Introduction
L'infertilité masculine est un problème de santé significatif, étant à l'origine de plus d'un tiers des cas d'infertilité au sein d'un couple. Elle peut résulter de divers facteurs, allant de problèmes prostatiques à des anomalies spermatiques. Cet article explore les causes potentielles de l'infertilité masculine, les méthodes de diagnostic, et les options de traitement disponibles, en mettant l'accent sur le rôle de la prostate et la santé des spermatozoïdes. Un couple sur sept rencontre des difficultés pour concevoir un enfant. La faute est à la fois masculine et féminine dans 40% des cas, tandis que l’homme est seul responsable dans 20% des cas. L’âge joue un rôle clé, la fertilité de l’homme diminuant progressivement avec le temps, avec notamment une baisse du nombre de spermatozoïdes. Le mode de vie intervient également. L’alimentation, le tabagisme, le stress, la pollution sont autant de facteurs connus pour altérer la qualité du sperme.
Qui Consulter ?
En cas de troubles sexuels ou de problèmes liés à la prostate, il est primordial de consulter un urologue. Ce spécialiste est le mieux placé pour diagnostiquer et traiter les affections affectant le système reproducteur masculin. Votre médecin traitant est alors votre allié. Il peut vous aider à choisir un ou des médecins spécialistes.
Le Rôle de la Prostate dans la Fertilité
La prostate, située à proximité des organes reproducteurs, joue un rôle essentiel dans la fertilité masculine. Les infections de la prostate (prostatites) peuvent générer une hypofertilité. Les prostatites peuvent évoluer sur le mode chronique et être de diagnostique plus difficile.
Naturellement, la taille de la prostate augmente progressivement à partir de 40 ans : on parle d’hypertrophie bénigne de la prostate. Elle peut rester discrète, mais parfois elle comprime l’urètre, le canal par lequel s’évacue l’urine depuis la vessie jusqu’à l’extrémité du pénis. Peuvent alors se manifester des troubles urinaires plus ou moins intenses. Avec l’âge, votre risque de cancer de la prostate augmente lui aussi. Mais en l’état actuel des connaissances, ce cancer se développe tellement lentement (sur 10 à 15 ans), qu’il n’est pas recommandé de réaliser un dépistage systématique. En lien avec la prostate, les problèmes urinaires sont plus fréquents avec l’avancée en âge. Il peut être judicieux de renforcer son immunité, laquelle a tendance à baisser au fil du vieillissement. Les troubles urinaires sont par ailleurs des complications bien connues des traitements du cancer de la prostate.
Impact des Prostatites sur la Fertilité
Les infections de la prostate, ou prostatites, peuvent avoir un impact négatif sur la fertilité masculine. Ces infections peuvent entraîner une inflammation des voies séminales, ce qui peut perturber la production et la qualité des spermatozoïdes. Dans certains cas, cela peut même conduire à une azoospermie obstructive, c'est-à-dire une absence de spermatozoïdes dans le sperme due à une obstruction.
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Les prostatites peuvent évoluer sur un mode chronique, rendant le diagnostic plus difficile. Il est donc essentiel de consulter un urologue en cas de suspicion d'infection prostatique, afin de mettre en place un traitement adapté et de préserver la fertilité. Les infections spermatiques notamment dans le cas de prostatites doivent être traitées par des antibiotiques pendant au moins un mois.
Troubles de l'Éjaculation et Infertilité
Les problèmes prostatiques peuvent également entraîner des troubles de l'éjaculation, tels que l'éjaculation douloureuse, l'anéjaculation (incapacité à éjaculer) ou l'éjaculation rétrograde (éjaculation du sperme dans la vessie). Ces troubles peuvent évidemment affecter la fertilité.
- Éjaculation Douloureuse: Ce trouble est souvent secondaire à une prostatite chronique. Des mesures hygiéno-diététiques associées, si besoin, à un traitement par anti-inflammatoires et antalgiques peuvent améliorer la situation.
