Introduction
Le méthotrexate est un médicament utilisé dans divers traitements, allant des maladies auto-immunes aux cancers. Il est également connu pour ses propriétés abortives et est parfois utilisé dans des protocoles d'avortement médicamenteux. Cet article vise à fournir une information détaillée et structurée sur l'utilisation du méthotrexate dans le contexte de l'avortement, en s'appuyant sur des données cliniques et des recommandations médicales.
Méthotrexate : Composition et Utilisation
Le méthotrexate est un antimétabolite qui interfère avec la croissance cellulaire, notamment en inhibant la synthèse de l'ADN. Sa composition qualitative et quantitative est basée sur le principe actif méthotrexate.
Indications Thérapeutiques Diverses
Le méthotrexate est utilisé dans le traitement de diverses affections, notamment :
- Choriocarcinome placentaire : Des doses de 15 à 30 mg/m²/jour sont administrées pendant 3 jours la première semaine.
- Autres tumeurs solides : Des doses de 30 à 50 mg/m² sont administrées, avec des intervalles entre les cures variant de 1 semaine à 1 mois.
- Leucémie aiguë lymphoblastique : Un traitement de maintenance est administré à une dose de 15 à 50 mg/m².
- Ostéosarcome : Des cures hebdomadaires en perfusion de 8 à 12 g/m² sont administrées en pré-opératoire.
Administration et Précautions
Le méthotrexate peut être administré par voie intramusculaire, intraveineuse, intra-artérielle ou intrathécale. La posologie est généralement calculée par mètre carré de surface corporelle ou en fonction du poids corporel. L'administration de méthotrexate à haute dose se fait toujours avec administration séquentielle d'acide folinique et sous couvert d'hyperdiurèse alcaline, en milieu spécialisé.
La préparation des solutions injectables de cytotoxiques doit être obligatoirement réalisée par un personnel spécialisé et entraîné ayant une connaissance des médicaments utilisés, dans des conditions assurant la protection de l'environnement et surtout la protection du personnel qui manipule. Elle nécessite un local de préparation réservé à cet usage. Il est interdit de fumer, de manger, de boire dans ce local. Les manipulateurs doivent disposer d'un ensemble de matériel approprié à la manipulation notamment blouses à manches longues, masques de protection, calot, lunettes de protection, gants à usage unique stériles, champs de protection du plan de travail, conteneurs et sacs de collecte des déchets. Les excreta et les vomissures doivent être manipulés avec précaution. Les femmes enceintes doivent être averties et éviter la manipulation des cytotoxiques. Tout contenant cassé doit être traité avec les mêmes précautions et considéré comme un déchet contaminé.
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Utilisation du Méthotrexate dans l'Avortement
Le méthotrexate est utilisé comme alternative non chirurgicale pour interrompre une grossesse, notamment dans les cas de grossesse extra-utérine. Son action cytotoxique empêche la division cellulaire du trophoblaste, entraînant l'arrêt du développement embryonnaire.
Grossesse Extra-Utérine
Dans le cas d'une grossesse extra-utérine, le méthotrexate est utilisé pour interrompre le développement de l'œuf fécondé en dehors de l'utérus. Le traitement conservateur (salpingotomie) est envisageable, en particulier en cas de cœlioscopie a priori difficile.
Suivi Post-Traitement : Un dosage de l'hCG (hormone chorionique gonadotrope) est effectué à J1, puis hebdomadairement jusqu'à négativation. En cas de mauvaise décroissance ou de réascension, un traitement complémentaire par méthotrexate doit être envisagé.
Traitement Chirurgical d'Urgence : Si la patiente est douloureuse ou présente un épanchement évocateur de rupture, un traitement chirurgical en urgence s'impose, par laparotomie ou cœlioscopie selon l’état de la patiente. Un traitement chirurgical par cornuostomie ou résection cornuale peut également être envisagé.
Contre-indications
Le méthotrexate est contre-indiqué dans les situations suivantes :
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- Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients.
- Grossesse (pour les indications non oncologiques).
- Allaitement.
- Insuffisance hépatique sévère.
- Insuffisance rénale sévère.
- Troubles hématologiques préexistants.
- Infections actives.
- Ulcères gastro-duodénaux évolutifs.
Risques et Effets Secondaires
L'utilisation du méthotrexate, même à faibles doses, peut entraîner des effets indésirables significatifs. Une surveillance étroite des patients est donc essentielle.
Toxicité Pulmonaire : Une pathologie pulmonaire induite par le méthotrexate peut survenir de façon aiguë tout au long du traitement et même à faibles doses. Les symptômes comprennent classiquement une dyspnée, une toux (en particulier une toux sèche non productive), une douleur thoracique, de la fièvre, une hypoxie, un infiltrat sur une radiographie du thorax, ou une pneumopathie non spécifique survenant pendant le traitement par méthotrexate, peuvent être le signe d'une lésion potentiellement dangereuse et faire l'objet d'une interruption du traitement et d'investigations appropriées.
Infections : De par ses propriétés immunosuppressives, le méthotrexate peut favoriser la survenue de complications infectieuses incluant des infections opportunistes potentiellement fatales, dont des pneumopathies à Pneumocystis carinii.
Toxicité Gastro-intestinale : Le méthotrexate doit être utilisé avec une très grande précaution en cas d'ulcérations digestives évolutives.
