protocole fixe) ou lorsqu'un follicule atteint 14 mm (protocole flexible). Cette injection empêche tout pic de LH pendant 4 jours. Si les critères de déclenchement ne sont pas atteints au bout de ces 4 jours, des injections quotidiennes de 0,25 mg doivent être débutées.
La programmation des cycles avec antagonistes de la GnRH se fait avec la pilule.
Choix du protocole de stimulation ovarienne
Le choix du protocole de stimulation ovarienne est un élément clé du traitement en FIV. La réponse ovarienne est un facteur pronostique important de succès. Le clinicien doit proposer à la patiente le protocole le plus adapté à son cas, en tenant compte de la réponse aux traitements antérieurs. La prescription du type de protocole doit être individualisée.
Critères de choix
Les critères de choix des protocoles visent à évaluer la réponse ovarienne, à prédire les réponses exagérées et le syndrome d'hyperstimulation ovarienne, et à dépister les femmes à risque de mauvaise réponse. On se base sur les tests de "réserve ovarienne", l'âge et la réponse antérieure aux traitements.
Évaluation de la réserve ovarienne
L'évaluation de la réserve ovarienne est réalisée avec des dosages hormonaux (FSH, LH, E2) au 3e jour du cycle et une échographie. Une LH élevée (rapport LH/FSH>1) indique un risque d'hyperréponse ovarienne. L'échographie permet de confirmer l'existence d'ovaires multifolliculaires. Des élévations de FSH et/ou d'E2 font craindre une mauvaise réponse. Il faut toujours doser l'E2 avec la FSH car un E2 élevé (> 60-80pg/ml) est pathologique et peut masquer une FSH élevée. L'échographie au 3e jour du cycle permet également le comptage des petits follicules antraux, qui est un bon paramètre de la réponse ovarienne. Les patientes ayant moins de 5 follicules par ovaire ont un risque de réponse insuffisante.
Choix du protocole en pratique
- Patientes pour un premier traitement avec bilan normal : âge < 38 ans, FSH et E2 normaux, échographie à J3 normale, pas d'antécédent de mauvaise réponse. On choisira soit un protocole agoniste retard, soit un protocole agoniste rapide débuté en phase lutéale à dose normale (triptoréline 0,1 mg/j), soit un protocole antagoniste dose unique ou multiple.
- Patientes avec "réserve" diminuée sans antécédent confirmé de mauvaise réponse : âge > 38 ans, FSH élevée et/ou E2 > 60pg/ml à J3, nombre de follicules à J3 faible (<6). On choisira préférentiellement le protocole agoniste rapide phase lutéale demi-dose (triptoréline 0,05 mg/J).
- Patientes avec un antécédent confirmé de mauvaise réponse : Si la mauvaise réponse a été observée avec un protocole agoniste retard, il faut proposer le protocole agoniste rapide phase lutéale demi-dose (triptoréline 0,05 mg/J). En cas de nouvel échec, on peut essayer un protocole antagoniste, voire un protocole agoniste court.
- Patientes avec syndrome des ovaires micropolykystiques ou multifolliculaires : Ces patientes présentent un risque de réponse excessive et de syndrome d'hyperstimulation ovarienne. Il est souvent proposé un protocole agoniste retard avec des doses initiales de gonadotrophine faible (150 ou 75 UI/j) ou un protocole avec double suppression associant pilule et agoniste en phase lutéale.
Déclenchement de l'ovulation et transfert embryonnaire
À l'issue du traitement de stimulation ovarienne, le déclenchement de l'ovulation est réalisé à l'aide d'une injection sous-cutanée à une heure précise. L'ovulation se produit environ 36 heures après cette injection. La patiente est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement pour la ponction ovocytaire. Le transfert embryonnaire a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), selon les indications du biologiste. Le nombre d'embryon(s) transféré(s) dépend de l'âge de la conjointe, de la qualité des embryons, de la présence ou non d'embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative et du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons. Un repos de 10 minutes est préconisé après le transfert.
tags: #injection #decapeptyl #fiv #protocole