- Anéjaculation: L'anéjaculation se caractérise par l'incapacité d'éjaculer malgré la sensation de plaisir. Elle peut être causée par une prostatectomie totale pour cancer de la prostate.
- Éjaculation Rétrograde: L'éjaculation rétrograde peut être une conséquence du traitement médicamenteux de l'HBP (Hypertrophie Bénigne de la Prostate) ou d'une intervention chirurgicale. Dans ce dernier cas, elle est plus difficile à traiter. En cas d'infertilité, l'éjaculation rétrograde nécessite une prise en charge dans un centre spécialisé. La résection endoscopique prostatique est responsable d’une éjaculation rétrograde c’est-à-dire d’une émission de sperme vers la vessie. Cette conséquence est quasi systématique, mais n’empêche pas d’avoir des rapports sexuels satisfaisants y compris un orgasme.
Dans tous ces cas, une consultation avec un urologue est nécessaire pour évaluer la cause du trouble et envisager les options de traitement appropriées.
Impact des Traitements Prostatiques sur la Fertilité
Les interventions sur la prostate, qu'elles soient médicamenteuses ou chirurgicales, peuvent avoir des conséquences sur la fertilité masculine. Il est donc important d'en être conscient et de prendre des mesures préventives si nécessaire.
Traitements Médicamenteux de l'HBP et Éjaculation Rétrograde
Le traitement médicamenteux de l'HBP (Hypertrophie Bénigne de la Prostate) peut entraîner une éjaculation rétrograde. Dans ce cas, il est possible de remplacer le médicament en cause pour résoudre le problème.
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Prostatectomie et Anéjaculation
La réalisation d'une prostatectomie totale pour cancer de la prostate est toujours suivie d'anéjaculation. Il est donc important d'en informer le patient avant l'intervention et de discuter des options de préservation de la fertilité si cela est souhaité.
Préservation de la Fertilité Avant Intervention Prostatique
Le meilleur moyen de préserver la fertilité des hommes qui le souhaitent est préventif. Il consiste à conseiller, avant toute intervention sur la prostate, une conservation du sperme dans les banques de sperme (CECOS). Il est aussi possible de récupérer des spermatozoïdes à partir de l’urine, suivi d’une insémination.
Anomalies Spermatiques et Infertilité
L'infertilité masculine est souvent liée à des anomalies spermatiques, c'est-à-dire des problèmes affectant la quantité, la mobilité ou la morphologie des spermatozoïdes.
Spermogramme : L'Examen Clé
L'évaluation du sperme se fait par un examen biologique appelé spermogramme. Celui-ci s’intéresse à un certain nombre de critères qui sont : le volume de l’éjaculat, le nombre des spermatozoïdes, la mobilité des spermatozoïdes et le pourcentage de spermatozoïdes à forme normale. Ces différents critères peuvent varier dans des proportions importantes en fonction de l’âge, des saisons et du délai d’abstinence. La différence biologique entre sujet fertile et stérile est liée à ces paramètres spermatiques avec en premier la morphologie, en deuxième la mobilité et enfin la numération des spermatozoïdes. La qualité du sperme varie en fonction de l’âge, des saisons et du délai d’abstinence. Elle est au mieux analysée sur un examen biologique : le spermogramme qui doit être réalisé deux fois avant de porter un diagnostic.
Types d'Anomalies Spermatiques
Le spermogramme permet d'identifier différents types d'anomalies spermatiques :
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- Azoospermie : Absence totale de spermatozoïdes dans le sperme.
- Oligospermie : Nombre insuffisant de spermatozoïdes dans le sperme (moins de 15 millions/ml selon les critères de l'OMS).
- Asthénospermie : Troubles de la mobilité des spermatozoïdes, qui présentent des difficultés à se déplacer.
- Tératospermie : Grande quantité de spermatozoïdes malformés (plus de 70% selon les critères de l'OMS).
- Nécrospermie : Pourcentage anormalement élevé de spermatozoïdes morts (plus de 50%).