Toxicité Hépatique : Le méthotrexate utilisé de manière prolongée et à faible dose peut être responsable de toxicité hépatique chronique à type de fibrose ou de cirrhose. Cette toxicité rend nécessaire un suivi régulier par dosage des enzymes hépatiques tous les 2 mois, à réaliser une semaine après administration du méthotrexate.
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Toxicité Neurologique : Après administration intraveineuse de méthotrexate haute dose, une neurotoxicité peut être observée, sous deux formes : une leucoencéphalopathie chronique (parésie, démence) et un syndrome neurologique aigu transitoire (parésie, aphasie, trouble du comportement, convulsion). La toxicité neurologique peut se manifester de manière aiguë, précocement après le traitement ou a long terme sous la forme d'une détérioration neurologique et cognitive. Des troubles de la vision peuvent être associés. L'administration intrathécale de méthotrexate peut être à l'origine d'une toxicité neurologique se présentant sous la forme de trois tableaux cliniques : une arachnoïdite chimique aiguë (céphalées, douleurs dorsales, raideur de la nuque, fièvre, vomissements), une myélopathie sub-aiguë (paraparésie/paraplégie), et une leucoencéphalopathie chronique (confusion, irritabilité, somnolence, ataxie, démence, crises convulsives, coma).
Autres Effets Indésirables : Parmi les effets indésirables les plus fréquemment rapportés, figurent des stomatites ulcéreuses, des leucopénies, des nausées et des douleurs abdominales.
Interactions Médicamenteuses
Plusieurs médicaments peuvent interagir avec le méthotrexate, augmentant ainsi le risque de toxicité.
- + Antivitamines K : Augmentation du risque thrombotique et hémorragique au cours des affections tumorales.
- + AINS : Risque de majoration de l'hépatotoxicité du méthotrexate.
- + Ciprofloxacine : Augmentation de la toxicité du méthotrexate par inhibition de sa sécrétion tubulaire rénale.
- + Protoxyde d’azote : Potentialise l’effet du méthotrexate sur le métabolisme du folate, ce qui se traduit par une toxicité accrue.
- + Métamizole : Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate.
- + Acide acétylsalicylique : Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate.
- + Ciclosporine : Dosage des concentrations plasmatiques de ciclosporine et de méthotrexate.
Grossesse et Contraception
Le méthotrexate a des effets embryotoxiques et provoque des avortements et des anomalies foetales chez l’Homme. Par conséquent, les risques potentiels d’effets sur la reproduction, de fausses couches et de malformations congénitales doivent être discutés avec les patientes de sexe féminin en âge de procréer.
Les femmes doivent éviter une grossesse pendant le traitement par méthotrexate et doivent utiliser une méthode de contraception efficace pendant le traitement par méthotrexate et pendant au moins six mois après l’arrêt du traitement.
Avant le début du traitement, les femmes en âge de procréer doivent être informées du risque de malformations associé au méthotrexate et il convient d’exclure avec certitude une grossesse en prenant des mesures appropriées, par exemple un test de grossesse. Pendant le traitement, les tests de grossesse doivent être répétés en fonction des besoins (par exemple suite à un intervalle sans méthode contraceptive).
Par mesure de précaution, il est conseillé aux patients de sexe masculin sexuellement actifs ou à leur partenaire féminine d’utiliser une méthode contraceptive fiable pendant toute la durée du traitement du patient et pendant au moins 3 mois après l’arrêt du méthotrexate.
Surveillance et Gestion des Effets Indésirables
Un suivi régulier des patients traités par méthotrexate doit être réalisé afin de détecter rapidement des effets indésirables. La fréquence et la sévérité des effets indésirables peuvent dépendre de la dose ou de la fréquence d'administration. Les effets indésirables peuvent cependant survenir à toutes les posologies et tout au long du traitement. La plupart des effets indésirables sont réversibles s'ils sont détectés précocement. Lorsqu'ils surviennent, la dose doit être réduite ou le traitement arrêté et des mesures correctives doivent être prises.
Surveillance Hépatique
Après administration prolongée de faibles doses de méthotrexate, une toxicité hépatique (fibrose, cirrhose) peut survenir. Cette toxicité rend nécessaire un suivi régulier par dosage des enzymes hépatiques tous les 2 mois, à réaliser une semaine après administration du méthotrexate.
Surveillance Rénale
Afin d'éviter la survenue d'une insuffisance rénale aiguë, une hydratation adéquate et une alcalinisation des urines sont recommandées. La clairance de la créatinine doit être évaluée avant et pendant le traitement.
Surveillance Hématologique
Une leucopénie et une thrombocytopénie se produisent habituellement 4 à 14 jours après l'administration de méthotrexate. Dans de rares cas, une récidive de la leucopénie peut survenir 12 à 21 jours après l'administration de méthotrexate.
Surdosage et Prise en Charge
Après surdosage par administration intrathécale, le patient peut rester asymptomatique ou non. En cas de symptômes, les plus fréquemment observés sont neurologiques avec des céphalées, nausées, et vomissements, crises épileptiques ou convulsions, et encéphalopathie toxique aiguë.
La prise en charge d'un surdosage en méthotrexate consiste en l'administration de folinate de calcium, le plus tôt possible. En effet, l'efficacité du folinate de calcium est d'autant plus importante qu'il est administré précocement.
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