Facteurs Affectant la Qualité du Sperme
Plusieurs facteurs peuvent affecter la qualité du sperme, notamment l'âge, le mode de vie (alimentation, tabagisme, consommation d'alcool, stress), l'exposition à des toxiques environnementaux, certaines maladies et certains traitements médicaux.
Causes de l'Infertilité Masculine
Les causes de l'infertilité masculine sont variées et peuvent être classées en différentes catégories.
Causes Testiculaires
- Cryptorchidie : Testicule non descendu resté en position inguinale ou abdominale. Cette situation a entraîné une atrophie du testicule et une absence de spermatogenèse. Testicule cryptorchide (ectopie testiculaire). Il s’agit d’un testicule non descendu resté en position inguinale ou abdominale. Cette situation a entraîné une atrophie du testicule et une absence de spermatogenèse.
- Varicocèle : Dilatation variqueuse des veines de drainage du testicule, pouvant entraîner une baisse de la production testiculaire de spermatozoïdes (oligo-asthénospermie). La varicocèle est responsable de certains cas d’infertilité masculine. Déjà traitée dans une autre rubrique (cf. varicocèle) cette dilatation variqueuse des veines de drainage du testicule peut parfois entraîner une baisse de la production testiculaire de spermatozoïdes (oligo-asthénospermie). Son traitement chirurgical améliore dans bon nombre de cas la mobilité et augment le nombre des spermatozoïdes (spermogramme).
- Infections Testiculaires : Orchite (inflammation du testicule).
- Antécédents Génétiques : Maladie chromosomique, mucoviscidose, varicocèle (veines du cordon spermatique dilatées), cryptorchidie (absence de testicules dans la bourse), absence congénitale de testicule…
- Dérèglements Hormonaux : Diabète, hyperthyroïdie, faible taux de testostérone…
Causes Post-Testiculaires
- Obstruction des Voies Génitales : Les obstacles sur les voies génitales (épididyme, canaux déférents) peuvent faire l’objet d’une tentative de reperméabilisation chirurgicale. L’intervention la plus pratiquée est la réalisation d’une anastomose entre l’épididyme et le canal déférent en amont de l’obstacle. La reperméabilisation est efficace dans environ 70% des cas avec obtention d’une grossesse dans environ 40% des cas.
- Infections : Épididymite (inflammation de l'épididyme), infections sexuellement transmissibles (IST).
- Éjaculation Rétrograde : Éjaculation du sperme dans la vessie au lieu de l'urètre.
Autres Causes
- Facteurs Environnementaux : Pollution, exposition prolongée à des températures élevées (sauna, hammam, bains trop chauds, ordinateurs portables, fourneaux…), perturbateurs endocriniens… Une exposition prolongée aux rayons X peut bloquer la spermatogenèse et induire une stérilité.
- Hygiène de Vie : Alcool, tabagisme, cannabis ou autres stupéfiants, stress intense, mauvaise alimentation, sous-vêtements trop serrés…
- Causes Médicales : Les cancers et leurs traitements (radiothérapie, chimiothérapie), chirurgie de la prostate ou de la vessie avec lésions irréversibles au niveau des testicules ou des canaux déférents, certains médicaments…Les séquelles des atteintes testiculaires après infection virale, radiothérapie, chimiothérapie ou dans le cadre de testicules ectopiques sont rarement réversibles.
Diagnostic de l'Infertilité Masculine
La découverte d’une de ces étiologies suppose la réalisation préalable d’un bilan complet pratiqué par un urologue.
- Examen Physique : Un examen physique portant sur les testicules (volume, consistance). Les testicules normaux ont un volume moyen de 4 x 2,5 cm. Il existe une bonne corrélation entre volume et fonction testiculaire. Il faut également examiner par la palpation les épididymes, les canaux déférents et le scrotum.
- Spermogramme : C’est lui qui par la mesure du volume de l’éjaculat, la numération des spermatozoïdes, la mesure de leur mobilité et l’évaluation de leur morphologie va déterminer le degré de l’infertilité. Il peut être suivi d’un test post-coïtal. Celui-ci consiste en un prélèvement de la glaire au niveau du col utérin de la partenaire 12 heures après un rapport sexuel (prélèvement vaginal). Il permet d’analyser le pouvoir de pénétration et la survie des spermatozoïdes dans la glaire.
- Dosages Hormonaux : Un dosage sanguin de FSH, LH, Prolactine (qui contrôlent la sécrétion de testostérone) et de testostérone complète ce bilan. Toute baisse réelle du désir (libido) nécessite de doser la testostérone (hormone » mâle « ) pour éliminer une éventuelle » andropause » présente chez 10 à 15% des hommes après 50 ans. Testostérone : Hormone mâle produite par le testicule.
Traitements de l'Infertilité Masculine
Le traitement de l’infertilité masculine doit être inscrit dans une prise en charge du couple. Il s’agit d’un traitement de la cause lorsqu’elle est individualisable. La prise en charge du couple doit passer par une information complète de la part d’un spécialiste notamment sur la fréquence et la qualité des rapports sexuels fécondants (la veille, le jour et le lendemain de l’ovulation). Il serait par ailleurs illogique d’envisager le traitement isolé d’une infertilité masculine sans connaître l’état fonctionnel et morphologique de la partenaire.
Traitement des Causes Identifiables
- Infections : Les infections spermatiques notamment dans le cas de prostatites doivent être traitées par des antibiotiques pendant au moins un mois.
- Obstacles sur les Voies Génitales : Les obstacles sur les voies génitales (épididyme, canaux déférents) peuvent faire l’objet d’une tentative de reperméabilisation chirurgicale. L’intervention la plus pratiquée est la réalisation d’une anastomose entre l’épididyme et le canal déférent en amont de l’obstacle. La reperméabilisation est efficace dans environ 70% des cas avec obtention d’une grossesse dans environ 40% des cas.
Techniques de Procréation Médicalement Assistée (PMA)
Elle s’est très largement développée ces dernières années. Elle ne peut se concevoir que dans le cadre de centres spécialisés comprenant des urologues, des gynécologues et des biologistes de la reproduction qui en concertation peuvent proposer la technique la plus adaptée au couple en présence.
- Fécondation In Vitro (FIV) : Elle est dominée par la Fécondation In Vitro (FIV). Celle-ci a été révolutionnée ces dernières années par les possibilités offertes par les manipulations des gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) in vitro. Il est maintenant possible d’obtenir in vitro une fécondation par micro-injection d’un spermatozoïde dans l’ovocyte : c’est la technique d’ICSI (Intra Cytoplasmic Sperme Injection). Ces techniques supposent un traitement de stimulation préalable des ovaires de la partenaire. Lorsque l’ovocyte est mature un prélèvement testiculaire est effectué chez l’homme. Une fois la grossesse débutée, l’œuf est ensuite rapidement implanté dans l’utérus où il se développera.
- Insémination Artificielle (IAC) : L’insémination artificielle.
- Insémination avec Donneur (IAD) : En cas d’impossibilité ou d’échec des techniques précédentes, le dernier recours est l’utilisation d’un sperme issu d’un donneur. L’insémination avec donneur (IAD) nécessite l’utilisation de sperme préalablement conservé sur des paillettes en banque de sperme au Centre d’Etude et de Conservation des Œufs et du Sperme humain (CECOS). Le protocole se fait par implantation du sperme dans l’utérus en période d’ovulation.
Prévention de l'Infertilité Masculine
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir l'infertilité masculine, certaines mesures peuvent être prises pour améliorer la qualité du sperme et préserver la fertilité :
- Adopter une alimentation saine et équilibrée, riche en antioxydants.
- Éviter le tabagisme et la consommation excessive d'alcool.
- Gérer le stress.
- Éviter l'exposition à des toxiques environnementaux.
- Porter des sous-vêtements amples.
- Éviter les sources de chaleur excessive au niveau des testicules (sauna, bains chauds, ordinateurs portables sur les genoux).
- En cas de traitement médical potentiellement toxique pour la fertilité, discuter avec son médecin des options de préservation de la fertilité (conservation de sperme).
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